Frattura tibiale, tecnica di inchiodamento intramidollare sovrarotuleo

Inchiodamento tibiale intramidollare: accesso e allineamento, dolore anteriore del ginocchio

L'approccio chirurgico all'inchiodamento intramidollare delle fratture tibiali è importante per inserire il chiodo intramidollare attraverso il punto di ingresso corretto, per ridurre al minimo il danno alle strutture intrarticolari del ginocchio e per ottenere un riposizionamento ottimale della frattura e un corretto inserimento del chiodo.

Gli approcci classici per le fratture dello stelo tibiale sono l'approccio infrapatellare mediano o pararotuleo infrapatellare. Sebbene questi approcci siano indicati per le fratture del segmento medio, nelle fratture più prossimali si verificano frequentemente deformità postoperatorie in valgo, anteriore o combinate.

La principale causa di disallineamento nelle fratture tibiali prossimali è la deformità causata dalla trazione del tendine del quadricipite durante la flessione del ginocchio e dal conflitto meccanico tra la punta del chiodo e la corteccia tibiale posteriore durante l'inserimento dell'impianto. La rotula impedisce anche l'ingresso assiale del chiodo nel piano sagittale (Fig. 1a, b). Pertanto, un altro metodo comune per accedere al punto è attraverso un'incisione pararotulea mediale, che porta a un leggero inserimento del chiodo da mediale a laterale (Fig. 1c e 2). Quando il chiodo entra nel canale intramidollare distale alla frattura, la porzione prossimale si inclina in valgo (Figura 2). Infine, la tensione a riposo dei muscoli del compartimento anteriore contribuisce leggermente al valgo (Figura 3).

Figura 1 a,b Utilizzando l'approccio infrapatellare convenzionale, la rotula impedisce l'ingresso assiale del chiodo, provocando la comune deformità dell'allineamento sagittale apicale anteriore e dell'allineamento coronale valgo. c Utilizzo dell'approccio pararotuleo per l'allineamento del chiodo endomidollare.

Figura 2 L'avvicinamento al punto di ingresso attraverso un'incisione pararotulea mediale porta all'inserimento del chiodo da leggermente mediale a laterale. Quando il chiodo entra nel canale midollare distalmente alla frattura (a), la porzione prossimale si inclina in valgo (b)

Figura 3 La tensione a riposo nel compartimento muscolare anteriore (a) produce una sottile disposizione ectopica (b)

Bloccare la tibia in una posizione più estesa aiuta a evitare complicazioni associate alla grave flessione intraoperatoria del ginocchio. la tecnica è stata descritta da Gelbke, Jakma et al. nel 2010 ed è diventato sempre più popolare negli ultimi anni perché fissare la tibia in una posizione dell'arto quasi diritta semplifica la manipolazione e il riposizionamento della frattura. La fluoroscopia è diventata tecnicamente più semplice da eseguire. È stato riportato che i tempi di fluoroscopia per l’inchiodamento soprarotuleo sono significativamente più brevi rispetto a quelli per l’inchiodamento infrapatellare. Inoltre, l'angolo di inserimento del chiodo (nel piano sagittale) è più parallelo all'asse longitudinale della tibia in questo approccio rispetto al chiodo infrapatellare; ciò previene il conflitto meccanico tra la punta del chiodo e la corticale posteriore, facilitando così la riduzione della frattura.

Il dolore postoperatorio al ginocchio anteriore è un problema correlato. Il dolore anteriore al ginocchio è stato segnalato nel 50-70% dei pazienti con frattura, e solo il 30% dei pazienti ha riscontrato sollievo dal dolore dopo la rimozione della pianta interna. Si stima che la formazione di cicatrici associate all’accesso al tendine rotuleo e al cuscinetto adiposo di Hoffa sia una potenziale fonte di dolore al ginocchio postoperatorio. Inoltre, l'approccio sovrarotuleo evita la tradizionale incisione del ramo rotuleo del nervo safeno, evitando così l'intorpidimento anteriore del ginocchio e l'ottusità sensoriale (Figura 4). Il passaggio del chiodo attraverso il tendine del quadricipite, lasciando intatto il tendine rotuleo, sembra ridurre significativamente il tasso di dolore al ginocchio postoperatorio.

Grazie ai buoni risultati delle fratture prossimali, le indicazioni nella pratica clinica sono state estese a tutte le fratture.

Quando è opportuno utilizzare un chiodo intramidollare sovrarotuleo?

Vantaggi

• La posizione semi-estesa del ginocchio favorisce la manipolazione e il riposizionamento della frattura rilassando la forza e la ritenzione muscolare durante l'inserimento del chiodo

• Minor rischio di lussazione postoperatoria di fratture prossimali, segmentali e distali rispetto alle tecniche convenzionali

• L'operazione di chiodatura è tecnicamente più semplice da eseguire

• L'inserimento del chiodo è fattibile come 'procedura con un unico chirurgo'

• Tempi di fluoroscopia ridotti

• Nessun danno al tendine rotuleo e minore incidenza di dolore al ginocchio anteriore post-cucitura

• Più facile da eseguire in una procedura multi-team, come nei traumi multipli

  
  

Indicazioni

• Frattura extra-articolare della tibia prossimale (tipo AO 41A)

• Frattura semplice sminuzzata della diafisi tibiale (tipo AO 42A-C)

• Frattura segmentale della diafisi tibiale (tipo AO 42C)

• Fratture extra-articolari della tibia distale e fratture semplici dell'estensione distale intra-articolare (tipi AO 43A e C1)

• Ginocchio fluttuante

• Ossificazione rotulea con ossificazione del tendine rotuleo

• Ferita contaminata a livello del tendine rotuleo

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