脛骨骨折、膝蓋上髄内釘打ち術

脛骨髄内釘固定: アクセスとアライメント、膝前部の痛み

脛骨骨折の髄内釘固定への外科的アプローチは、正しい入口点から髄内釘を挿入し、関節内の膝構造への損傷を最小限に抑え、最適な骨折位置の再配置と適切な釘の挿入を達成するために重要です。

脛骨幹骨折に対する古典的なアプローチは、膝蓋骨下正中アプローチまたは膝蓋骨傍膝蓋骨下アプローチです。これらのアプローチは中間部分骨折に適応されますが、術後の外反変形、前方変形、または複合変形は、より近位の骨折で頻繁に発生します。

近位脛骨骨折における不整列の主な原因は、膝屈曲時の大腿四頭筋腱の引っ張り、およびインプラント挿入時の爪先端と後脛骨皮質の間の機械的衝突によって引き起こされる変形です。膝蓋骨は、矢状面への軸方向の釘の侵入も防ぎます (図 1a、b)。したがって、このポイントにアクセスするもう 1 つの一般的な方法は、内側膝蓋骨傍切開によるもので、内側から外側に爪をわずかに挿入します (図 1c および 2)。爪が骨折部の遠位側の髄内管に進入すると、近位部が外反方向に傾きます（図 2）。最後に、前区画の筋肉の安静時の張力が外反にわずかに寄与します (図 3)。

図 1 a、b 従来の膝蓋下アプローチを使用すると、膝蓋骨が爪の軸方向への進入を防ぎ、その結果、前根尖矢状配列と外反冠状配列の一般的な変形が生じます。 c 髄内釘の位置合わせに膝蓋骨傍アプローチを使用する。

図 2 内側膝蓋傍切開を介して入口点に近づくと、わずかに内側から外側への爪の挿入が行われます。爪が骨折部の遠位で髄管に進入すると (a)、近位部分が外反方向に傾きます (b)。

図 3 前筋コンパートメントの安静時張力 (a) により、微妙な異所性配置が生成されます (b)

脛骨をより伸展した位置に固定すると、術中の膝の重度の屈曲に伴う合併症を回避できます。この技術は、Gelbke、Jakma et al. によって説明されました。脛骨をほぼ真っ直ぐな肢の位置に固定すると、骨折の操作と位置変更が簡単になるため、近年ますます一般的になりました。蛍光透視検査は技術的に実行しやすくなりました。膝蓋上釘打ちの透視時間は、膝蓋下釘打ちよりも大幅に短いことが報告されています。さらに、このアプローチでは、膝蓋下釘よりも釘の挿入角度（矢状面内）が脛骨の長手方向軸に対してより平行になります。これにより、爪の先端と後皮質の間の機械的衝突が防止され、骨折の整復が促進されます。

術後の膝前部の痛みも関連した問題です。膝前部の痛みは骨折患者の 50 ～ 70% で報告されていますが、内部プラントの除去後に痛みの軽減を経験した患者はわずか 30% です。膝蓋骨腱およびホッファ脂肪パッドへのアクセスに関連する瘢痕形成は、術後の膝痛の潜在的な原因であると推定されています。さらに、膝蓋上アプローチでは、伏在神経の膝蓋骨枝の従来の切開を回避し、それによって膝前部のしびれや感覚の鈍さを回避します (図 4)。大腿四頭筋の腱に釘を通すことにより、膝蓋骨腱を無傷のままにすると、術後の膝痛の割合が大幅に軽減されるようです。

近位骨折で良好な結果が得られたため、臨床現場での適応はすべての骨折に拡大されました。

膝蓋上髄内釘はいつ使用する必要がありますか?

利点

• 半伸展した膝の位置は、釘の挿入中の筋力と保持力を緩和することにより、骨折の操作と再配置を促進します。

• 従来の技術と比較して、近位骨折、部分骨折、遠位骨折の術後の脱臼のリスクが低い

• 釘打ち作業は技術的に容易です

• 釘の挿入は「一人の外科医による処置」として実行可能です

• 透視時間の短縮

• 膝蓋骨腱への損傷がなく、ステープル留め後の前膝痛の発生率が低い

• 複数の外傷の場合など、複数チームでの処置が容易になります。

  
  

適応症

• 脛骨近位部関節外骨折（AO 41A型）

• 脛骨骨幹単純粉砕骨折（AO 42A-C型）

• 脛骨骨幹部分骨折（AO 42C型）

• 脛骨遠位関節外骨折および単純関節内遠位伸展骨折（AO 43AおよびC1タイプ）

• フローティングニー

• 膝蓋骨骨化と膝蓋骨腱の骨化

• 膝蓋骨腱レベルの汚染された傷

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