Tibiafraktur, suprapatellare intramedulläre Nageltechnik

Intramedulläre Tibianagelung: Zugang und Ausrichtung, Schmerzen im vorderen Knie

Der chirurgische Ansatz zur intramedullären Nagelung von Tibiafrakturen ist wichtig, um den intramedullären Nagel durch den richtigen Eintrittspunkt einzuführen, Schäden an den intraartikulären Kniestrukturen zu minimieren und eine optimale Neupositionierung der Fraktur und einen ordnungsgemäßen Nageleintritt zu erreichen.

Die klassischen Zugänge bei Tibiaschaftfrakturen sind der infrapatellare mediane oder der infrapatellare parapatellare Zugang. Obwohl diese Ansätze bei Frakturen im mittleren Segment indiziert sind, kommt es bei weiter proximal gelegenen Frakturen häufig zu postoperativen Valgus-, anterioren oder kombinierten Deformitäten.

Die Hauptursache für eine Fehlstellung bei proximalen Tibiafrakturen ist eine Deformität, die durch Ziehen der Quadrizepssehne während der Kniebeugung und einen mechanischen Konflikt zwischen der Nagelspitze und der hinteren Tibiakortikalis während der Implantatinsertion verursacht wird. Die Patella verhindert auch den axialen Nageleintritt in der Sagittalebene (Abb. 1a, b). Daher ist eine weitere übliche Methode für den Zugang zum Punkt ein medialer parapatellarer Einschnitt, der zu einer leichten medialen bis lateralen Nagelinsertion führt (Abb. 1c und 2). Wenn der Nagel distal der Fraktur in den intramedullären Kanal eindringt, neigt sich der proximale Teil in die Valgusstellung (Abbildung 2). Schließlich trägt die Ruhespannung der Muskeln des vorderen Kompartiments geringfügig zum Valgus bei (Abbildung 3).

Abbildung 1 a,b Beim herkömmlichen infrapatellaren Zugang verhindert die Patella das axiale Eindringen des Nagels, was zu der häufigen Deformität der anterioren apikalen sagittalen Ausrichtung und der koronalen Valgusausrichtung führt. c Verwendung des parapatellaren Zugangs zur intramedullären Nagelausrichtung.

Abbildung 2 Die Annäherung an den Eintrittspunkt durch einen medialen parapatellaren Einschnitt führt zu einer leicht medialen bis lateralen Nagelinsertion. Wenn der Nagel distal der Fraktur in den Markkanal eindringt (a), neigt sich der proximale Teil in die Valgusstellung (b).

Abbildung 3 Ruhespannung im vorderen Muskelkompartiment (a) erzeugt eine subtile ektopische Anordnung (b)

Das Fixieren des Schienbeins in einer gestreckteren Position trägt dazu bei, Komplikationen im Zusammenhang mit einer starken intraoperativen Kniebeugung zu vermeiden. Die Technik wurde von Gelbke, Jakma et al. beschrieben. im Jahr 2010 und erfreut sich in den letzten Jahren immer größerer Beliebtheit, da die Fixierung des Schienbeins in einer fast geraden Position der Gliedmaßen die Frakturmanipulation und Neupositionierung vereinfacht. Die Durchleuchtung ist technisch einfacher durchzuführen. Berichten zufolge sind die Durchleuchtungszeiten bei der suprapatellaren Nagelung deutlich kürzer als bei der infrapatellaren Nagelung. Darüber hinaus verläuft der Nagelinsertionswinkel (in der Sagittalebene) bei diesem Ansatz paralleler zur Längsachse der Tibia als beim infrapatellaren Nagel; Dies verhindert einen mechanischen Konflikt zwischen der Nagelspitze und der hinteren Kortikalis und erleichtert so die Frakturreposition.

Ein damit verbundenes Problem sind postoperative vordere Knieschmerzen. Bei 50–70 % der Frakturpatienten wurde über vordere Knieschmerzen berichtet, wobei nur 30 % der Patienten nach der Entfernung des inneren Gelenks eine Schmerzlinderung verspürten. Es wird geschätzt, dass die Narbenbildung im Zusammenhang mit dem Zugang zur Patellasehne und zum Hoffa-Fettpolster eine potenzielle Ursache für postoperative Knieschmerzen darstellt. Darüber hinaus vermeidet der suprapatellare Ansatz die herkömmliche Inzision des Astes des Patellarastes des N. saphenus und vermeidet so Taubheitsgefühle im vorderen Knie und Gefühlsdämpfung (Abbildung 4). Das Einführen des Nagels durch die Quadrizepssehne, wobei die Patellasehne intakt bleibt, scheint die Häufigkeit postoperativer Knieschmerzen deutlich zu reduzieren.

Aufgrund der guten Ergebnisse bei proximalen Frakturen wurden die Indikationen in der klinischen Praxis auf alle Frakturen ausgeweitet.

Wann sollte ein suprapatellarer Marknagel verwendet werden?

Vorteile

• Die halbgestreckte Knieposition fördert die Manipulation und Neupositionierung von Frakturen, indem sie die Muskelkraft und -retention während des Nageleinbringens entspannt

• Geringeres Risiko einer postoperativen Luxation proximaler, segmentaler und distaler Frakturen im Vergleich zu herkömmlichen Techniken

• Der Nagelvorgang ist technisch einfacher durchzuführen

• Das Einsetzen des Nagels ist als „Eingriff durch einen einzigen Chirurgen“ möglich.

• Reduzierte Durchleuchtungszeit

• Keine Schädigung der Patellasehne und geringere Häufigkeit von Schmerzen im vorderen Kniebereich nach der Klammerung

• Lässt sich einfacher in einem Verfahren mit mehreren Teams durchführen, wie z. B. bei Mehrfachtrauma

  
  

Hinweise

• Extraartikuläre Fraktur der proximalen Tibia (Typ AO 41A)

• Einfache Trümmerfraktur der Tibiadiaphyse (Typ AO 42A-C)

• Segmentale Tibia-Diaphysenfraktur (Typ AO 42C)

• Extraartikuläre Frakturen der distalen Tibia und einfache intraartikuläre distale Extensionsfrakturen (Typen AO 43A und C1)

• Schwimmendes Knie

• Patellaverknöcherung mit Patellasehnenverknöcherung

• Kontaminierte Wunde auf Höhe der Patellasehne

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