Fratura da tíbia, técnica de haste intramedular suprapatelar

Haste tibial intramedular: acesso e alinhamento, dor anterior no joelho

A abordagem cirúrgica da haste intramedular das fraturas da tíbia é importante para inserir a haste intramedular através do ponto de entrada correto, para minimizar os danos às estruturas intra-articulares do joelho e para obter o reposicionamento ideal da fratura e a entrada adequada da haste.

As abordagens clássicas para fraturas do tronco da tíbia são a abordagem mediana infrapatelar ou parapatelar infrapatelar. Embora essas abordagens sejam indicadas para fraturas do segmento médio, deformidades pós-operatórias em valgo, anteriores ou combinadas ocorrem frequentemente em fraturas mais proximais.

A principal causa de mau alinhamento nas fraturas proximais da tíbia é a deformidade causada pela tração do tendão quadríceps durante a flexão do joelho e o conflito mecânico entre a ponta da haste e o córtex tibial posterior durante a inserção do implante. A patela também impede a entrada axial da haste no plano sagital (Fig. 1a, b). Portanto, outro método comum de acesso ao ponto é através de uma incisão parapatelar medial, que leva a uma leve inserção medial à lateral da haste (figs. 1c e 2). À medida que a haste entra no canal intramedular distal à fratura, a porção proximal inclina-se em valgo (Figura 2). Finalmente, a tensão de repouso dos músculos do compartimento anterior contribui ligeiramente para o valgo (Figura 3).

Figura 1 a,b Utilizando a abordagem infrapatelar convencional, a patela impede a entrada axial da haste, resultando na deformidade comum do alinhamento sagital apical anterior e do alinhamento coronal em valgo. c Usando a abordagem parapatelar para alinhamento da haste intramedular.

Figura 2 A aproximação do ponto de entrada através de uma incisão parapatelar medial leva a uma inserção da haste levemente medial a lateral. À medida que a haste entra no canal medular distal à fratura (a), a porção proximal inclina-se para valgo (b)

Figura 3 A tensão de repouso no compartimento muscular anterior (a) produz um arranjo ectópico sutil (b)

Fixar a tíbia em uma posição mais estendida ajuda a evitar complicações associadas à flexão grave do joelho no intraoperatório. a técnica foi descrita por Gelbke, Jakma et al. em 2010 e tornou-se cada vez mais popular nos últimos anos porque fixar a tíbia em uma posição quase reta do membro simplifica a manipulação e o reposicionamento da fratura. A fluoroscopia tornou-se tecnicamente mais fácil de realizar. Foi relatado que os tempos de fluoroscopia para haste suprapatelar são significativamente mais curtos do que para haste infrapatelar. Além disso, o ângulo de inserção da haste (no plano sagital) é mais paralelo ao eixo longitudinal da tíbia nesta abordagem do que na haste infrapatelar; isso evita o conflito mecânico entre a ponta da haste e a cortical posterior, facilitando assim a redução da fratura.

A dor anterior pós-operatória no joelho é um problema relacionado. Dor anterior no joelho foi relatada em 50-70% dos pacientes com fratura, com apenas 30% dos pacientes apresentando alívio da dor após a remoção da planta interna. Estima-se que a formação de cicatriz associada ao acesso ao tendão patelar e ao coxim adiposo de Hoffa seja uma fonte potencial de dor pós-operatória no joelho. Além disso, a abordagem suprapatelar evita a incisão tradicional do ramo do ramo patelar do nervo safeno, evitando assim a dormência anterior do joelho e o embotamento sensorial (Figura 4). Passar a haste através do tendão quadríceps, deixando assim o tendão patelar intacto, parece reduzir significativamente a taxa de dor pós-operatória no joelho.

Devido aos bons resultados das fraturas proximais, as indicações na prática clínica foram estendidas a todas as fraturas.

Quando deve ser usada uma haste intramedular suprapatelar?

Vantagens

• A posição semiestendida do joelho promove a manipulação e o reposicionamento da fratura, relaxando a força muscular e a retenção durante a inserção da haste

• Menor risco de luxação pós-operatória de fraturas proximais, segmentares e distais em comparação com técnicas convencionais

• A operação de pregar é tecnicamente mais fácil de executar

• A inserção da haste é viável como um “procedimento de cirurgião único”

• Tempo de fluoroscopia reduzido

• Nenhum dano ao tendão patelar e menor incidência de dor anterior no joelho pós-grampeamento

• Mais fácil de realizar em um procedimento multiequipe, como em traumatismos múltiplos

  
  

Indicações

• Fratura extra-articular da tíbia proximal (tipo AO 41A)

• Fratura cominutiva simples da diáfise da tíbia (tipo AO 42A-C)

• Fratura segmentar da diáfise da tíbia (tipo AO 42C)

• Fraturas extra-articulares da tíbia distal e fraturas intra-articulares simples de extensão distal (tipos AO 43A e C1)

• Joelho flutuante

• Ossificação patelar com ossificação do tendão patelar

• Ferida contaminada ao nível do tendão patelar

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