बुजुर्ग डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर का इलाज कैसे करें？

डिस्टल रेडियस का फ्रैक्चर बुजुर्गों में सबसे आम फ्रैक्चर में से एक है। वर्तमान में 50 से 75 वर्ष की आयु के लोगों को बुजुर्ग के रूप में परिभाषित किया गया है। जैसे-जैसे वृद्ध वयस्कों में गति की सीमा बढ़ती है, डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर की घटनाएं साल-दर-साल बढ़ती जाती हैं। डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के बारे में बहस में गर्म मुद्दा बना हुआ है: क्या सर्जरी आवश्यक है?

महामारी विज्ञान अध्ययन

वृद्ध वयस्कों में शरीर के सभी फ्रैक्चर का लगभग 18% डिस्टल रेडियस के फ्रैक्चर के कारण होता है। कोकेशियान आबादी, महिला रोगी और ऑस्टियोपोरोसिस डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के प्रमुख जोखिम कारक हैं। इसके अलावा, इसमें मौसमी कारक भी शामिल हैं, जैसे सर्दियों में बुजुर्गों के फिसलकर गिरने से डिस्टल रेडियस के फ्रैक्चर होने का खतरा होता है। कुछ अध्ययनों से पता चला है कि अक्षुण्ण संज्ञानात्मक क्षमता और न्यूरोमस्कुलर प्रणाली वाले बुजुर्ग रोगियों में डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर का खतरा अधिक होता है (क्योंकि रोगियों के पास मजबूत रिफ्लेक्सिस होते हैं, जब वे गिरते हैं तो वे जमीन को सहारा देने के लिए अपने हाथों को रिफ्लेक्सिव रूप से फैलाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप फ्रैक्चर होता है)। .

आंकड़ों के अनुसार, संयुक्त राज्य अमेरिका में, 2007 में डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर की चिकित्सा लागत लगभग 170 मिलियन अमेरिकी डॉलर (लगभग 1983 अमेरिकी डॉलर/व्यक्ति) थी। यद्यपि डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर वाले अधिकांश बुजुर्ग रोगियों का इलाज रूढ़िवादी तरीके से किया जाता है, सर्जिकल आंतरिक निर्धारण का विकल्प चुनने वाले रोगियों की संख्या साल दर साल बढ़ रही है। इंट्राऑपरेटिव फिक्सेशन की चिकित्सा लागत रूढ़िवादी उपचार की तुलना में तीन गुना है, और इससे अस्पताल में रहने की लागत और अन्य संबंधित लागत भी बढ़ जाती है।

डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के लिए आंतरिक निर्धारण के उपयोग में क्षेत्रीय और जातीय अंतर भी हैं। मेडिकेयर पर एक अध्ययन से संकेत मिलता है कि महिलाओं और कोकेशियान लोगों में सर्जरी कराने की अधिक संभावना थी, और आंतरिक निर्धारण के लिए पसंद की सीमा 4.6% से 42.1% थी। और पाया गया कि हाथ की सर्जरी में प्रशिक्षित डॉक्टरों द्वारा सर्जरी चुनने की अधिक संभावना थी।

नैदानिक ​​मूल्यांकन

रोगी की चोट के तंत्र और मुख्य शिकायतों को नैदानिक ​​इतिहास में नोट किया जाना चाहिए, जिसमें दर्द का स्थान, कार्यात्मक गतिविधि और विकृति की डिग्री शामिल है। साथ ही, रोगी के प्रमुख हाथ, सामान्य शौक और रोगी के व्यवसाय को समझना भी आवश्यक है। इसके अलावा, यह जानना अधिक महत्वपूर्ण है कि क्या रोगी को ऑस्टियोआर्थराइटिस या सीक्वेल है जो चोट लगने से पहले प्रभावित अंग की कार्यात्मक गतिविधियों को प्रभावित करता है। उनमें से, बुजुर्ग रोगियों से पूछना कि क्या उन्हें चलते समय बैसाखी का उपयोग करने की आवश्यकता है और क्या वे दैनिक जीवन में अपना ख्याल रख सकते हैं, रोगियों की जरूरतों को समझने और निदान और उपचार योजना तैयार करने के लिए बहुत महत्वपूर्ण है।

नैदानिक ​​शारीरिक परीक्षण के दौरान, रोगी की कलाई की दूर से निकट तक व्यवस्थित और व्यापक जांच की आवश्यकता होती है। कलाई की रक्त आपूर्ति को केशिका रीफिल परीक्षण और रेडियल और उलनार पल्स द्वारा जाना जाता है। मध्यिका तंत्रिका, उलनार तंत्रिका और रेडियल तंत्रिका की संवेदी स्थितियाँ दो-बिंदु भेदभाव परीक्षण और हल्के स्पर्श परीक्षण द्वारा प्राप्त की गईं। डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर में तीव्र कार्पल टनल सिंड्रोम की घटना 5.4% से 8.6% है, इसलिए मध्य तंत्रिका के वितरण क्षेत्र में पेरेस्टेसिया और सुन्नता पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। पूर्वकाल और पश्च इंटरोससियस, रेडियल, मीडियन और उलनार तंत्रिकाओं की जांच करके रोगी के मोटर फ़ंक्शन की जांच की गई। इसके अलावा, परीक्षक को यह निर्धारित करने के लिए कि क्या यह एक खुला फ्रैक्चर है, रोगी की त्वचा के घाव (जैसे कि एक्चिमोसिस, एडिमा, कांटा-जैसे एंगुलेशन, आदि) की स्थिति पर भी ध्यान देने की आवश्यकता है। बुजुर्गों में नरम ऊतकों की खराब स्थिति और पतली त्वचा के कारण, डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर अक्सर त्वचा पर घावों के साथ होते हैं। जब बंद कर्षण कटौती का उपयोग किया जाता है, तो अतिरिक्त नरम ऊतक क्षति से बचने के लिए विशेष रूप से सावधानीपूर्वक संचालन की आवश्यकता होती है।

इमेजिंग मूल्यांकन

डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के रेडियोग्राफ़िक मूल्यांकन में आमतौर पर ऐनटेरोपोस्टीरियर, लेटरल और ऑब्लिक रेडियोग्राफ़ शामिल होते हैं। फ्रैक्चर के कोण और घुमाव को इमेजिंग परीक्षाओं द्वारा समझा जा सकता है ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि क्या छोटा हो गया है, क्या फ्रैक्चर का टुकड़ा कम हो गया है, और क्या संयुक्त रेखा पूरी हो गई है। अन्य विशिष्ट इमेजिंग मापदंडों में शामिल हैं: उलनार झुकाव (माध्य 22°, सीमा: 19°-29°), दूरस्थ त्रिज्या की ऊंचाई (11-12 मिमी), और दूरस्थ त्रिज्या का पामर झुकाव (माध्य 11°, सीमा: 11°-14.5°)। बांह की क्षति या कोहनी की अस्थिरता की जांच के लिए बांह और कोहनी का एक्स-रे भी लिया जाता है। बंद कटौती और स्प्लिंट स्थिरीकरण के बाद, यह आकलन करने के लिए एक और एक्स-रे फिल्म की आवश्यकता होती है कि क्या डिस्टल त्रिज्या के मापदंडों में सुधार हुआ है। नैदानिक ​​​​रूप से, सीटी परीक्षा का उपयोग अक्सर फ्रैक्चर के निदान और वर्गीकरण में सहायता के लिए किया जाता है (उदाहरण के लिए, चाहे इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर हो, चाहे संपीड़न या कतरनी फ्रैक्चर हो), ताकि सर्जिकल उपचार योजना को और अधिक निर्धारित किया जा सके। साथ ही, मैलुनियन का ऑस्टियोटॉमी और आर्थोपेडिक उपचार करते समय आगे के मूल्यांकन के लिए सीटी परीक्षा भी आवश्यक होती है।

इलाज

एएओएस उपचार दिशानिर्देशों के अनुसार, डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के रूढ़िवादी या सर्जिकल प्रबंधन के उपयोग पर कोई सहमति नहीं है। सर्जिकल उपचार में वोलर लॉकिंग प्लेट फिक्सेशन या परक्यूटेनियस किर्श्नर वायर फिक्सेशन का उपयोग किया जाए या नहीं, इस पर कोई सहमति नहीं है। कोडामा एट अल यह निर्धारित करने के लिए फ्रैक्चर स्कोरिंग प्रणाली के उपयोग की सलाह देते हैं कि किसी मरीज को सर्जरी की आवश्यकता है या नहीं। और 50 वर्ष से अधिक उम्र के बुजुर्ग रोगियों के लिए, फ्रैक्चर के प्रकार, कलाई के जोड़ के रेडियोग्राफिक मापदंडों में परिवर्तन, उम्र, प्रमुख हाथ और रोगी के व्यवसाय का उपयोग उपचार योजना को आगे निर्धारित करने के लिए किया जाना चाहिए। मल्टीपल रिग्रेशन विश्लेषण में, कमी के बाद वोलर या पृष्ठीय डिस्टल त्रिज्या टुकड़े के कमिशन की डिग्री, चाहे फ्रैक्चर में उलनार गर्दन, पामर झुकाव और डिस्टल उलना में परिवर्तनशीलता शामिल थी, नैदानिक ​​​​परिणामों के साथ दृढ़ता से जुड़े हुए थे।

रूढ़िवादी उपचार

हमारे केंद्र में, न्यूनतम रूप से विस्थापित डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर को आमतौर पर कोहनी के ऊपर शुगर टोंग प्लास्टर स्प्लिंट के साथ स्थिर किया जाता है ताकि कोहनी के उच्चारण और सुपारी को सीमित किया जा सके (चित्र 1 देखें)। यदि फ्रैक्चर का विस्थापन बड़ा है, तो बंद कटौती के बाद शुगर टोंग स्प्लिंट का प्रदर्शन किया जाना चाहिए। ध्यान दें कि प्लास्टर स्प्लिंट स्थिरीकरण करते समय, स्थिरीकरण का दायरा उंगली के समीपस्थ छोर पर रुकना चाहिए, ताकि उंगली की गति को सुविधाजनक बनाया जा सके और कठोरता को रोका जा सके। सीमित संपीड़न निर्धारण के लिए इलास्टिक पट्टियों का उपयोग स्प्लिंटिंग में सहायता कर सकता है। फ्रैक्चर का प्रकार बंद कटौती की विधि निर्धारित करता है। यदि आवश्यक हो, तो डिस्टल त्रिज्या के स्थानीय हेमेटोमा एनेस्थेसिया का चयन किया जा सकता है, और फिर विकृति को ठीक करने और रेडियोकार्पल संयुक्त संरेखण को बहाल करने के लिए उंगलियों (तर्जनी और मध्य उंगलियों) को खींचकर कर्षण में कमी की जाती है। ट्रैक्शन में कमी आमतौर पर व्युत्क्रम फ्रैक्चर तंत्र का उपयोग करके की जाती है। लिगामेंट की बहाली को पूरा करने और फ्रैक्चर के टुकड़ों, कैपिटुलम और लूनेट के संरेखण को बहाल करने के लिए विभिन्न विमानों में कर्षण में कमी की आवश्यकता होती है। कोरोनल तल पर, अल्ना और रेडियस, डिस्टल हड्डी के टुकड़े और रेडियल शाफ्ट के संरचनात्मक संरेखण को पुनर्स्थापित करें। एक विशिष्ट कोल्स फ्रैक्चर को कम करने के लिए सहायक को एक हाथ में रोगी के अंगूठे और दूसरे हाथ में रोगी की 4 अंगुलियों को पकड़ने की आवश्यकता होती है, त्रिज्या के मेटाफिसिस से फ्रैक्चर के टुकड़े को अलग करने के लिए प्रतिकर्षण लागू करना, अनुदैर्ध्य कर्षण जारी रखना, और फिर पामर। फ्रैक्चर के टुकड़े को कम करने में मदद करने के लिए लचीलापन और उलनार विचलन। आसपास के कोमल ऊतकों की क्षति वाले बुजुर्ग रोगियों के लिए, त्वचा को फटने से बचाने के लिए कटौती प्रक्रिया के दौरान सावधानीपूर्वक हेरफेर की आवश्यकता होती है (कमी के दौरान एक कपास पैड का उपयोग किया जा सकता है)। पुनर्स्थापन के बाद, एक न्यूरोवास्कुलर परीक्षण किया गया।

चित्र 1. (ए) डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर वाले एक मरीज को पुनः विस्थापन को रोकने के लिए शुगर टोंग प्लास्टर स्प्लिंट के साथ थोड़ा तटस्थ पामर स्थिति में स्थिर किया गया था; (बी) और (सी) एंटेरोपोस्टीरियर और लेटरल रेडियोग्राफ़ मरीज़ की कलाई की स्थिति को अच्छा दिखाते हैं। प्लास्टर स्प्लिंट मेटाकार्पल सिर से आगे नहीं बढ़ता है ताकि उंगलियां सामान्य रूप से चल सकें।

ऑपरेशन उपचार

डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर वाले बुजुर्ग रोगियों के लिए सर्जिकल उपचार के विकल्पों में शामिल हैं: बंद कमी और बाहरी निर्धारण, परक्यूटेनियस किर्श्नर तार निर्धारण, खुली कमी, वॉलर/डोर्सल लॉकिंग प्लेट फिक्सेशन, और पृष्ठीय ब्रिजिंग प्लेट फिक्सेशन (चित्र 2 में दिखाया गया देखें)। 

अन्य प्रकार की खुली कमी और पृष्ठीय प्लेट निर्धारण का उपयोग मुख्य रूप से इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर के उपचार के लिए किया जाता है। यह कलाई के जोड़ के वॉलर पक्ष पर लिगामेंट ऊतक को अलग किए बिना प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत आर्टिकुलर सतह को कम कर सकता है, जिससे बाद में रेडियोकार्पल संयुक्त अस्थिरता का खतरा कम हो जाता है। यदि वोलर लूनेट फ्रैक्चर शामिल है, तो इसे स्थिर करने की आवश्यकता है। रेडियल शाफ्ट फ्रैक्चर या कई चोटों वाले रोगियों के लिए, अंतर्निहित कर्षण प्लेट का उपयोग लिगामेंट बहाली के माध्यम से कमी प्राप्त करने के लिए किया जा सकता है। साथ ही, ट्रैक्शन प्लेट कम्यूटेड और ऑस्टियोपोरोटिक डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर को कम करने और ठीक करने के लिए भी उपयुक्त है। ऑपरेशन के 12 सप्ताह बाद प्लेट को हटा दिया गया, और एक अच्छा नैदानिक ​​चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त किया जा सका।

वोलर लॉकिंग प्लेट रेडियल शॉर्टनिंग और वोलर झुकाव में सुधार कर सकती है, और जटिलताओं की घटना कम है। पृष्ठीय प्लेट की तुलना में, सर्जरी के बाद 6 महीने के भीतर प्रभावित अंग की पकड़ शक्ति में काफी सुधार किया जा सकता है, और कार्य और दर्द में सुधार किया जा सकता है। पृष्ठीय प्लेट निर्धारण के पुनः विस्थापन और एक्सटेंसर डिजिटोरम कण्डरा की जलन जैसी जटिलताएँ 30% मामलों में होती हैं। और वोलर प्लेट का निर्धारण प्रभाव किर्श्नर तार या बाहरी फिक्सेटर की तुलना में भी बेहतर होता है।

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