Der Bruch der Strecksehne nach der Fixierung der Volarplatte bleibt ein großes Problem bei der Reparatur von Frakturen des distalen Radius. Die am häufigsten betroffene Sehne ist die Sehne des Musculus extensor pollicis longus (EPL), da sie in der EPL-Furche eingeschlossen ist. Die gemeldete Inzidenz von EPL-Sehnenrupturen nach volarer Verplattung liegt bei 0,29–5,7 %.
Das Risiko einer verzögerten EPL-Sehnenruptur ist bei Vorliegen einer dorsalen Schraubenvorwölbung, Verletzungen durch intraoperatives Direktbohren und dorsalen Dachfragmenten erhöht, insbesondere bei Inselfrakturen des Tuberculum lister. Die radiologische Beurteilung des Schraubenvorsprungs bei Frakturen des distalen Radius ist aufgrund der komplexen Geometrie des distalen Radius und der Möglichkeit von Trümmerfrakturen am Rücken schwierig. Die dorsale Tangentialansicht ist die einzig mögliche intravitale Ansicht der dorsalen Radialkortikalis, um eine zuverlässige Beurteilung des Abstands zwischen Schraubenspitze und dorsaler Kortikalis zu erhalten.
Zu den Techniken zur Vermeidung von Strecksehnenverletzungen gehören die Verwendung monokortikaler Schrauben und die Vermeidung einer Penetration der dorsalen Oberfläche; Diese Techniken können jedoch die mechanische Stabilität der Frakturreparatur verringern. Daher ist manchmal eine bikortikale Fixierung erforderlich. Um das Risiko einer Strecksehnenverletzung zu minimieren, dürfen die primären Ziele der Frakturfixierung und Stabilität nicht gefährdet werden.
Neue Operationstechniken
Wir beschreiben eine neuartige Technik zur Minimierung des Risikos einer EPL-Sehnenruptur nach Volarplattenfixierung von Frakturen des distalen Radius, ohne die Schraubenlänge zu verkürzen oder dorsale Dachfragmente zu entfernen. Kurz gesagt besteht die Technik darin, das dritte Kompartiment durch einen kleinen dorsalen Einschnitt zu öffnen.
Wenn die Schraube die dorsale Kortikalis durchdrungen hatte und in das dritte Kompartiment hineinragte: Wir entfernten die EPL-Sehne aus ihrer Rille und schlossen das Kompartiment, indem wir das Retinakulum vernähten, wobei die EPL-Sehne auf dem reparierten Retinakulum verblieb.
Wenn die Schraube nicht in das dritte Kompartiment reicht: Wir belassen die EPL-Sehne im dritten Kompartiment. Die Indikation für unsere Technik besteht bei Patienten mit Frakturen des distalen Radius, die mit volaren Verriegelungsplatten behandelt werden, Frakturen mit dorso-parietalen Fragmenten oder Schrauben, die die dorsale Kortikalis durchdringen oder die EPL-Sehne um das Tuberculum Lister beschädigen können. Bei Patienten mit Frakturen des distalen Radius mit dorsomedialen Fragmenten bohren wir Löcher, um die dorsomediale Fragmente zu durchdringen, und wählen Schrauben mit ausreichender Länge aus, um die instabilen dorsomedialen Fragmente zu fixieren.
Case-Sharing
Wir teilen einen Fall, in dem die EPL-Sehne aus dem dritten Kompartiment entfernt wurde, weil die Schraube im dritten Kompartiment während der Plattenfixierung einer Trümmerfraktur mit dorsomedialen Fragmenten im distalen Radius hervorstand. Wir bestätigten, dass die EPL-Sehne 7 Jahre nach der Operation intakt war, obwohl die Schraube im dritten Kompartiment hervortrat.
Bei dem Fall handelte es sich um eine 67-jährige Frau mit der Diagnose einer intraartikulären instabilen distalen Radiusfraktur mit einer rechten dorsalen medialen Fraktur (Abbildung 1A-E). Keine Vorgeschichte von Rauchen, Diabetes oder Alkoholkonsum. Kann ohne Gehhilfe laufen.
![Fraktur des distalen Radius]()
Abbildung 1. Die präoperative Bildgebung zeigte eine intraartikuläre Trümmerfraktur des distalen Radius.
A und B: Präoperative Röntgenaufnahmen,
C und D: sagittale und axiale Ansichten von Computertomographiebildern,
E: 3D-Computertomographiebild. Fragmente der dorsalen medialen Mondfacette und Fragmente der dorsalen apikalen Facette (weiße Sternchen) sind sichtbar.
Operationstechnik
Wir haben dieses Fraktursystem mit einer volaren Verriegelungsplatte behandelt. Intraoperativ bohrten wir durch die dorsale Kortikalis und wählten eine Schraube aus, die lang genug war, um die dorsale Kortikalis zu sichern, da das dorsomediale Fragment instabil war (Abbildung 2).
Nach der Schraubenfixierung wurde eine Operation durchgeführt, um das dritte Fach zu öffnen.
Da die Schraube in das dritte Fach eingedrungen ist und hervorsteht (Abbildung 3A), öffnen Sie das dritte Fach vollständig und bewegen Sie die EPL-Sehne aus ihrer Nut (Abbildung 3B).
Das dritte Kompartiment wurde dann durch Nähen des Retinakulums verschlossen (Abb. 3C, D) und die EPL-Sehne wurde über das reparierte Retinakulum gelegt (Abb. 3 E).
Nach der Operation ging der Patient bis zur Heilung des Knochens in die Ambulanz unseres Krankenhauses. Der Patient möchte die Hardware nicht entfernen.
Postoperative Genesung
Sieben Jahre nach der Operation kehrte der Patient wegen Osteoporose zur erneuten Untersuchung ins Krankenhaus zurück. Die rechte Hand ist nicht behindert. Röntgenbild einer verheilten Fraktur mit dorsaler Vorwölbung der distalen Verriegelungsschraube. Der Daumen des Patienten war vollständig gestreckt und die EPL-Sehne wies keine sichtbare Sehne auf.
Auf unsere Empfehlung stimmte der Patient zu, die Hardware zu entfernen und die Strecksehnen zu untersuchen. Intraoperativ untersuchten wir die EPL-Sehne durch einen dorsalen Schnitt und eröffneten teilweise das dritte und vierte Kompartiment.
Die EPL-Sehne befand sich außerhalb des dritten Kompartiments in derselben Position wie bei der vorherigen Operation und die Sehne war nicht gereizt.
Wir haben bestätigt, dass die Schraube beim Zurückziehen der Strecksehnen der Finger in das dritte Kompartiment gelangte.
Schließlich haben wir die Haltegurte befestigt und die Hardware entfernt. Bei der abschließenden Beurteilung zwei Monate nach der Entfernung der Hardware war der Patient schmerzfrei und hatte die volle Daumenstreckung.
Diskutieren
Bei unserem Ansatz haben wir nach der volaren Plattenfixierung von Frakturen des distalen Radius das dritte Kompartiment teilweise durch einen etwa 2 cm langen Einschnitt ulnar des Tuberculum Lister geöffnet. Durch sanftes Zurückziehen der EPL-Sehne konnten wir die EPL-Sehne und den Boden des dritten Streckmuskelkompartiments direkt identifizieren.
Wenn die Schraube durch die dorsale Kortikalis in das dritte Kompartiment eindrang oder dorso-parietale Ablagerungen aufwies, führten wir keinen intraoperativen Schraubenaustausch oder eine Fragmentektomie durch, sondern öffneten das dritte Kompartiment vollständig und entfernten die EPL-Sehne aus ihrer Rille. Anschließend schlossen wir das Kompartiment, indem wir das Retinakulum vernähten und gleichzeitig die EPL-Sehne im dritten Kompartiment neu positionierten.
Wenn die Schraube nicht bis in das dritte Fach reichte, ließen wir die EPL-Sehne im teilweise geöffneten dritten Fach.
Unsere Operationstechnik ermöglicht eine einfache Untersuchung von EPL-Sehnenverletzungen mit direkter Visualisierung in nur weiteren 10 Minuten. Wenn die EPL-Sehne verletzt ist, kann sie direkt repariert werden. Dieses Verfahren trägt dazu bei, einen sekundären EPL-Sehnenriss nach der Fixierung der distalen Radialplatte zu verhindern. Es kann vorkommen, dass eine EPL-Sehne auftritt, in unserem Fall jedoch nicht.
Abschließend
Wir erlebten einen Fall, bei dem die EPL-Sehne 7 Jahre nach der Operation intakt war, obwohl die zur Fixierung der Volarplatte verwendeten Schrauben im dritten Kompartiment hervorstanden. Unsere Operationstechnik minimiert das Risiko einer EPL-Sehnenruptur nach Volarplattenfixierung bei distalen Radiusfrakturen.
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