Nuove tecniche per la fissazione della piastra volar di fratture del raggio distale

La rottura del tendine dell'estensore dopo la fissazione della piastra volar rimane un grave problema nella riparazione di fratture del raggio distale. Il tendine più comunemente colpito è il tendine dell'estensore pollicis longus (EPL), in quanto è confinato all'interno della scanalatura EPL. L'incidenza riportata della rottura del tendine EPL dopo la placcatura volar è dello 0,29%-5,7%.

Il rischio di ritardata rottura del tendine EPL è aumentato in presenza di protrusione a vite dorsale, lesioni dalla perforazione diretta intraoperatoria e frammenti del tetto dorsale, in particolare nelle fratture dell'isola del tubercolo di Lister. La valutazione radiografica della sporgenza della vite nelle fratture del raggio distale è difficile a causa della geometria complessa del raggio distale e del potenziale per fratture dorsali suscitate. La vista tangenziale dorsale è l'unica visione intravitale possibile della corteccia radiale dorsale per ottenere una valutazione affidabile della distanza tra la punta della vite e la corteccia dorsale.

Le tecniche per evitare lesioni al tendine dell'estensore includono l'uso di viti monocorticali e l'evitamento della penetrazione della superficie dorsale; Tuttavia, queste tecniche possono ridurre la stabilità meccanica della riparazione della frattura. Pertanto, è talvolta richiesta la fissazione bicorticale. Per ridurre al minimo il rischio di lesioni al tendine dell'estensore, gli obiettivi primari della fissazione e della stabilità della frattura non devono essere compromessi.

Nuove tecniche chirurgiche

Descriviamo una nuova tecnica per ridurre al minimo il rischio di rottura del tendine EPL dopo la fissazione della piastra volar delle fratture del raggio distale senza accorciare la lunghezza della vite o rimuovere i frammenti del tetto dorsale. In breve, la tecnica prevede l'apertura del terzo compartimento attraverso una piccola incisione dorsale.

Se la vite era penetrata nella corteccia dorsale e sporgeva nel terzo compartimento: abbiamo rimosso il tendine EPL dalla sua scanalatura e chiuso il compartimento suturato il retinaculo lasciando il tendine EPL sul retinaculo riparato.

Se la vite non si estende nel terzo compartimento: lasciamo il tendine EPL nel terzo compartimento. L'indicazione per la nostra tecnica è nei pazienti con fratture di raggio distale trattate con piastre di bloccaggio volar, fratture con frammenti dorso-parietali o viti che possono penetrare nella corteccia dorsale o danneggiare il tendine EPL attorno al tubercolo del Lister. Nei pazienti con fratture di raggio distale con frammenti dorsomediali, perforiamo i fori per penetrare nella corteccia dorsale e selezionare viti di lunghezza sufficiente per correggere i frammenti dorsomediali instabili.

Condivisione dei casi

Condividiamo un caso in cui il tendine EPL è stato rimosso dal terzo compartimento a causa della sporgenza della vite nel terzo compartimento durante la fissazione della piastra di una frattura a raggio distale sterline con frammenti dorsomediali. Abbiamo confermato che il tendine EPL era intatto 7 anni dopo l'intervento, sebbene la vite fosse prominente nel terzo compartimento.

Il caso era una femmina di 67 anni con una diagnosi di una frattura del raggio distale instabile intra-articolare con una frattura mediale dorsale destra (Figura 1A-E). Nessuna storia di fumo, diabete o consumo di alcol. Può camminare senza walker.

Figura 1. L'imaging preoperatorio ha mostrato una frattura intra-articolare suscitata del raggio distale.

A e B: raggi X preoperatori,

C e D: viste sagittali e assiali delle immagini tomografiche calcolate,

E: Immagine tomografica computerizzata 3D. Sono visibili frammenti di sfaccettatura lunare mediale dorsale e frammenti apicali dorsali (asterischi bianchi).

Tecnica chirurgica

Abbiamo trattato questo sistema di frattura con una piastra di bloccaggio volar. Intraoperativamente, abbiamo praticato attraverso la corteccia dorsale e selezionato una vite abbastanza a lungo da fissare la corteccia dorsale perché il frammento dorsomediale era instabile (Figura 2).

• La chirurgia è stata eseguita per aprire il terzo compartimento dopo la fissazione della vite.

• Poiché la vite è penetrata nel terzo compartimento e sporge (Figura 3A), aprire completamente il terzo compartimento e spostare il tendine EPL fuori dalla sua scanalatura (Figura 3B).

• Il terzo compartimento è stato quindi chiuso suturando il retinacolum (Fig. 3C, D) e il tendine EPL è stato posizionato sul retinacolo riparato (Fig. 3 E).

• Dopo l'intervento chirurgico, il paziente è andato alla clinica ambulatoriale del nostro ospedale fino a quando l'osso non è guarito. Il paziente non desidera rimuovere l'hardware.

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Recupero postoperatorio

Sette anni dopo l'operazione, il paziente è tornato in ospedale per riesame a causa dell'osteoporosi. La mano destra non è disabilitata. Immagine a raggi X che mostra una frattura guarita con sporgenza dorsale della vite di bloccaggio distale. Il pollice del paziente era completamente esteso e il tendine EPL non aveva evidente corda.

Su nostra raccomandazione, il paziente ha accettato di rimuovere l'hardware ed esaminare i tendini estensori. Intraoperativamente, abbiamo esaminato il tendine EPL attraverso un'incisione dorsale e abbiamo parzialmente aperto il terzo e il quarto compartimenti.

Il tendine EPL era situato al di fuori del terzo compartimento nella stessa posizione dell'operazione precedente e il tendine non era irritato.

Abbiamo confermato che la vite è entrata nel terzo compartimento quando sono stati ritirati i tendini estensori delle dita.

Infine, abbiamo risolto le cinghie di supporto e rimosso l'hardware. Alla valutazione finale 2 mesi dopo la rimozione dell'hardware, il paziente era privo di dolore e aveva un'estensione del pollice piena.

Discutere

Nel nostro approccio, dopo la fissazione della piastra volar delle fratture del raggio distale, abbiamo parzialmente aperto il terzo scompartimento attraverso un'incisione, lungo circa 2 cm al tubercolo di Lister. Abbiamo identificato direttamente il tendine EPL e il pavimento del terzo compartimento estensore ritirando delicatamente il tendine EPL.

Se la vite penetrava nella corteccia dorsale nel terzo compartimento o aveva detriti dorso-parietali, non eseguimmo la sostituzione o la frammentomia della vite intraoperatoria, ma aprivamo completamente il terzo compartimento e rimosse il tendine EPL dal suo scanalatura. Abbiamo quindi chiuso il compartimento suturando il retinaculum riposizionando il tendine EPL sul terzo compartimento.

Se la vite non si estendeva nel terzo compartimento, abbiamo lasciato il tendine EPL nel terzo compartimento parzialmente aperto.

La nostra tecnica chirurgica consente una facile ispezione delle lesioni del tendine EPL con visualizzazione diretta in un massimo di altri 10 minuti. Se il tendine EPL è ferito, può essere riparato direttamente. Questa procedura aiuta a prevenire la rottura del tendine EPL secondario dopo la fissazione della piastra radiale distale. Possono verificarsi la stringa di tendine EPL, ma non si è verificato nel nostro caso.

Insomma

Abbiamo sperimentato un caso in cui il tendine EPL era intatto 7 anni dopo l'intervento, sebbene le viti utilizzate per riparare la piastra volar fossero importanti nel terzo compartimento. La nostra tecnica chirurgica riduce al minimo il rischio di rottura del tendine EPL dopo la fissazione della piastra volar per fratture del raggio distale.

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