Novas técnicas para fixação volar de placas de fraturas de raio distal

A ruptura do tendão extensor após a fixação da placa volar continua sendo um grande problema no reparo de fraturas do raio distal. O tendão mais comumente afetado é o tendão extensor de pollicis longus (EPL), pois está confinado dentro da ranhura EPL. A incidência relatada de ruptura do tendão do EPL após o revestimento volar é de 0,29%a 5,7%.

O risco de ruptura tardia do tendão do EPL é aumentado na presença de protrusão do parafuso dorsal, lesão por perfuração direta intraoperatória e fragmentos do telhado dorsal, especialmente em fraturas da ilha do tubérculo de Lister. A avaliação radiográfica da protrusão do parafuso nas fraturas do raio distal é difícil devido à geometria complexa do raio distal e ao potencial de fraturas dorsais trituradas. A visão tangencial dorsal é a única visão intravital possível do córtex radial dorsal para obter uma avaliação confiável da distância entre a ponta do parafuso e o córtex dorsal.

As técnicas para evitar lesões do tendão extensor incluem o uso de parafusos monocorticais e a prevenção da penetração da superfície dorsal; No entanto, essas técnicas podem reduzir a estabilidade mecânica do reparo da fratura. Portanto, às vezes é necessária fixação bicortica. Para minimizar o risco de lesão do tendão extensor, os objetivos principais de fixação e estabilidade da fratura não devem ser comprometidos.

Novas técnicas cirúrgicas

Descrevemos uma nova técnica para minimizar o risco de ruptura do tendão do EPL após a fixação da placa volar das fraturas do raio distal sem diminuir o comprimento do parafuso ou remover fragmentos do telhado dorsal. Resumidamente, a técnica envolve a abertura do terceiro compartimento através de uma pequena incisão dorsal.

Se o parafuso tivesse penetrado no córtex dorsal e se projetava no terceiro compartimento: removemos o tendão do EPL de sua ranhura e fechamos o compartimento suturado o retináculo, deixando o tendão do EPL no retináculo reparado.

Se o parafuso não se estender para o terceiro compartimento: deixamos o tendão do EPL no terceiro compartimento. A indicação para nossa técnica está em pacientes com fraturas de raio distal tratadas com placas de travamento volar, fraturas com fragmentos ou parafusos dorso-parietais que podem penetrar no córtex dorsal ou danificar o tendão de EPL ao redor do tubérculo do lister. Em pacientes com fraturas de raio distal com fragmentos dorsomediais, perfuramos orifícios para penetrar no córtex dorsal e selecionar parafusos de comprimento suficiente para fixar os fragmentos dorsomediais instáveis.

Compartilhamento de casos

Compartilhamos um caso em que o tendão do EPL foi removido do terceiro compartimento devido à protrusão do parafuso no terceiro compartimento durante a fixação da placa de uma fratura de raio distal traseiro com fragmentos dorsomediais. Confirmamos que o tendão do EPL estava intacto 7 anos no pós -operatório, embora o parafuso fosse proeminente no terceiro compartimento.

O caso era uma mulher de 67 anos com diagnóstico de uma fratura de raio distal instável intra-articular com uma fratura medial dorsal direita (Figura 1A-E). Não há histórico de tabagismo, diabetes ou consumo de álcool. Pode andar sem nenhum andador.

Figura 1. A imagem pré-operatória mostrou uma fratura intra-articular cominutada do raio distal.

A e B: Raios-X pré-operatórios,

C e D: Vistas sagitais e axiais de imagens de tomografia computadorizada,

E: Imagem da tomografia computadorizada 3D. Fragmentos de faceta lunados mediais dorsal e fragmentos apicais dorsal (asteriscos brancos) são visíveis.

Técnica cirúrgica

Tratamos esse sistema de fratura com uma placa de travamento volar. Intraoperatório, perfuramos o córtex dorsal e selecionamos um parafuso por tempo suficiente para prender o córtex dorsal porque o fragmento dorsomedial era instável (Figura 2).

• A cirurgia foi realizada para abrir o terceiro compartimento após a fixação do parafuso.

• Como o parafuso penetrou no terceiro compartimento e se projetou (Figura 3a), abra completamente o terceiro compartimento e mova o tendão do EPL para fora de sua ranhura (Figura 3b).

• O terceiro compartimento foi então fechado pela sutura do retináculo (Fig. 3C, D), e o tendão do EPL foi colocado sobre o retináculo reparado (Fig. 3 E).

• Após a cirurgia, o paciente foi ao ambulatório de nosso hospital até que o osso curou. O paciente não deseja remover o hardware.

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Recuperação pós -operatória

Sete anos após a operação, o paciente retornou ao hospital para reexame devido à osteoporose. A mão direita não está desativada. Imagem de raios-X mostrando uma fratura curada com protrusão dorsal do parafuso de travamento distal. O polegar do paciente foi totalmente estendido e o tendão do EPL não tinha corda óbvia.

Por nossa recomendação, o paciente concordou em remover o hardware e examinar os tendões extensores. Intraoperatório, examinamos o tendão do EPL através de uma incisão dorsal e abrimos parcialmente o terceiro e o quarto compartimentos.

O tendão do EPL estava localizado fora do terceiro compartimento na mesma posição que na operação anterior, e o tendão não estava irritado.

Confirmamos que o parafuso entrou no terceiro compartimento quando os tendões extensores dos dedos foram retraídos.

Por fim, corrigimos as tiras de suporte e removemos o hardware. Na avaliação final 2 meses após a remoção do hardware, o paciente estava livre de dor e possuía extensão total do polegar.

Discutir

Em nossa abordagem, após a fixação da placa volar das fraturas do raio distal, abrimos parcialmente o terceiro compartimento através de uma incisão com aproximadamente 2 cm de comprimento ulnar do tubérculo de Lister. Identificamos diretamente o tendão do EPL e o piso do terceiro compartimento extensor, retraindo suavemente o tendão do EPL.

Se o parafuso penetrar no córtex dorsal no terceiro compartimento ou tivesse detritos dorso-parietais, não realizamos a substituição ou fragmentação do parafuso intraoperatória, mas abrimos completamente o terceiro compartimento e removemos o tendão do EPL de sua ranhura. Em seguida, fechamos o compartimento sutrando o retináculo enquanto reposicionamos o tendão do EPL no terceiro compartimento.

Se o parafuso não se estender para o terceiro compartimento, deixamos o tendão do EPL no terceiro compartimento parcialmente aberto.

Nossa técnica cirúrgica permite uma inspeção fácil de lesões no tendão do EPL com visualização direta em apenas 10 minutos adicionais. Se o tendão do EPL estiver ferido, poderá ser reparado diretamente. Este procedimento ajuda a prevenir a ruptura secundária do tendão do EPL após a fixação da placa radial distal. A coragem do tendão do EPL pode ocorrer, mas não ocorreu no nosso caso.

Para concluir

Experimentamos um caso em que o tendão do EPL estava intacto 7 anos no pós -operatório, embora os parafusos usados ​​para fixar a placa volar fossem proeminentes no terceiro compartimento. Nossa técnica cirúrgica minimiza o risco de ruptura do tendão do EPL após a fixação da placa volar para as fraturas do raio distal.

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