A ruptura do tendão extensor após a fixação da placa volar continua sendo um grande problema no reparo das fraturas do rádio distal. O tendão mais comumente afetado é o tendão extensor longo do polegar (EPL), pois está confinado ao sulco EPL. A incidência relatada de ruptura do tendão EPL após placa volar é de 0,29% a 5,7%.
O risco de ruptura tardia do tendão EPL aumenta na presença de protrusão do parafuso dorsal, lesão por perfuração direta intraoperatória e fragmentos do teto dorsal, especialmente em fraturas em ilha do tubérculo de Lister. A avaliação radiográfica da protrusão do parafuso nas fraturas do rádio distal é difícil devido à geometria complexa do rádio distal e ao potencial para fraturas dorsais cominutivas. A visão tangencial dorsal é a única visão intravital possível do córtex radial dorsal para obter uma avaliação confiável da distância entre a ponta do parafuso e o córtex dorsal.
As técnicas para evitar lesão do tendão extensor incluem o uso de parafusos monocorticais e evitar a penetração da superfície dorsal; entretanto, essas técnicas podem reduzir a estabilidade mecânica do reparo da fratura. Portanto, às vezes é necessária fixação bicortical. Para minimizar o risco de lesão do tendão extensor, os objetivos primários de fixação e estabilidade da fratura não devem ser comprometidos.
Novas técnicas cirúrgicas
Descrevemos uma nova técnica para minimizar o risco de ruptura do tendão EPL após a fixação da placa volar de fraturas do rádio distal sem encurtar o comprimento do parafuso ou remover fragmentos do teto dorsal. Resumidamente, a técnica envolve a abertura do terceiro compartimento através de uma pequena incisão dorsal.
Se o parafuso tivesse penetrado no córtex dorsal e se projetasse no terceiro compartimento: removemos o tendão EPL de seu sulco e fechamos o compartimento suturando o retináculo deixando o tendão EPL no retináculo reparado.
Se o parafuso não se estender até o terceiro compartimento: deixamos o tendão EPL no terceiro compartimento. A indicação da nossa técnica é em pacientes com fraturas distais do rádio tratadas com placas volar bloqueadas, fraturas com fragmentos dorsoparietais ou parafusos que possam penetrar na cortical dorsal ou danificar o tendão EPL ao redor do tubérculo de Lister. Em pacientes com fraturas do rádio distal com fragmentos dorsomediais, fazemos furos para penetrar na cortical dorsal e selecionamos parafusos de comprimento suficiente para fixar os fragmentos dorsomediais instáveis.
Compartilhamento de caso
Compartilhamos um caso em que o tendão EPL foi removido do terceiro compartimento devido à protrusão do parafuso no terceiro compartimento durante a fixação com placa de uma fratura cominutiva do rádio distal com fragmentos dorsomediais. Confirmamos que o tendão EPL estava intacto 7 anos de pós-operatório, embora o parafuso estivesse proeminente no terceiro compartimento.
O caso foi de uma mulher de 67 anos com diagnóstico de fratura intra-articular instável do rádio distal com fratura dorso-medial direita (Figura 1A-E). Nega história de tabagismo, diabetes ou consumo de álcool. Consegue andar sem andador.
![fratura distal do rádio]()
figura 1. Os exames de imagem pré-operatórios mostraram fratura intra-articular cominutiva do rádio distal.
A e B: Radiografias pré-operatórias,
C e D: cortes sagital e axial das imagens de tomografia computadorizada,
E: Imagem de tomografia computadorizada em 3D. Fragmentos da faceta semilunar medial dorsal e fragmentos apicais dorsais (asteriscos brancos) são visíveis.
Técnica cirúrgica
Tratamos esse sistema de fratura com uma placa volar bloqueada. No intraoperatório, perfuramos a cortical dorsal e selecionamos um parafuso longo o suficiente para fixar a cortical dorsal porque o fragmento dorsomedial era instável (Figura 2).
Foi realizada cirurgia para abertura do terceiro compartimento após a fixação do parafuso.
Uma vez que o parafuso penetrou no terceiro compartimento e se projetou (Figura 3A), abra totalmente o terceiro compartimento e mova o tendão EPL para fora da sua ranhura (Figura 3B).
O terceiro compartimento foi então fechado suturando o retináculo (Fig. 3C, D), e o tendão EPL foi colocado sobre o retináculo reparado (Fig. 3 E).
Após a cirurgia, o paciente foi ao ambulatório do nosso hospital até a cicatrização óssea. O paciente não deseja remover o hardware.
Recuperação pós-operatória
Sete anos após a operação, o paciente retornou ao hospital para reexame devido à osteoporose. A mão direita não está desativada. Imagem radiográfica mostrando fratura consolidada com protrusão dorsal do parafuso de bloqueio distal. O polegar do paciente estava totalmente estendido e o tendão EPL não apresentava corda evidente.
Por nossa recomendação, o paciente concordou em remover o hardware e examinar os tendões extensores. No intraoperatório, examinamos o tendão EPL através de uma incisão dorsal e abrimos parcialmente o terceiro e quarto compartimentos.
O tendão EPL estava localizado fora do terceiro compartimento, na mesma posição da operação anterior, e o tendão não estava irritado.
Confirmamos que o parafuso entrou no terceiro compartimento quando os tendões extensores dos dedos foram retraídos.
Por fim, fixamos as tiras de suporte e removemos as ferragens. Na avaliação final, 2 meses após a remoção da ferragem, o paciente estava sem dor e com extensão total do polegar.
Discutir
Em nossa abordagem, após fixação da placa volar das fraturas do rádio distal, abrimos parcialmente o terceiro compartimento através de uma incisão ulnar de aproximadamente 2 cm de comprimento ao tubérculo de Lister. Identificamos diretamente o tendão EPL e o assoalho do terceiro compartimento extensor retraindo suavemente o tendão EPL.
Se o parafuso penetrasse na cortical dorsal até o terceiro compartimento ou apresentasse detritos dorsoparietais, não realizamos substituição intraoperatória do parafuso ou fragmentectomia, mas abrimos completamente o terceiro compartimento e removemos o tendão EPL de seu sulco. Em seguida, fechamos o compartimento suturando o retináculo enquanto reposicionamos o tendão EPL no terceiro compartimento.
Se o parafuso não se estendesse para o terceiro compartimento, deixamos o tendão EPL no terceiro compartimento parcialmente aberto.
Nossa técnica cirúrgica permite fácil inspeção de lesões do tendão EPL com visualização direta em apenas 10 minutos adicionais. Se o tendão EPL estiver lesionado, ele poderá ser reparado diretamente. Este procedimento ajuda a prevenir a ruptura secundária do tendão EPL após a fixação da placa radial distal. A corda do tendão EPL pode ocorrer, mas não ocorreu no nosso caso.
Para concluir
Tivemos um caso em que o tendão EPL estava intacto 7 anos de pós-operatório, embora os parafusos utilizados para fixar a placa volar estivessem proeminentes no terceiro compartimento. Nossa técnica cirúrgica minimiza o risco de ruptura do tendão EPL após a fixação da placa volar para fraturas distais do rádio.
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