수장판 고정 후 신근 힘줄의 파열은 원위 요골 골절의 치료에 있어 주요 문제로 남아 있습니다. 가장 흔히 영향을 받는 힘줄은 장무지신근(EPL) 힘줄인데, 이는 EPL 홈 내에 국한되어 있기 때문입니다. 볼라 도금 후 EPL 힘줄 파열의 보고된 발생률은 0.29%~5.7%입니다.
등쪽 나사 돌출, 수술 중 직접 천공으로 인한 부상, 등쪽 지붕 조각, 특히 리스터 결절의 섬 골절이 있는 경우 EPL 힘줄 파열 지연 위험이 증가합니다. 원위 요골 골절의 나사 돌출에 대한 방사선학적 평가는 원위 요골의 복잡한 기하학적 구조와 분쇄된 등쪽 골절 가능성으로 인해 어렵습니다. 등쪽 접선 보기는 나사 끝과 등쪽 피질 사이의 거리를 신뢰할 수 있는 평가를 얻기 위해 등쪽 요골 피질의 유일하게 가능한 생체 내 보기입니다.
신근 힘줄 손상을 방지하는 기술에는 단피질 나사 사용 및 등 표면 침투 방지가 포함됩니다. 그러나 이러한 기술은 골절 수리의 기계적 안정성을 감소시킬 수 있습니다. 따라서 때때로 양측피질 고정이 필요할 수 있습니다. 신근 힘줄 손상의 위험을 최소화하려면 골절 고정 및 안정성의 주요 목표가 손상되어서는 안 됩니다.
새로운 수술 기법
우리는 나사 길이를 줄이거나 등쪽 지붕 조각을 제거하지 않고 원위 요골 골절의 수장판 고정 후 EPL 힘줄 파열 위험을 최소화하는 새로운 기술을 설명합니다. 간단히 말해서, 이 기술은 작은 등쪽 절개를 통해 세 번째 구획을 여는 것과 관련됩니다.
나사가 등쪽 피질을 관통하여 세 번째 구획에서 돌출된 경우: 홈에서 EPL 힘줄을 제거하고 망막을 봉합하여 구획을 닫고 복구된 망막에 EPL 힘줄을 남겨 둡니다.
나사가 세 번째 구획으로 확장되지 않으면 EPL 힘줄을 세 번째 구획에 남겨 둡니다. 우리 기술의 적응증은 손바닥 잠금판으로 치료한 원위 요골 골절, 등쪽 피질을 관통하거나 리스터 결절 주변의 EPL 힘줄을 손상시킬 수 있는 등-정수리 파편 또는 나사로 인한 골절 환자에게 적용됩니다. 등 내측 파편이 있는 원위 요골 골절 환자의 경우 등쪽 피질을 관통할 수 있는 구멍을 뚫고 불안정한 등 내측 파편을 고정하기에 충분한 길이의 나사를 선택합니다.
사례 공유
우리는 배내측 파편으로 분쇄된 원위 요골 골절을 플레이트 고정하는 동안 세 번째 구획의 나사가 돌출되어 세 번째 구획에서 EPL 힘줄이 제거된 사례를 공유합니다. 우리는 수술 후 7년 동안 EPL 힘줄이 손상되지 않았음을 확인했지만 세 번째 구획에서는 나사가 눈에 띄었습니다.
이 사례는 오른쪽 등 내측 골절이 있는 관절 내 불안정 원위 요골 골절 진단을 받은 67세 여성이었습니다(그림 1A-E). 흡연, 당뇨병, 음주 이력은 없습니다. 보행기 없이도 걸을 수 있습니다.
그림 1. 수술 전 영상에서는 원위 요골의 분쇄된 관절내 골절이 나타났습니다.
A와 B: 수술 전 엑스레이,
C 및 D: 컴퓨터 단층촬영 이미지의 시상 및 축 뷰,
E: 3D 컴퓨터 단층촬영 이미지. 등쪽 내측 월상면 조각과 등쪽 정점 조각(흰색 별표)이 보입니다.
수술 기법
우리는 이 골절 시스템을 장골형 잠금판으로 치료했습니다. 수술 중 등쪽 피질을 뚫고 등쪽 부분이 불안정했기 때문에 등쪽 피질을 고정할 수 있을 만큼 긴 나사를 선택했습니다(그림 2).
나사 고정 후 세 번째 구획을 여는 수술을 시행하였다.
나사가 세 번째 구획을 관통하여 돌출되었으므로(그림3A)세 번째 구획을 완전히 열고 EPL 힘줄을 홈 밖으로 이동합니다(그림3B).
그런 다음 세 번째 구획을 망막을 봉합하여 닫았고(그림 3C, D) EPL 힘줄을 수리된 망막 위에 배치했습니다(그림 3 E).
수술 후 환자분은 뼈가 나을 때까지 저희 병원 외래를 방문하셨습니다. 환자는 하드웨어 제거를 원하지 않습니다.
수술 후 회복
수술 후 7년 만에 환자는 골다공증으로 인해 재검사를 위해 다시 병원을 찾았다. 오른손은 비활성화되지 않습니다. 원위 잠금 나사의 등쪽 돌출이 있는 치유된 골절을 보여주는 X선 이미지입니다. 환자의 엄지손가락은 완전히 펴져 있었고 EPL 힘줄에는 눈에 띄는 활줄이 없었습니다.
우리의 권고에 따라 환자는 하드웨어를 제거하고 신근 힘줄을 검사하는 데 동의했습니다. 수술 중 등쪽 절개를 통해 EPL 힘줄을 검사하고 세 번째와 네 번째 구획을 부분적으로 열었습니다.
EPL 힘줄은 이전 수술과 동일한 위치에서 세 번째 구획 바깥쪽에 위치해 있었고 힘줄에 자극은 없었습니다.
우리는 손가락의 신근 힘줄이 수축되었을 때 나사가 세 번째 구획으로 들어가는 것을 확인했습니다.
마지막으로 지지 스트랩을 고정하고 하드웨어를 제거했습니다. 하드웨어 제거 2개월 후 최종 평가에서 환자는 통증이 없었고 엄지 손가락이 완전히 확장되었습니다.
논의하다
우리의 접근 방식에서는 원위 요골 골절의 수장판 고정 후 리스터 결절 척골에 약 2cm 길이의 절개를 통해 세 번째 구획을 부분적으로 열었습니다. 우리는 EPL 힘줄을 부드럽게 후퇴시켜 EPL 힘줄과 세 번째 신근 구획의 바닥을 직접 식별했습니다.
나사가 등쪽 피질을 세 번째 구획으로 관통했거나 등-두정엽 잔해가 있는 경우 수술 중 나사 교체나 단편절제술을 시행하지 않고 세 번째 구획을 완전히 열고 홈에서 EPL 힘줄을 제거했습니다. 그런 다음 EPL 힘줄을 세 번째 구획에 재배치하면서 망막을 봉합하여 구획을 닫았습니다.
나사가 세 번째 구획으로 확장되지 않은 경우 부분적으로 열린 세 번째 구획에 EPL 힘줄을 남겨 두었습니다.
우리의 수술 기술을 사용하면 단 10분 만에 직접 시각화를 통해 EPL 힘줄 부상을 쉽게 검사할 수 있습니다. EPL 힘줄이 손상된 경우 직접 수리할 수 있습니다. 이 절차는 원위 요골판 고정 후 이차 EPL 힘줄 파열을 방지하는 데 도움이 됩니다. EPL 건현현이 발생할 수 있으나, 저희의 경우에는 발생하지 않았습니다.
결론적으로
우리는 수술 후 7년 동안 EPL 힘줄이 손상되지 않은 증례를 경험했지만, 제3 구획에서는 수장판을 고정하기 위해 사용된 나사가 눈에 띄었습니다. 우리의 수술 기술은 원위 요골 골절에 대한 수장판 고정 후 EPL 힘줄 파열 위험을 최소화합니다.
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