डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर के वॉलर प्लेट निर्धारण के लिए नई तकनीकें

वॉलर प्लेट फिक्सेशन के बाद एक्सटेंसर टेंडन का टूटना डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर की मरम्मत में एक बड़ी समस्या बनी हुई है। सबसे अधिक प्रभावित कण्डरा एक्स्टेंसर पोलिसिस लॉन्गस (ईपीएल) कण्डरा है, क्योंकि यह ईपीएल खांचे के भीतर ही सीमित है। वॉलर प्लेटिंग के बाद ईपीएल टेंडन टूटने की रिपोर्ट की गई घटना 0.29%-5.7% है।

ईपीएल टेंडन के विलंबित टूटने का जोखिम पृष्ठीय पेंच फलाव, इंट्राऑपरेटिव डायरेक्ट ड्रिलिंग से चोट और पृष्ठीय छत के टुकड़ों की उपस्थिति में बढ़ जाता है, विशेष रूप से लिस्टर ट्यूबरकल के द्वीप फ्रैक्चर में। डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर में पेंच फलाव का रेडियोग्राफिक मूल्यांकन डिस्टल त्रिज्या की जटिल ज्यामिति और कमिटेड पृष्ठीय फ्रैक्चर की संभावना के कारण मुश्किल है। स्क्रू टिप और पृष्ठीय कॉर्टेक्स के बीच की दूरी का विश्वसनीय मूल्यांकन प्राप्त करने के लिए पृष्ठीय स्पर्शरेखा दृश्य पृष्ठीय रेडियल कॉर्टेक्स का एकमात्र संभव इंट्राविटल दृश्य है।

एक्सटेंसर टेंडन की चोट से बचने की तकनीकों में मोनोकॉर्टिकल स्क्रू का उपयोग और पृष्ठीय सतह के प्रवेश से बचना शामिल है; हालाँकि, ये तकनीकें फ्रैक्चर मरम्मत की यांत्रिक स्थिरता को कम कर सकती हैं। इसलिए, कभी-कभी बाइकॉर्टिकल निर्धारण की आवश्यकता होती है। एक्सटेंसर टेंडन की चोट के जोखिम को कम करने के लिए, फ्रैक्चर निर्धारण और स्थिरता के प्राथमिक लक्ष्यों से समझौता नहीं किया जाना चाहिए।

नई शल्य चिकित्सा तकनीकें

हम पेंच की लंबाई को छोटा किए बिना या पृष्ठीय छत के टुकड़ों को हटाए बिना डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के वॉलर प्लेट निर्धारण के बाद ईपीएल टेंडन टूटने के जोखिम को कम करने के लिए एक नई तकनीक का वर्णन करते हैं। संक्षेप में, तकनीक में एक छोटे पृष्ठीय चीरे के माध्यम से तीसरे डिब्बे को खोलना शामिल है।

यदि पेंच पृष्ठीय प्रांतस्था में प्रवेश कर गया था और तीसरे डिब्बे में फैल गया था: हमने ईपीएल कण्डरा को उसके खांचे से हटा दिया और रेटिनकुलम को टांके लगाकर डिब्बे को बंद कर दिया और ईपीएल कण्डरा को मरम्मत किए गए रेटिनकुलम पर छोड़ दिया।

यदि पेंच तीसरे डिब्बे में नहीं फैलता है: हम ईपीएल टेंडन को तीसरे डिब्बे में छोड़ देते हैं। हमारी तकनीक के लिए संकेत वोलर लॉकिंग प्लेटों के साथ इलाज किए गए डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर वाले रोगियों में है, डोरसो-पार्श्व टुकड़े या स्क्रू के साथ फ्रैक्चर जो पृष्ठीय प्रांतस्था में प्रवेश कर सकते हैं या लिस्टर के ट्यूबरकल के आसपास ईपीएल कण्डरा को नुकसान पहुंचा सकते हैं। डोरसोमेडियल टुकड़ों के साथ डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर वाले रोगियों में, हम पृष्ठीय प्रांतस्था में प्रवेश करने के लिए छेद ड्रिल करते हैं और अस्थिर डोरसोमेडियल टुकड़ों को ठीक करने के लिए पर्याप्त लंबाई के स्क्रू का चयन करते हैं।

केस साझा करना

हम एक ऐसा मामला साझा करते हैं जिसमें डोरसोमेडियल टुकड़ों के साथ एक कम्यूटेड डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के प्लेट निर्धारण के दौरान तीसरे डिब्बे में पेंच के उभार के कारण ईपीएल कण्डरा को तीसरे डिब्बे से हटा दिया गया था। हमने पुष्टि की कि ईपीएल टेंडन ऑपरेशन के 7 साल बाद तक बरकरार था, हालांकि तीसरे डिब्बे में पेंच प्रमुख था।

यह मामला एक 67 वर्षीय महिला का था, जिसमें दाएं पृष्ठीय औसत दर्जे का फ्रैक्चर (चित्रा 1 ए-ई) के साथ इंट्रा-आर्टिकुलर अस्थिर डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर का निदान किया गया था। धूम्रपान, मधुमेह या शराब के सेवन का कोई इतिहास नहीं। बिना किसी वॉकर के चल सकते हैं.

चित्र 1. प्रीऑपरेटिव इमेजिंग में डिस्टल त्रिज्या का एक कम्यूटेड इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर दिखाया गया।

ए और बी: प्रीऑपरेटिव एक्स-रे,

सी और डी: कंप्यूटेड टोमोग्राफी छवियों के धनु और अक्षीय दृश्य,

ई: 3डी कंप्यूटेड टोमोग्राफी छवि। पृष्ठीय औसत दर्जे का चंद्रमा पहलू टुकड़े और पृष्ठीय शिखर टुकड़े (सफेद तारांकन) दिखाई दे रहे हैं।

शल्य चिकित्सा तकनीक

हमने इस फ्रैक्चर सिस्टम का इलाज वोलर लॉकिंग प्लेट से किया। अंतःक्रियात्मक रूप से, हमने पृष्ठीय कॉर्टेक्स के माध्यम से ड्रिल किया और पृष्ठीय कॉर्टेक्स को सुरक्षित करने के लिए पर्याप्त लंबे स्क्रू का चयन किया क्योंकि पृष्ठीय कॉर्टेक्स अस्थिर था (चित्रा 2)।

• पेंच लगाने के बाद तीसरे डिब्बे को खोलने के लिए सर्जरी की गई।

• चूंकि स्क्रू तीसरे डिब्बे में घुस गया है और बाहर निकल आया है (चित्रा 3ए), तीसरे डिब्बे को पूरी तरह से खोलें और ईपीएल टेंडन को उसके खांचे से बाहर निकालें (चित्रा 3बी)।

• फिर तीसरे डिब्बे को रेटिनकुलम पर टांके लगाकर बंद कर दिया गया (चित्र 3सी,डी), और ईपीएल टेंडन को मरम्मत किए गए रेटिनकुलम के ऊपर रखा गया (चित्र 3 ई)।

• सर्जरी के बाद, हड्डी ठीक होने तक मरीज हमारे अस्पताल के बाह्य रोगी क्लिनिक में गया। मरीज हार्डवेयर हटाना नहीं चाहता।

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पश्चात की वसूली

ऑपरेशन के सात साल बाद, मरीज ऑस्टियोपोरोसिस के कारण दोबारा जांच के लिए अस्पताल लौटा। दाहिना हाथ विकलांग नहीं है. एक्स-रे छवि डिस्टल लॉकिंग स्क्रू के पृष्ठीय फलाव के साथ ठीक हुए फ्रैक्चर को दिखाती है। मरीज का अंगूठा पूरी तरह से फैला हुआ था, और ईपीएल कंडरा में कोई स्पष्ट धनुषाकार नहीं था।

हमारी सिफ़ारिश पर, मरीज़ हार्डवेयर हटाने और एक्सटेंसर टेंडन की जांच करने के लिए सहमत हो गया। अंतःक्रियात्मक रूप से, हमने पृष्ठीय चीरे के माध्यम से ईपीएल कंडरा की जांच की और तीसरे और चौथे डिब्बे को आंशिक रूप से खोला।

ईपीएल टेंडन पिछले ऑपरेशन की तरह ही तीसरे डिब्बे के बाहर स्थित था, और टेंडन में कोई जलन नहीं थी।

हमने पुष्टि की कि जब उंगलियों के एक्सटेंसर टेंडन को पीछे हटाया गया तो स्क्रू तीसरे डिब्बे में प्रवेश कर गया।

अंत में, हमने समर्थन पट्टियों को ठीक किया और हार्डवेयर हटा दिया। हार्डवेयर को हटाने के 2 महीने बाद अंतिम मूल्यांकन में, रोगी दर्द से मुक्त था और उसके अंगूठे का पूरा विस्तार हो गया था।

चर्चा करना

हमारे दृष्टिकोण में, डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर के वोलर प्लेट निर्धारण के बाद, हमने लिस्टर के ट्यूबरकल के लिए लगभग 2 सेमी लंबे उलनार चीरे के माध्यम से तीसरे डिब्बे को आंशिक रूप से खोला। हमने ईपीएल टेंडन को धीरे से पीछे खींचकर सीधे ईपीएल टेंडन और तीसरे एक्सटेंसर डिब्बे के फर्श की पहचान की।

यदि पेंच तीसरे डिब्बे में पृष्ठीय प्रांतस्था में प्रवेश करता है या उसमें पृष्ठीय-पार्श्विका मलबा होता है, तो हमने इंट्राऑपरेटिव स्क्रू प्रतिस्थापन या फ्रैग्मेंटेक्टोमी नहीं की, लेकिन तीसरे डिब्बे को पूरी तरह से खोल दिया और ईपीएल कण्डरा को उसके खांचे से हटा दिया। फिर हमने तीसरे डिब्बे पर ईपीएल टेंडन को पुनर्स्थापित करते हुए रेटिनकुलम को टांके लगाकर डिब्बे को बंद कर दिया।

यदि पेंच तीसरे डिब्बे में नहीं फैला, तो हमने ईपीएल टेंडन को आंशिक रूप से खुले तीसरे डिब्बे में छोड़ दिया।

हमारी सर्जिकल तकनीक केवल अतिरिक्त 10 मिनट में प्रत्यक्ष दृश्य के साथ ईपीएल कण्डरा चोटों का आसान निरीक्षण करने की अनुमति देती है। यदि ईपीएल कण्डरा घायल हो जाता है, तो इसे सीधे मरम्मत किया जा सकता है। यह प्रक्रिया डिस्टल रेडियल प्लेट निर्धारण के बाद माध्यमिक ईपीएल कण्डरा टूटने को रोकने में मदद करती है। ईपीएल टेंडन बॉलस्ट्रिंग हो सकती है, लेकिन हमारे मामले में ऐसा नहीं हुआ।

निष्कर्ष के तौर पर

हमने एक ऐसे मामले का अनुभव किया जिसमें ईपीएल टेंडन ऑपरेशन के 7 साल बाद तक बरकरार था, हालांकि वोलर प्लेट को ठीक करने के लिए इस्तेमाल किए गए स्क्रू तीसरे डिब्बे में उभरे हुए थे। हमारी सर्जिकल तकनीक डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के लिए वॉलर प्लेट फिक्सेशन के बाद ईपीएल टेंडन टूटने के जोखिम को कम करती है।

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