Distal Tibial Nail: Isang Pambihirang tagumpay sa Paggamot ng Distal Tibial Fracture

Ang mga distal tibial fracture ay karaniwan, at ang mga tradisyonal na paggamot ay may mga limitasyon

Ang distal tibial fracture ay isang karaniwang uri ng lower limb fracture. Ang mga tradisyunal na paggamot tulad ng locking plates at antegrade intramedullary nails ay may kani-kanilang mga kakulangan. Ang pag-lock ng mga plato ay maaaring maging sanhi ng mga impeksyon pagkatapos ng operasyon o nekrosis ng malambot na tissue, na nagpapatagal sa paggaling; kahit na ang antegrade na mga kuko ay minimally invasive, maaari itong makapinsala sa kasukasuan ng tuhod, magdulot ng pananakit, at magdala ng mga panganib ng hindi sapat na pag-aayos o malalignment, na humahadlang sa paggaling.

Bagong solusyon: Distal Tibial Nail (DTN)

Ang isang bagong opsyon sa paggamot—Distal Tibial Nail (DTN)—ay nag-aalok ng bagong pananaw para sa pamamahala ng distal tibial fractures gamit ang natatanging retrograde na disenyo nito.

Pagpoposisyon ng pasyente at paghahanda sa pagbabawas

Ang pasyente ay inilagay sa nakahiga na posisyon. Ang mga displaced fractures ay dapat na manu-manong mababawasan; kung kinakailangan, gumamit ng reduction forceps upang tumulong bago ipasok ang DTN. Kung may kasamang fibular fracture, ang tamang fibular alignment ay maaaring makatulong sa pagbawas ng tibial. Ang mga fibular shaft fracture ay maaaring patatagin gamit ang intramedullary na mga kuko. Para sa mga bali sa paligid ng bukung-bukong, ang anatomical reduction at fixation ng fibula ay dapat mauna ang tibial reduction upang maiwasan ang malalignment. Sa bukas na mga bali na may umiiral na panlabas na pag-aayos, ang kuko ay maaaring maipasok habang pinapanatili ang fixator upang makamit ang pagbawas.

Ang isang 2-3 cm longitudinal incision ay ginawa sa dulo ng medial malleolus upang ilantad ang mababaw na deltoid ligament. Ang isang guide pin ay ipinasok sa o bahagyang medial sa dulo ng malleolus (Fig. 2a), 4-5 mm mula sa articular surface. Ang lateral view ay nagpapakita ng pagpasok sa pamamagitan ng intercondylar groove (Fig. 2b), pag-iwas sa pinsala sa posterior tibialis na kalamnan. Paghiwalayin ang mababaw na deltoid ligament, pagkatapos ay gumamit ng reamer upang palakihin ang medullary canal hanggang sa metaphyseal region (Fig. 2c). Alisin ang cancellous bone malapit sa proximal medial cortex para ipasok ang kuko (Fig. 2d). Magpasok ng trial nail para kumpirmahin ang laki ng DTN (Fig. 2e). Iwasan ang pagmamartilyo o labis na pag-twist para maiwasan ang iatrogenic medial malleolar fracture. Ayusin ang lalim ng kuko upang matiyak na ang mga distal na turnilyo ay hindi papasok sa bukong-bukong joint o fracture site. Nakamit ang pag-aayos gamit ang mga magkakaugnay na turnilyo sa proximally at distally.

Ang agarang paggalaw ng kasukasuan ng bukung-bukong at pakikipag-ugnay sa paa hanggang sa sahig ay pinapayagan pagkatapos ng operasyon
na walang timbang sa loob ng 4-6 na linggo
Umunlad sa buong pagbigat sa pagitan ng mga linggo 8-12, habang sinusubaybayan ang pagbuo at pananakit ng callus

Ang aktibidad ng bukung-bukong joint ay nagsisimula kaagad pagkatapos ng operasyon

Iwasan ang pagpapabigat sa loob ng 4-6 na linggo

Unti-unting paglipat sa buong timbang sa 8-12 na linggo

Pag-follow-up ng 10 pasyente

Sinundan ng isang pag-aaral ang 10 pasyente (Talahanayan 1). Sa 3 buwang post-op, 7 kaso ang gumaling; lahat ng mga pasyente ay nakamit ang paggaling sa loob ng 6 na buwan. Isang kaso ang nangyari sa bawat isa sa mga deformidad ng varus at recurvatum. Walang pagkawala ng pagbawas, impeksyon, mga komplikasyon na nauugnay sa implant, o mga iatrogenic na pinsala na naobserbahan (Talahanayan 2).

69-anyos na lalaking pasyente

Mga indikasyon para sa DTN

Kasama sa pag-aaral na ito ang AO 43-A at C1 fractures; Isinaalang-alang din ang C2. Available ang mga DTN sa haba na 7 mm at 8 mm, na tumutukoy sa paglalagay ng mga proximal na magkakaugnay na turnilyo. Ang mga bali na matatagpuan 2-9 cm sa itaas ng articular surface ay mainam na mga kandidato para sa pag-aayos ng DTN. Ang mga indikasyon ay maaaring mapalawak sa AO 42 fractures.

Biomekanikal na Katatagan

Ang mga retrograde na kuko ay may higit na mataas na axial at rotational stiffness kumpara sa medial locking plates at antegrade nails. Greenfield et al. nagsagawa ng biomechanical testing na nagpapakita na ang paggamit ng dalawang distal na turnilyo sa DTN ay nakamit ang 60–70% ng compressive stiffness at 90% ng torsional stiffness kumpara sa tatlong turnilyo. Pinaliit ng DTN ang paggalaw ng fracture fragment sa ilalim ng pagkarga. Sa 3 kaso na hindi gumaling sa loob ng 3 buwan, kasama sa mga salik ang pinsala sa malambot na tissue, paglawak ng medullary, lokasyon ng bali, at osteoporosis. Dahil ang mga DTN ay may tatlong sukat lamang at ang distal na pag-aayos ay limitado sa tatlong mga turnilyo, maaari silang magbigay ng hindi sapat na katatagan sa malalawak na kanal o osteoporotic bone. Ang maagang pagdadala ng timbang ay dapat lapitan nang may pag-iingat sa mga ganitong kaso.

Mga kalamangan ng DTN

Kung ikukumpara sa mga locking plate, ang mga intramedullary na kuko ay nagdudulot ng mas kaunting pinsala sa malambot na tissue, partikular na angkop para sa mga matatandang pasyente at sa mga may malubhang pinsala sa malambot na tissue mula sa high-energy trauma. Sa pag-aaral na ito, ang mga DTN ay ipinasok sa pamamagitan lamang ng anim na maliliit na paghiwa, na walang mga komplikasyon ng malambot na tissue. Ang pamamaraan ay hindi nangangailangan ng pagbaluktot ng tuhod, binabawasan ang panganib ng pagbabawas ng pagkawala at ginagawa itong angkop para sa mga pasyente na may limitadong paggalaw ng tuhod (hal., arthritis ng tuhod o post-TKA).

Mga Panganib at Pag-iingat sa Pag-opera

Kasama sa mga panganib ang pinsala sa posterior tibialis na kalamnan at medial malleolar fracture. Ang medial malleolar fractures ay maaaring gamutin gamit ang tension band wiring, plating, o external fixation.
Kailangang mag-ingat upang maiwasan ang pagpasok ng tornilyo sa fibular notch. Ang positioning device ay maaaring magdulot ng posterior rotation ng DTN dahil sa bigat nito; ayusin ang pangalawang turnilyo upang tumuro patungo sa fibula (Larawan 4c).

Klinikal na Paghahambing

Ang mga rate ng nonunion at malalignment para sa antegrade na mga kuko ay 0–25% at 8.3–50%, ayon sa pagkakabanggit; para sa mga locking plate, 0–17% at 0–17%. Sa pag-aaral na ito, ang lahat ng mga kaso ay nakamit ang unyon, at 20% lamang ang nagkaroon ng deformity >5°, maihahambing sa mga tradisyonal na pamamaraan. Mga rate ng impeksyon: ang mababaw na impeksiyon ay 0-8.3% para sa antegrade na mga kuko at 0-23% para sa pag-lock ng mga plato; malalim na impeksiyon ay 0–23% at 0–8.3%, ayon sa pagkakabanggit. Ang pag-aaral na ito ay nag-ulat na walang mga komplikasyon ng malambot na tissue, na higit na mahusay sa parehong mga alternatibo. Mga functional na marka:

Sa buod, ang DTN ay nag-aalok ng mga kalamangan kaysa sa mga locking plate at antegrade intramedullary nails at kumakatawan sa isang epektibong solusyon para sa paggamot sa distal tibial fractures.

Nagtatampok ang DTN ng kaunting invasiveness, mataas na katatagan, at mabilis na paggaling

Ito ay isang mahalagang alternatibo sa mga tradisyunal na paggamot at nagkakahalaga ng pagtataguyod