טיפול כירורגי בשברים בגזע ההומרוס ונקודות טכניות

הגבלת משקל לאחר הניתוח צריכה להישמר על מקסימום קילוגרם אחד עד להשגת ריפוי משמעותי של שבר (בדרך כלל שלושה חודשים). שברי גזע הומראלי (HSF) שכיחים יחסית, מהווים כ-1% עד 5% מכלל השברים. השכיחות השנתית היא 13 עד 20 לכל 100,000 אנשים ונמצא שהיא עולה עם הגיל. ל-HSF יש התפלגות גיל בימודאלית, כאשר השיא הראשון מתרחש אצל גברים בין גיל 21 ל-30 בעקבות טראומה באנרגיה גבוהה, וכתוצאה מכך בדרך כלל לשברים קטועים ולפציעות נלוות של רקמות רכות. השיא השני מתרחש בנשים בין גיל 60 ל-80, בדרך כלל בעקבות טראומה באנרגיה נמוכה.

טיפול כירורגי

一. קיבוע פנימי עם לוחית מיקום מחדש של חתך

אינדיקציות:

• שיתוק עצב רדיאלי (RNP) ב-HSF אינו אינדיקציה לניתוח מכיוון שהוא קשור לשיעור גבוה של החלמה ספונטנית (ראה גם - סיבוכים/עצב רדיאלי להלן).

• לחילופין, כל פגיעה בכלי הדם הדורשת תיקון או מעקף מהווה אינדיקציה מוחלטת לטיפול כירורגי בשבר, שכן קיבוע קשיח מגן על האנסטומוזה של כלי הדם.

• במקרה הספציפי הזה, קיבוע פנימי עם פלטה מהיר ואמין יותר מ-IMN מכיוון שתיקון כלי הדם מתבצע באמצעות גישה ישירה (בדרך כלל גישה מדיאלית).

• HSF עם הרחבה תוך מפרקית פרוקסימלית או דיסטלית היא מצב נוסף בו ORIF עם לוחות היא אפשרות טובה יותר.

  
  

חשיפה כירורגית:

• שברים הממוקמים בשליש הפרוקסימלי ו/או האמצעי מטופלים בגישה האנטירולטרליים הקלאסית.

• בעת הצורך, גישה זו מורחבת באופן דיסטלי כדי לחשוף את עצם הזרוע כולו.

• עם זאת, גישה זו אינה מומלצת לשברים תוך מפרקיים דיסטליים.

• שברים בשליש הדיסטלי נחשפים בדרך כלל בגישה של פיצול תלת ראשי.

• עבור שברים דיסטליים ושלישי אמצעי, הגישה האחורית המותאמת שתוארה על ידי Gerwin וחב'30 יכולה לחשוף 76-94% מעצם הזרוע (בהתאם לשחרור עצב רדיאלי ושחרור מחיצה).

  
  

טכניקות כירורגיות:

• המטופל ממוקם בתנוחת כיסא חוף לצורך הגישה הצדדית. השימוש בסד זרוע עוזר לשמור על יישור גזע ההומרוס. עבור חשיפה אחורית, המיקום הצידי הוא המיקום המועדף.

• בניית צלחת אופטימלית מורכבת מלוח פלדה 4.5 מ'מ או שווה ערך וצריכה לכסות לפחות 6 קליפת המוח מעל ומתחת לאתר השבר, אך עדיפות ל-8 קליפת המוח.

• בעת הצורך, מומלץ שילוב של פלטה קטנה וגדולה, כגון פלטה צינורית שלישית קצרה לשמירה על מיקום מחדש (שבר רוחבי או שבר פרפר), אשר לאחר מכן מתווספת עם לוחית צרה של 4.5 מ'מ לקיבוע סופי של השבר.

• עבור שברים שלישיים דיסטליים, מומלצת לוחית עמודה צדדית אחורית (3.5/4.5) כדי לאפשר קיבוע אפיפיזי חזק.

  
  

השימוש בברגי נעילה ב-HSF נותר שנוי במחלוקת

• כאשר משווים צלחות נעילה עם צלחות לא ננעלות לשברים מפורקים עם איכות עצם טובה, אין יתרון ביו-מכני בפיתול, כיפוף או קשיחות צירית לשני המבנים.

• מצד שני, כאשר מתמודדים עם איכות עצם ירודה, השימוש בפלטות נעילה עשוי להיות יתרון.

• במחקר ביומכני שנערך על ידי Gardner et al. במיוחד עבור מודלים של שברים אוסטאופורוטיים, 34 מבנים לא נעולים היו פחות יציבים באופן משמעותי ממבנים נעולים או היברידיים.

שחבור צלחות זעיר פולשני היא אפשרות כירורגית שנראית כמציעה שיעור הצלחה גבוה ושיעור סיבוכים נמוך. עם זאת, במחקר רטרוספקטיבי שכלל 76 מטופלים, Van de Wall et al. הוכיח כי יציבות מוחלטת של שברים בגזע עצם הזרוע בלבד מקצרת משמעותית את זמן הריפוי הרנטגן בהשוואה ליציבות יחסית.

ניהול לאחר ניתוח:

• בדרך כלל, קיבוע יציב מתקבל עם שימוש בצלחת. לפיכך, המטופל רשאי לבצע פעילויות אקטיביות ובסיוע אקטיבי מבלי להיות מוגבל על ידי טווח התנועה של הכתף או המרפק.

• ניתן להשתמש במנשא למשך מספר ימים לטיפול בכאב.

• יש לשמור על הגבלת משקל לאחר הניתוח בקילוגרם לכל היותר עד להשגת ריפוי משמעותי של שבר (בדרך כלל שלושה חודשים).

• חולים צעירים יותר רשאים לשאת משקל היכן שמותר (למשל, צורך בקביים כדי ללכת), אך בחולים מבוגרים יש לדון בכך על בסיס כל מקרה לגופו.

תוצאות מדווחות

• שיעורי הריפוי לאחר הציפוי נעו בין 87% ל-96%, עם זמן ריפוי ממוצע של 12 שבועות.

• שיעורי הסיבוכים נעים בין 5% ל-25%, כאשר הסיבוכים הלא-ספציפיים הנפוצים ביותר כגון זיהום, אוסטאונקרוזיס ותל-איחוד.

• RNP הנגזר רפואית מהווה סיכון עבור רוב גישות גזע ההומרוס. Streufert וחב'50 סקרו 261 מקרים של HSF שטופלו ב-ORIF ומצאו כי RNP שמקורו ברפואה התרחש ב-7.1% מהגישות הקדמיות, 11.7% מהגישות התלת ראשי המופרדות ו-17.9% מהגישות התלת ראשי המשומרות.

• לכן, זה קריטי לזהות ולהגן על העצב הרדיאלי בכל הנתחים הפתוחים.

  
  

二. ציפורן תוך-מדולרית

אינדיקציות:

• תיאורטית, IMN יכול לספק יתרונות ביו-מכניים וכירורגיים עדיפים על ציפוי

• מנקודת מבט ביומכנית, המיקום התוך-מדולרי של המכשיר מיושר עם הציר המכני של גזע ההומרוס.

• מסיבה זו, השתל נתון לכוחות כיפוף נמוכים יותר ומאפשר חלוקת עומסים טובה יותר. האינדיקציות הניתוחיות לציפורן תוך-מדולרית זהות לאלו של ציפוי.

• עם זאת, כאמור, חלק מהשברים מתאימים יותר לציפוי מאשר למסמר.

• מאפיינים ודפוסי שברים שנמצאו עדיפים על IMN הם שברים פתולוגיים ובאים, נגעים מקטעים ושברים אוסטאופורוטיים.

• שברים רוחביים פשוטים באמצע השלישי הם גם אינדיקציות טובות ל-IMN.

• בנוסף, ניתן להחדיר את הציפורן דרך חתך קטן יותר, מה שמפחית את הפשטת הרקמות הרכות בהשוואה לטכניקת הציפוי.

• זה נכון במיוחד עבור שברים בשליש האמצעי של עצם הזרוע.

טכניקה כירורגית:

• תנוחת המטופל האופטימלית להליך זה היא על כיסא חוף. השימוש בסד זרוע שימושי מאוד בשמירה על יישור הפיר וכן בביצוע ברגים נעילה דיסטליים ביד חופשית.

• נקודת הכניסה אמנם תלויה בעיצוב הציפורן, אך בדרך כלל היא ממוקמת בצומת של הפקעת הגדולה יותר והמשטח המפרק של ראש עצם הזרוע, מה שאומר שיש לחדור לשרירי השרוול המסובב.

• עבור הליך זה, מומלץ לבצע גישת חלוקת דלתא כדי לדמיין את גיד הסופרספינטוס.

• למעשה, כאשר נכנסים לראש עצם הזרוע באמצע גיד הסופרספינאטוס, האדם ימצא את עצמו במרכז הראש במישור הסגיטלי.

• חשוב להשתמש בקראטומיל תחת פלואורוסקופיה כדי להבטיח שנקודת הכניסה נמצאת במצב מקובל הן במישור הסגיטלי והן במישור העטרה.

• לאחר מכן, יש לקדם את חוט המדריך עוד לפני פתיחת גיד הסופרספינטוס לאורך בראייה ישירה.

• השלב הבא מורכב מפתיחת התעלה מעל מחט קירשנר, הקפדה על התאמה של השבר עם מתיחה ו/או מניפולציה חיצונית, ולאחר מכן התקדמות המדריך בתעלה התוך-מדולרית עד למרפק.

• נמצא כי רימינג הוא יתרון בחולים צעירים יותר ולא תמיד הכרחי בחולים מבוגרים.

• עבור מיקום בריח דיסטלי, נעילת AP בטוחה יותר ודורשת גישה קטנה של 2-3 ס'מ כדי להפחית את הסיכון לפגיעה עצבית מוחית.

• לבסוף, IMN מקביל עדיפה על IMN רטרוגרדית בגלל הסיבוכים הספציפיים של האחרון, לרבות שברים על-קונדילריים שנגרמו על ידי רפואי, אובדן הארכת המרפק והתאבנות הטרוטופית.

  
  

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאורך הציפורן שנבחרה, שכן ציפורניים ארוכות מדי עלולות להוביל לשתי שגיאות טכניות:

• הסחת דעת באתר השבר במהלך הפגיעה בציפורן

• ו/או מסמרים בולטות לתוך החלל התת-אקרומיאלי

  
  

עבור סליל שלישי פרוקסימלי או שברים אלכסוניים ארוכים, המחברים ממליצים על גישה פתוחה מיניאטורית להפחתת השבר ולאחר מכן קיבוע עם חוט טבעת. למעשה, עבור תת-סוג שבר זה, שריר הדלתא נוטה לחטוף את שבר השבר הפרוקסימלי בעוד שהחזה הגדול מושך את שבר השבר הדיסטלי באופן מדיאלי, מה שמגביר את הסיכון לאי-איחוד עצם או איחוי ריפוי.

ניהול לאחר ניתוח

• מעודדים את המטופלים לבצע תנועות אקטיביות ובסיוע אקטיבי של הכתף והמרפק כפי שהם נסבלים.

• ניתן להשתמש במנשאים למשך מספר ימים לשליטה בכאב.

• הגבלות על הרמת משקולות לאחר הניתוח נשמרות בקילוגרם לכל היותר עד להחלמת שבר (בדרך כלל שלושה חודשים).

• ברוב המקרים, נשיאת משקל מותרת

  
  

ממצאים מדווחים:

• הספרות על השימוש במכשירי נעילה לציפורניים לניהול HSF אינה עקבית. מצד אחד, השיעור המדווח של אי-איחוד עצם משתנה מאוד (בין 0% ל-14%), עם השכיחות הגבוהה ביותר בדורות מבוגרים של ציפורניים. מאידך, שכיחות סיבוכים בכתף ​​(כולל כאב, פגיעה, אובדן תנועה או כוח) (נע בין 6% ל-100%) דווחה בספרות הקודמת.

• חלק מהבעיה יכול להיות מוסבר על ידי טראומה תת אקרומית עקב אי תפקוד כרוני של הגידים הנגרמת על ידי ציפורניים בולטות, רקמת צלקת ו/או פציעה של השרוול המסובב באזור קריטי זה של איזווסקולריות.

• מספר מחברים תיארו גישות שונות להימנעות מאזור היפו-וסקולרי זה ולתקן את הגיד באופן דיסקרטי, אשר הראו שיעורים נמוכים יותר של תפקוד לקוי של הכתף.

  
  

טיפול שמרני ב-HSF סיפק תוצאות תפקודיות טובות ושיעורי ריפוי גבוהים בלפחות 80% מהמטופלים. מסיבה זו, זה נשאר הטיפול המועדף עבור רוב HSF. אם היישור אינו מקובל, יש לשקול ניתוח. זה נכון במיוחד עבור חולים מעל גיל 55 עם שבר אלכסוני פרוקסימלי שלישי (קצב ריפוי נמוך יותר). לגבי טיפול כירורגי, הספרות לא מראה הבדלים משמעותיים בין צלחות ל-IMN במונחים של קצבי ריפוי או סיבוכים עצביים רדיאליים, אך סיבוכים בכתף ​​(פגיעה וטווח תנועה מופחת) הם בסבירות גבוהה יותר עם IMN. לכן, יש לנהל את השרוול בזהירות רבה הן בנקודת הכניסה והן במהלך הסגירה.

אוֹדוֹת CZMEDITECH

מונע על ידי האמונה שלכל אדם על הפלנטה הזו מגיע שירות בריאות טוב יותר. CZMEDITECH  פועלת בלהט כדי לעזור לאחרים לחיות ללא פחד. אנו גאים כאשר מטופלים שהרוויחו מאוד ובעלי חיים טובים יותר בזכות המוצרים שלנו וטביעות הרגל שלנו התרחבו ליותר מ-70 מדינות נוספות, שבהן מטופלים, רופאים ושותפים מסתמכים על מנת  CZMEDITECH להתקדם. כל שתל אורטופדי המיוצר על ידינו עומד בתקני האיכות הגבוהים ביותר.

התחלנו את המסע יוצא הדופן עם שתלים אורטופדיים לפני 13 שנים. בתהליך, קו הייצור גוון לשתלים עבור עַמוּד הַשִׁדרָה, טְרַאוּמָה, גולגולת-לסת, תוֹתֶבֶת, כלי עבודה חשמליים, מקבעים חיצוניים, ארתרוסקופיה  ו טיפול וטרינרי , יחד עם מכשירים  המשמשים בהליכים כירורגיים קשורים.

כל חומרי הגלם שלנו הם מספקים איכותיים בארץ ובחו'ל. בכל הנוגע לאיכות, אנחנו אף פעם לא חוסכים בעלויות במשימתנו להישאר צעד קדימה, ובכך הקמנו מעבדת בדיקה משלנו כדי להבטיח את איכות חומרי הגלם. כל מכונות הייצור שלנו מיובאות מארה'ב, גרמניה, יפן ומהמותגים המובילים בארץ כדי להבטיח את הדיוק של כל מוצר שיצרנו.

הרבה זמן ומאמץ מושקעים במחקר שיפורים והרכבת המוצר הסופי. יש לנו צוות מחקר מקצועי, צוות ייצור וצוות QC כדי להבטיח את האיכות הטובה ביותר ותמיכת צוות המכירות שלנו כדי לפתור את כל הקשיים ולספק את השירות הטוב ביותר לאחר המכירה.

נלהבים מאמונתנו, אנו דוחפים ללא הרף את גבולות הידע שלנו כדי לספק פתרונות מוצר חדשניים באיכות גבוהה לכל לקוחותינו ברחבי העולם ועושים מאמצים בלתי פוסקים לבריאות האדם.