Хирургично лечение на фрактури на стеблото на раменната кост и технически точки

Следоперативното ограничение на теглото трябва да се поддържа на максимум един килограм, докато се постигне значително заздравяване на фрактурата (обикновено три месеца). Фрактурите на раменната кост (HSF) са сравнително чести и представляват приблизително 1% до 5% от всички фрактури. Годишната честота е 13 до 20 на 100 000 души и е установено, че нараства с възрастта. HSF има бимодално възрастово разпределение, като първият пик се наблюдава при мъже между 21 и 30 години след високоенергийна травма, обикновено водеща до раздробени фрактури и свързани с тях наранявания на меките тъкани. Вторият пик се наблюдава при жени на възраст между 60 и 80 години, обикновено след нискоенергийна травма.

Хирургично лечение

一. Вътрешна фиксация с инцизионна репозиционираща пластина

Показания:

• Парализата на радиалния нерв (RNP) при HSF не е индикация за операция, тъй като е свързана с висок процент на спонтанно възстановяване (вижте също - Усложнения/радиален нерв по-долу).

• Алтернативно, всяко съдово нараняване, изискващо ремонт или байпас, е абсолютна индикация за хирургично лечение на фрактурата, тъй като твърдата фиксация предпазва съдовата анастомоза.

• В този конкретен случай вътрешната фиксация с пластина е по-бърза и по-надеждна от IMN, тъй като съдовото възстановяване се извършва чрез директен достъп (обикновено медиален достъп).

• HSF с проксимално или дистално вътреставно разширение е друга ситуация, при която ORIF с пластини е по-добър вариант.

  
  

Хирургична експозиция:

• Фрактурите, локализирани в проксималната и/или средната трета, се лекуват с помощта на класическия антеролатерален достъп.

• Когато е необходимо, този подход се разширява дистално, за да се разкрие цялата раменна кост.

• Този подход обаче не се препоръчва при дистални вътреставни фрактури.

• Счупванията на дисталната трета обикновено се разкриват чрез подход за разделяне на трицепса.

• За фрактури на дисталната и средната трета, модифицираният заден достъп, описан от Gerwin et al30, може да разкрие 76-94% от раменната кост (в зависимост от освобождаването на радиалния нерв и освобождаването на преградата).

  
  

Хирургични техники:

• Пациентът се поставя в позиция на плажен стол за антеролатералния достъп. Използването на скоба за ръка помага да се поддържа подравняването на раменната кост. За задна експозиция страничната позиция е предпочитаната позиция.

• Оптималната пластинова конструкция се състои от 4,5 mm стоманена плоча или еквивалент и трябва да покрива най-малко 6 кортекса над и под мястото на фрактурата, но 8 кортекса са за предпочитане.

• Когато е необходимо, се препоръчва комбинация от малка и голяма пластина за фрагмент, като например къса трета тръбна пластина за поддържане на репозицията (напречна фрактура или фрагмент от пеперуда), която след това се допълва с тясна пластина 4,5 mm за окончателно фиксиране на фрактурата.

• За фрактури на дисталната трета част се препоръчва предварително оформена пластина на задната странична колона (3,5/4,5), за да се позволи силна епифизарна фиксация.

  
  

Използването на заключващи винтове в HSF остава спорно

• При сравняване на заключващи пластини с незаключващи пластини за натрошени фрактури с добро качество на костта, няма биомеханично предимство при усукване, огъване или аксиална коравина и за двете структури.

• От друга страна, когато се сблъскате с лошо качество на костта, използването на заключващи пластини може да бъде от полза.

• В биомеханично изследване, проведено от Gardner et al. специално за модели на остеопоротични фрактури, 34 незаключващи структури са значително по-малко стабилни от заключващите или хибридни структури.

Минимално инвазивното снаждане на пластини е хирургическа опция, която изглежда предлага висок процент на успех и нисък процент на усложнения. Въпреки това, в ретроспективно проучване, включващо 76 пациенти, van de Wall et al. показаха, че абсолютната стабилност на фрактурите на раменната кост сама по себе си значително съкращава времето за заздравяване чрез радиография в сравнение с относителната стабилност.

Следоперативно управление:

• Обикновено стабилна фиксация се постига с помощта на плоча. По този начин пациентът може да извършва активни и активно подпомагани дейности, без да бъде ограничен от обхвата на движение на рамото или лакътя.

• Слингът може да се използва няколко дни за облекчаване на болката.

• Следоперативното ограничение на теглото трябва да се поддържа на максимум един килограм, докато се постигне значително заздравяване на фрактурата (обикновено три месеца).

• На по-младите пациенти е позволено да носят тежест, когато е разрешено (напр. изискват патерици за ходене), но при по-възрастни пациенти това трябва да се обсъжда за всеки отделен случай.

Отчетени резултати

• Степента на заздравяване след поставяне варира от 87% до 96%, със средно време за заздравяване от 12 седмици.

• Честотата на усложненията варира от 5% до 25%, като най-честите са неспецифичните усложнения като инфекция, остеонекроза и неправилно срастване.

• Медицински получената RNP е риск за повечето достъпи на раменната стебла. Streufert et al50 прегледаха 261 случая на HSF, лекувани с ORIF, и установиха, че медицински получен RNP се появява в 7,1% от антеролатералните подходи, 11,7% от отделените трицепс подходи и 17,9% от запазените трицепс подходи.

• Следователно е изключително важно да се идентифицира и защити радиалният нерв при всички открити дисекции.

  
  

二. Интрамедуларен пирон

Показания:

• Теоретично IMN може да осигури биомеханични и хирургични ползи, превъзхождащи плакинга

• От биомеханична гледна точка, интрамедуларното позициониране на устройството е подравнено с механичната ос на стеблото на раменната кост.

• Поради тази причина имплантът е подложен на по-ниски сили на огъване и позволява по-добро споделяне на натоварването. Хирургичните показания за интрамедуларен пирони са същите като за плакинг.

• Въпреки това, както беше споменато по-рано, някои фрактури са по-подходящи за обшивка, отколкото заковаване.

• Характеристиките и моделите на фрактурите, за които е установено, че превъзхождат IMN, са патологични и предстоящи фрактури, сегментни лезии и остеопоротични фрактури.

• Обикновените напречни фрактури в средата на третината също са добра индикация за IMN.

• В допълнение, нокътят може да бъде вкаран през по-малък разрез, което намалява оголването на меките тъкани в сравнение с техниката на плакиране.

• Това важи особено за фрактури на средната трета на раменната кост.

Хирургична техника:

• Оптималната позиция на пациента за тази процедура е на плажен стол. Използването на скоба за ръка е много полезно за поддържане на центровката на вала, както и за извършване на дистални заключващи винтове със свободна ръка.

• Точката на влизане наистина зависи от дизайна на нокътя, но обикновено се намира на кръстопътя на голямата издатина и ставната повърхност на главата на раменната кост, което означава, че мускулите на ротаторния маншон трябва да бъдат проникнати.

• За тази процедура се препоръчва да се извърши делтовиден подход за визуализиране на супраспинатусното сухожилие.

• Всъщност, когато навлезете в главата на раменната кост в средата на сухожилието на супраспинатуса, човек ще се окаже в центъра на главата в сагиталната равнина.

• Важно е да използвате кератомила при флуороскопия, за да сте сигурни, че входната точка е в приемлива позиция както в сагиталната, така и в короналната равнина.

• След това водещият проводник трябва да се придвижи още повече, преди да се отвори сухожилието на супраспинатуса надлъжно при пряка видимост.

• Следващата стъпка се състои от отваряне на канала над иглата на Kirschner, като се гарантира, че фрактурата е подравнена с тракция и/или външна манипулация, и след това придвижване на водача в интрамедуларния канал надолу към лакътя.

• Установено е, че пробиването е полезно при по-млади пациенти и не винаги е необходимо при по-възрастни пациенти.

• За дистално поставяне на болта, AP заключването е по-безопасно и изисква малък подход от 2-3 cm, за да се намали рискът от нараняване на миокутанния нерв.

• И накрая, паралелният IMN превъзхожда ретроградния IMN поради специфичните усложнения на последния, включително медицински индуцирани супракондиларни фрактури, загуба на екстензия на лакътя и хетеротопна осификация.

  
  

Трябва да се обърне специално внимание на дължината на избрания нокът, тъй като твърде дългите нокти могат да доведат до две технически грешки:

• Отвличане на вниманието на мястото на фрактурата по време на ударния пирон

• и/или нокти, изпъкнали в субакромиалното пространство

  
  

За проксимална трета спирала или дълги наклонени фрактури, авторите препоръчват миниатюрен отворен подход за намаляване на фрактурата, последвано от фиксиране с тел за свързване на пръстена. Всъщност, за този подтип фрактура, делтоидният мускул има тенденция да отвлече проксималния фрактурен фрагмент, докато пекторалис големият издърпва дисталния фрактурен фрагмент медиално, което увеличава риска от несрастване на костта или забавено зарастване.

Следоперативно управление

• Пациентите се насърчават да извършват активни и активно подпомагани движения на рамото и лакътя, ако се понасят.

• Слинговете могат да се използват няколко дни за контрол на болката.

• Следоперативните ограничения за вдигане на тежести се поддържат на максимум един килограм, докато зарастването на фрактурата стане очевидно (обикновено три месеца).

• В повечето случаи носенето на тежести е разрешено

  
  

Докладвани констатации:

• Литературата относно използването на устройства за заключващи нокти за управление на HSF е противоречива. От една страна, отчетеният процент на несрастване на костите е силно променлив (между 0% и 14%), с най-висока честота при по-стари поколения нокти. От друга страна, честотата на усложненията на рамото (включително болка, удар, загуба на движение или сила) (вариращи от 6% до 100%) е докладвана в предишната литература.

• Част от проблема може да се обясни със субакромиална травма, дължаща се на хронична дисфункция на сухожилията, причинена от изпъкнали нокти, белег и/или нараняване на ротаторния маншон в тази критична област на изоваскуларността.

• Няколко автори са описали различни подходи за избягване на тази хиповаскуларна област и възстановяване на сухожилието по дискретен начин, които са показали по-ниски нива на дисфункция на рамото.

  
  

Консервативното лечение на HSF е осигурило добри функционални резултати и висока степен на излекуване при най-малко 80% от пациентите. Поради тази причина, това остава лечението на избор за повечето HSF. Ако подравняването е неприемливо, трябва да се обмисли операция. Това е особено вярно за пациенти на възраст над 55 години с проксимална трета наклонена фрактура (по-ниска скорост на заздравяване). Що се отнася до хирургичното лечение, литературата не показва значителни разлики между пластините и IMN по отношение на скоростта на заздравяване или усложненията на радиалния нерв, но усложненията на рамото (удар и намален обхват на движение) са по-вероятни при IMN. Следователно, маншетът трябва да се управлява много внимателно както на мястото на влизане, така и по време на затваряне.

За CZMEDITECH

Водени от вярата, че всеки човек на тази планета заслужава по-добри здравни услуги. CZMEDITECH  работи страстно, за да помогне на другите да живеят безстрашно. Гордеем се, когато пациентите, които са се възползвали изключително много и са имали по-добър живот благодарение на нашите продукти и нашите отпечатъци, са се разширили в повече от 70 държави, където пациенти, лекари и партньори разчитат,  CZMEDITECH за да продължат напред. Всеки произведен от нас ортопедичен имплант отговаря на най-високите стандарти за качество.

Започнахме необикновеното пътуване с ортопедични импланти преди 13 години. В процеса производствената линия е диверсифицирана в импланти за гръбначен стълб, травма, черепно-челюстно, протеза, електрически инструменти, външни фиксатори, артроскопия  и ветеринарни грижи , заедно с инструменти,  използвани при свързани хирургични процедури.

Всички наши суровини са от висококачествени доставчици в страната и чужбина. Когато става въпрос за качество, ние никога не пестим разходи в нашата мисия да сме крачка напред, поради което създадохме собствена тестова лаборатория, за да гарантираме качеството на суровините. Всички наши производствени машини се внасят от САЩ, Германия, Япония и водещи марки в страната, за да гарантираме точността на всеки продукт, който произвеждаме.

Много време и усилия са инвестирани в проучване на подобрения и монтиране на крайния продукт. Имаме професионален изследователски екип, производствен екип и QC екип, за да гарантираме най-доброто качество и поддръжката на нашия екип по продажбите, за да разрешим всички трудности и да предоставим най-доброто следпродажбено обслужване.

Страстни за нашата вяра, ние непрекъснато разширяваме границите на нашето ноу-хау, за да предоставим висококачествени, иновативни продуктови решения за всички наши клиенти по целия свят и полагаме непрестанни усилия за човешкото здраве.