Chirurgická léčba zlomenin humerálních stonků a technických bodů

Pooperační omezení hmotnosti by mělo být udržováno na maximálně jednom kilogramu, dokud nebude dosaženo významného hojení zlomenin (obvykle tři měsíce). Humerální zlomeniny kmenů (HSF) jsou relativně běžné, což představuje přibližně 1% až 5% všech zlomenin. Roční výskyt je 13 až 20 na 100 000 lidí a bylo zjištěno, že se zvyšuje s věkem. Druhý vrchol se vyskytuje u žen mezi 60 a 80 lety, obvykle po traumatu s nízkou energií.

Chirurgická léčba

一. Vnitřní fixace s incizní přemísťovací deskou

Indikace ：

• Radiální nervová obrna (RNP) v HSF není indikací pro chirurgii, protože je spojena s vysokou mírou spontánního zotavení (viz také - komplikace/radiální nerv níže).

• Alternativně je jakékoli vaskulární poškození vyžadující opravu nebo bypass absolutní indikací pro chirurgickou léčbu zlomeniny, protože přísná fixace chrání vaskulární anastomózu.

• V tomto konkrétním případě je vnitřní fixace s deskou rychlejší a spolehlivější než IMN, protože vaskulární oprava se provádí přímým přístupem (obvykle mediálním přístupem).

• HSF s proximálním nebo distálním intraartikulárním prodloužením je další situací, ve které je lepší volbou ORIF s deskami.

  
  

Chirurgická expozice ：

• Zlomeniny umístěné v proximální a/nebo střední třetině se ošetřují pomocí klasického anterolaterálního přístupu.

• V případě potřeby je tento přístup distálně rozšířen, aby odhalil celý humerus.

• Tento přístup se však nedoporučuje pro distální intraartikulární zlomeniny.

• Zlomeniny distální třetiny jsou obvykle vystaveny rozdělením Triceps.

• U distálních a středních třetích zlomenin může modifikovaný zadní přístup popsaný Gerwin et al30 vystavit 76-94% humeru (v závislosti na uvolňování radiálního nervu a uvolňování septa).

  
  

Chirurgické techniky ：

• Pacient je umístěn do pozice plážové židle pro anterolaterální přístup. Použití ortézy na rameni pomáhá udržovat vyrovnání humerálního stonku. Pro zadní expozici je preferovaná poloha boční poloha.

• Optimální konstrukce desky se skládá z ocelové desky 4,5 mm nebo ekvivalentu a měla by pokrývat nejméně 6 kortik nad místem zlomenin, ale upřednostňuje se 8 kortik.

• V případě potřeby se doporučuje kombinace malé a velké fragmentové destičky, jako je krátká třetí trubková deska pro udržení přemístění (příčný zlomenina nebo fragment motýlů), která je poté doplněna úzkou 4,5 mm destičkou pro konečnou fixaci zlomeniny.

• U distálních třetích zlomenin se doporučujeme silnou fixaci epifýzálních epifyseálních opravných destiček (3,5/4.5).

  
  

Použití blokovacích šroubů v HSF zůstává kontroverzní

• Při porovnávání uzamykacích desek s neblokovacími deskami pro rozdrcené zlomeniny s dobrou kvalitou kosti neexistuje žádná biomechanická výhoda při torzi, ohýbání nebo axiální tuhosti pro obě struktury.

• Na druhé straně, když čelí špatné kvalitě kostí, může být použití blokovacích desek výhodné.

• V biomechanické studii provedené Gardner et al. Konkrétně pro modely osteoporotických zlomenin bylo 34 neblokovacích struktur výrazně méně stabilní než zamykání nebo hybridní struktury.

Minimálně invazivní sestřih desek je chirurgická možnost, která se zdá, že nabízí vysokou míru úspěšnosti a nízkou míru komplikací. V retrospektivní studii zahrnující 76 pacientů však Van de Wall et al. prokázali, že absolutní stabilita zlomenin humerálních kmenů sama o sobě významně zkracuje radiografickou dobu hojení ve srovnání s relativní stabilitou.

Pooperační řízení ：

• Stabilní fixace se obvykle získá s použitím desky. Pacient je tedy povolen provádět aktivní a aktivní aktivity, aniž by byl omezen rozsahem pohybu ramene nebo lokte.

• Sling lze použít několik dní pro léčbu bolesti.

• Pooperační omezení hmotnosti by mělo být udržováno na maximálně jednom kilogramu, dokud nebude dosaženo významného hojení zlomenin (obvykle tři měsíce).

• Mladší pacienti mají povoleno nést váhu, pokud je to povoleno (např. Vyžaduje, aby berle chodily), ale u starších pacientů by to mělo být diskutováno případ od případu.

Hlášené výsledky

• Míra hojení po plánování se pohybovala od 87% do 96%, s průměrnou dobou hojení 12 týdnů.

• Míra komplikací se pohybuje od 5% do 25%, přičemž nejběžnější nespecifické komplikace, jako je infekce, osteonekróza a malunion.

• Lékařsky odvozený RNP je riziko většiny přístupů humerálních kmenů. Streufert et al50 přezkoumali 261 případů HSF ošetřených ORIF a zjistili, že lékařsky odvozený RNP se vyskytl u 7,1% anterolaterálních přístupů, 11,7% separovaných tricepsových přístupů a 17,9% přístupů k tricepsům.

• Proto je důležité identifikovat a chránit radiální nerv ve všech otevřených disekcích.

  
  

二. Intramedulární hřebík

Indikace ：

• Teoreticky může IMN poskytnout biomechanické a chirurgické výhody lepší než pokovování

• Z biomechanického hlediska je intramedulární polohování zařízení v souladu s mechanickou osou humerálního stonku.

• Z tohoto důvodu je implantát podroben nižším ohýbacím silám a umožňuje lepší sdílení zátěže. Chirurgické indikace pro intramedulární přibíjení jsou stejné jako pro pokovování.

• Jak však bylo uvedeno výše, některé zlomeniny jsou vhodnější pro pokovování než přibíjení.

• Zlomové charakteristiky a vzorce, u kterých bylo zjištěno, že jsou lepší než IMN, jsou patologické a hrozící zlomeniny, segmentové léze a osteoporotické zlomeniny.

• Jednoduché příčné zlomeniny v polovině třetiny jsou také dobrými indikacemi pro IMN.

• Kromě toho může být hřebík vložen menším řezem, který snižuje stripování měkkých tkání ve srovnání s technikou pokovování.

• To platí zejména pro zlomeniny střední třetiny humeru.

Chirurgická technika ：

• Optimální poloha pacienta pro tento postup je na plážovém křesle. Použití ortézy na rameni je velmi užitečné při udržování zarovnání hřídele a provádění distálních zamykacích šroubů.

• Bod vstupu závisí na konstrukci hřebíku, ale obvykle se nachází na křižovatce větší tuberozity a kloubního povrchu humerální hlavy, což znamená, že svaly rotátorové manžety musí být proniknuty.

• Pro tento postup se doporučuje provést přístup k vizualizaci šlachy supraspinatus.

• Ve skutečnosti se při vstupu do humerální hlavy uprostřed šlachy Supraspinatus ocitne ve středu hlavy v sagitální rovině.

• Je důležité použít keratomil pod fluoroskopií, aby se zajistilo, že vstupní bod je v přijatelné poloze v sagitálních i koronálních rovinách.

• Poté by měl být vodicí drát před otevřením supraspinatus šlachy podélně pod přímým viděním dále postupován.

• Další krok spočívá v otevření kanálu přes jehlu Kirschnera a zajišťuje, že zlomenina je zarovnána s trakcí a/nebo vnější manipulací a poté postupuje průvodce v intramedulárním kanálu dolů do lokte.

• U mladších pacientů bylo zjištěno, že je výhodné a není vždy nutné u starších pacientů.

• Pro umístění distálního šroubu je zamykání AP bezpečnější a vyžaduje malý přístup 2-3 cm, aby se snížilo riziko poškození myokutánního nervu.

• Konečně, paralelní IMN je lepší než retrográdní IMN kvůli specifickým komplikacím, včetně lékařsky indukovaných suprondylarových zlomenin, ztráty prodloužení lokte a heterotopické osifikace.

  
  

Zvláštní pozornost je třeba věnovat délce vybraného hřebíku, protože příliš dlouhé nehty mohou vést ke dvěma technickým chybám ：

• Rozptýlení v místě zlomeniny během Impact Nail

• a/nebo nehty vyčnívající do subakromiálního prostoru

  
  

Pro proximální třetí helix nebo dlouhé šikmé zlomeniny autoři doporučují miniaturní otevřený přístup ke snížení zlomeniny následované fixací pomocí kroužkového vodiče. Ve skutečnosti pro tento podtyp zlomeniny má deltoidní svaly tendenci únosu fragmentu proximální zlomeniny, zatímco pectoralis hlavní táhne distální fragmentu fragmentu mediálně, což zvyšuje riziko osseózního nonunionu nebo zpožděného hojení.

Pooperační řízení

• Pacienti jsou povzbuzováni, aby prováděli aktivní a aktivní pohyby ramene a lokte, jak jsou tolerovány.

• Plátky lze použít na několik dní pro kontrolu bolesti.

• Pooperační omezení vzpírání se udržuje na maximálně jednom kilogramu, dokud není zřejmé hojení zlomenin (obvykle tři měsíce).

• Ve většině případů je povoleno hmotnosti

  
  

Hlášené zjištění ：

• Literatura o používání zamykání nehtových zařízení pro správu HSF je nekonzistentní. Na jedné straně je hlášená míra kostního nonunionu vysoce variabilní (mezi 0% a 14%), s nejvyšším výskytem starších generací hřebíků. Na druhé straně byl v předchozí literatuře hlášen výskyt komplikací ramen (včetně bolesti, nárazu, ztráty pohybu nebo síly) (v rozmezí od 6% do 100%).

• Část problému lze vysvětlit subakromiálním traumatem v důsledku chronické dysfunkce šlachy způsobené vystupujícími nehty, tkáň jizvy a/nebo rotátorovou manžetou v této kritické oblasti isovaskularity.

• Několik autorů popsalo různé přístupy k tomu, aby se zabránilo této hypovaskulární oblasti a opravilo šlachu diskrétním způsobem, které vykazovaly nižší míru dysfunkce ramen.

  
  

Konzervativní léčba HSF poskytla dobré funkční výsledky a vysokou míru hojení u nejméně 80% pacientů. Z tohoto důvodu to zůstává léčbou volby pro většinu HSF. Pokud je zarovnání nepřijatelné, měla by být zvážena chirurgie. To platí zejména pro pacienty starší 55 let a představují proximální třetí šikmou zlomeninu (nižší míra hojení). Pokud jde o chirurgickou léčbu, literatura nevykazuje žádné významné rozdíly mezi deskami a IMN z hlediska míry hojení nebo komplikací radiálních nervů, ale komplikace ramen (nárazem a snížený rozsah pohybu) jsou s IMN pravděpodobnější. Manžeta musí být proto spravována velmi pečlivě jak v okamžiku vstupu, tak během uzavření.

O CZMediTech

Poháněno vírou, že každý člověk na této planetě si zaslouží lepší zdravotnickou službu. CzMediTech  vášnivě pracuje, aby pomohl ostatním žít nebojácně. Jsme hrdí na to, že pacienti, kteří měli prospěch nesmírně a mají lepší život kvůli našim produktům a naše stopy se rozšířily na více než 70 dalších zemí, kde se na  CZMediTech postupu vpřed spoléhají na pacienti, lékaři i partneři. Každý ortopedický implantát vyrobený námi splňuje nejvyšší standardy kvality.

Začali jsme mimořádnou cestu s ortopedickými implantáty před 13 lety. V tomto procesu byla výrobní linka diverzifikována do implantátů pro páteř, trauma, Kranial-maxilofacial, protéza, elektrické nářadí, Externí fixátory, artroskopie  a Veterinární péče , spolu s Nástroje  používané v souvisejících chirurgických zákrocích.

Všechny naše suroviny pocházejí od dodavatelů nejvyšší kvality v domácnosti i v zahraničí. Pokud jde o kvalitu, nikdy v našem poslání nikdy nešetříme náklady na to, abychom zůstali o krok napřed, což jsme vytvořili vlastní testovací laboratoř, abychom zajistili kvalitu surovin. Všechny naše výrobní stroje jsou importovány z USA, Německa, Japonska a nejlepších značek v domácnosti, aby byla zajištěna přesnost každého produktu, který jsme vyrobili.

Spousta času a úsilí je investována do výzkumu vylepšení a namontování konečného produktu. Máme profesionální výzkumný tým, produkční tým a tým QC, abychom zajistili nejlepší kvalitu a podporu našeho obchodního týmu k vyřešení všech obtíží a poskytování nejlepších poprodejních služeb.

Vášniví pro naši víru, neustále tlačíme limity našeho know-how, abychom poskytovali vysoce kvalitní inovační produktová řešení pro všechny naše klienty po celém světě a vyvíjejí neustálé úsilí o lidské zdraví.