Chirurgická léčba zlomenin dříku humeru a technických bodů

Pooperační omezení hmotnosti by mělo být udržováno na maximálně jednom kilogramu, dokud není dosaženo významného zhojení zlomeniny (obvykle tři měsíce). Zlomeniny dříku humeru (HSF) jsou relativně časté a tvoří přibližně 1 až 5 % všech zlomenin. Roční incidence je 13 až 20 na 100 000 lidí a bylo zjištěno, že se zvyšuje s věkem. HSF má bimodální věkovou distribuci, přičemž první vrchol se vyskytuje u mužů ve věku mezi 21 a 30 lety po vysokoenergetickém traumatu, což obvykle vede k třískovým zlomeninám a souvisejícím poraněním měkkých tkání. Druhý vrchol se vyskytuje u žen ve věku 60 až 80 let, obvykle po nízkoenergetickém traumatu.

Chirurgická léčba

一. Vnitřní fixace s incizní repoziční dlahou

Indikace:

• Paralýza radiálního nervu (RNP) u HSF není indikací k operaci, protože je spojena s vysokou mírou spontánního zotavení (viz také - Komplikace/Radiální nerv níže).

• Případně jakékoli cévní poranění vyžadující opravu nebo bypass je absolutní indikací k chirurgické léčbě zlomeniny, protože rigidní fixace chrání cévní anastomózu.

• V tomto konkrétním případě je vnitřní fixace dlahou rychlejší a spolehlivější než IMN, protože cévní reparace se provádí přímým přístupem (obvykle mediálním přístupem).

• HSF s proximální nebo distální intraartikulární extenzí je další situací, ve které je lepší volbou ORIF s dlahami.

  
  

Chirurgická expozice:

• Zlomeniny lokalizované v proximální a/nebo střední třetině se léčí klasickým anterolaterálním přístupem.

• V případě potřeby se tento přístup rozšiřuje distálně, aby se obnažil celý humerus.

• Tento přístup se však nedoporučuje u distálních intraartikulárních zlomenin.

• Zlomeniny distální třetiny se obvykle obnažují tricepsovým split přístupem.

• U zlomenin distální a střední třetiny může modifikovaný zadní přístup popsaný Gerwinem et al30 obnažit 76–94 % humeru (v závislosti na uvolnění radiálního nervu a uvolnění septa).

  
  

Chirurgické techniky:

• Pacient je umístěn do polohy plážového křesla pro anterolaterální přístup. Použití pažní ortézy pomáhá udržovat zarovnání humerálního dříku. Pro zadní expozici je preferovaná poloha na boku.

• Optimální konstrukce dlahy sestává z 4,5 mm ocelové desky nebo ekvivalentu a měla by pokrývat alespoň 6 kortexů nad a pod místem zlomeniny, ale preferováno je 8 kortexů.

• V případě potřeby se doporučuje kombinace malé a velké fragmentové dlahy, např. krátká třetí tubulární dlaha pro udržení repozice (příčná zlomenina nebo motýlkový fragment), která je následně doplněna úzkou 4,5 mm dlahou pro konečnou fixaci zlomeniny.

• U zlomenin distální třetiny se doporučuje předtvarovaná dlaha na zadní laterální sloupec (3,5/4,5), která umožní silnou fixaci epifýzy.

  
  

Použití zajišťovacích šroubů u HSF zůstává kontroverzní

• Při porovnání uzamykatelných dlah s neuzamykatelnými dlahami u tříštivých zlomenin s dobrou kvalitou kosti neexistuje žádná biomechanická výhoda v torzi, ohybu nebo axiální tuhosti obou struktur.

• Na druhou stranu, když se setkáme se špatnou kvalitou kosti, může být použití uzamykacích dlahy výhodné.

• V biomechanické studii provedené Gardnerem et al. konkrétně pro modely osteoporotických zlomenin bylo 34 neuzamykatelných struktur významně méně stabilních než zamykatelné nebo hybridní struktury.

Minimálně invazivní sestřih dlahy je chirurgickou možností, která, jak se zdá, nabízí vysokou úspěšnost a nízkou míru komplikací. V retrospektivní studii zahrnující 76 pacientů však van de Wall et al. prokázali, že samotná absolutní stabilita zlomenin dříku humeru významně zkracuje dobu hojení na rentgenu ve srovnání s relativní stabilitou.

Pooperační management:

• Obvykle se stabilní fixace dosáhne pomocí dlahy. Pacient tak může vykonávat aktivní a asistované činnosti, aniž by byl omezen rozsahem pohybu ramene nebo lokte.

• Závěs lze používat několik dní k léčbě bolesti.

• Pooperační omezení hmotnosti by mělo být udržováno na maximálně jednom kilogramu, dokud nebude dosaženo významného zhojení zlomeniny (obvykle tři měsíce).

• Mladším pacientům je povoleno nést váhu tam, kde je to dovoleno (např. vyžadují berle k chůzi), ale u starších pacientů by to mělo být projednáno případ od případu.

Hlášené výsledky

• Rychlost hojení po plátování se pohybovala od 87 % do 96 %, s průměrnou dobou hojení 12 týdnů.

• Míra komplikací se pohybuje od 5 % do 25 %, přičemž nejčastějšími nespecifickými komplikacemi jsou infekce, osteonekróza a malunion.

• Lékařsky odvozený RNP je rizikem pro většinu přístupů humerálního kmene. Streufert et al50 zhodnotili 261 případů HSF léčených ORIF a zjistili, že lékařsky odvozená RNP se vyskytla u 7,1 % anterolaterálních přístupů, 11,7 % oddělených tricepsových přístupů a 17,9 % zachovaných tricepsových přístupů.

• Proto je důležité identifikovat a chránit radiální nerv při všech otevřených disekcích.

  
  

二. Intramedulární hřeb

Indikace:

• Teoreticky může IMN poskytnout biomechanické a chirurgické výhody lepší než pokovování

• Z biomechanického hlediska je intramedulární umístění zařízení zarovnáno s mechanickou osou dříku humeru.

• Z tohoto důvodu je implantát vystaven nižším ohybovým silám a umožňuje lepší sdílení zátěže. Chirurgické indikace pro nitrodřeňové hřebování jsou stejné jako u dlahy.

• Nicméně, jak již bylo zmíněno dříve, některé zlomeniny jsou vhodnější pro pokovování než hřebování.

• Charakteristiky a vzorce zlomenin, u kterých bylo zjištěno, že jsou lepší než IMN, jsou patologické a hrozící zlomeniny, segmentální léze a osteoporotické zlomeniny.

• Jednoduché transverzální zlomeniny v polovině třetiny jsou také dobrou indikací pro IMN.

• Kromě toho lze hřeb zavést menší incizí, což snižuje stripování měkkých tkání ve srovnání s technikou plátování.

• To platí zejména pro zlomeniny střední třetiny humeru.

Chirurgická technika:

• Optimální poloha pacienta pro tuto proceduru je na plážovém lehátku. Použití pažní ortézy je velmi užitečné při udržování vyrovnání dříku a také při provádění distálních zajišťovacích šroubů z volné ruky.

• Vstupní bod závisí na tvaru hřebu, ale obvykle se nachází na spojení většího tuberositu a kloubního povrchu hlavice humeru, což znamená, že svaly rotátorové manžety musí být proniknuty.

• Pro tento postup se doporučuje provést přístup dělení deltového svalu k zobrazení šlachy supraspinatus.

• Ve skutečnosti se člověk při vstupu do hlavy humeru uprostřed šlachy supraspinatus ocitne uprostřed hlavy v sagitální rovině.

• Je důležité používat keratomil pod skiaskopií, aby bylo zajištěno, že vstupní bod je v přijatelné poloze v sagitální i koronální rovině.

• Poté by se měl vodicí drát posunout dále před otevřením šlachy supraspinatus podélně pod přímým viděním.

• Dalším krokem je otevření kanálu přes Kirschnerovu jehlu, zajištění vyrovnání zlomeniny pomocí trakce a/nebo vnější manipulace a následné posunutí vodiče v intramedulárním kanálu dolů k lokti.

• Bylo zjištěno, že vystružování je výhodné u mladších pacientů a není vždy nutné u starších pacientů.

• Pro umístění distálního boltu je AP zamykání bezpečnější a vyžaduje malý přístup 2–3 cm, aby se snížilo riziko poranění myokutánního nervu.

• A konečně, paralelní IMN je lepší než retrográdní IMN kvůli specifickým komplikacím retrográdní IMN, včetně lékařsky indukovaných suprakondylických zlomenin, ztráty extenze lokte a heterotopické osifikace.

  
  

Zvláštní pozornost je třeba věnovat zvolené délce nehtu, protože příliš dlouhé nehty mohou vést ke dvěma technickým chybám:

• Distrakce v místě zlomeniny při nárazu hřebu

• a/nebo nehty vyčnívající do subakromiálního prostoru

  
  

Pro proximální třetí helix nebo dlouhé šikmé zlomeniny autoři doporučují miniaturní otevřený přístup ke zmenšení zlomeniny s následnou fixací drátěným kroužkem. Ve skutečnosti u tohoto podtypu zlomeniny má deltový sval tendenci abdukovat proximální fragment zlomeniny, zatímco velký prsní sval táhne fragment distální zlomeniny mediálně, což zvyšuje riziko nesjednocení kosti nebo opožděného hojení.

Pooperační management

• Pacientům se doporučuje provádět aktivní a asistované pohyby ramenem a loktem, jak je tolerováno.

• Závěsy lze používat několik dní pro kontrolu bolesti.

• Pooperační omezení zvedání závaží se udržuje na maximálně jednom kilogramu, dokud není zřejmé zhojení zlomeniny (obvykle tři měsíce).

• Ve většině případů je povoleno zatížení

  
  

Hlášená zjištění:

• Literatura o použití zajišťovacích hřebů pro léčbu HSF je nejednotná. Na jedné straně je uváděná míra nesjednocení kostí velmi variabilní (mezi 0 % a 14 %), s nejvyšší incidencí u starších generací nehtů. Na druhou stranu výskyt komplikací ramene (včetně bolesti, impingementu, ztráty pohybu nebo síly) (v rozmezí od 6 % do 100 %) byl popsán v předchozí literatuře.

• Část problému lze vysvětlit subakromiálním traumatem v důsledku chronické dysfunkce šlachy způsobené vyčnívajícími nehty, jizvou a/nebo poraněním rotátorové manžety v této kritické oblasti izovaskularity.

• Několik autorů popsalo různé přístupy, jak se vyhnout této hypovaskulární oblasti a opravit šlachu diskrétním způsobem, které prokázaly nižší míru dysfunkce ramene.

  
  

Konzervativní léčba HSF poskytla dobré funkční výsledky a vysokou míru hojení u nejméně 80 % pacientů. Z tohoto důvodu zůstává u většiny HSF léčbou volby. Pokud je zarovnání nepřijatelné, je třeba zvážit chirurgický zákrok. To platí zejména pro pacienty nad 55 let s proximální třetí šikmou zlomeninou (nižší rychlost hojení). Pokud jde o chirurgickou léčbu, literatura neukazuje žádné významné rozdíly mezi dlahami a IMN, pokud jde o rychlost hojení nebo komplikace radiálního nervu, ale komplikace ramen (impingement a snížený rozsah pohybu) jsou pravděpodobnější u IMN. Proto je třeba s manžetou zacházet velmi opatrně jak v místě vstupu, tak i během zavírání.

O CZMEDITECH

Vedeni vírou, že každý člověk na této planetě si zaslouží lepší zdravotní služby. CZMEDITECH  s vášní pomáhá ostatním žít nebojácně. Jsme hrdí na to, že pacienti, kteří díky našim produktům a naší stopě mají obrovský prospěch a mají lepší život, se rozšířili do více než 70 zemí, kde se pacienti, lékaři i partneři spoléhají  CZMEDITECH na pokrok. Každý námi vyrobený ortopedický implantát splňuje nejvyšší standardy kvality.

Před 13 lety jsme zahájili mimořádnou cestu s ortopedickými implantáty. V tomto procesu byla výrobní linka diverzifikována na implantáty pro páteř, trauma, kraniálně-maxilofaciální, protéza, elektrické nářadí, externí fixátory, artroskopie  a veterinární péče , spolu s nástroje  používané v souvisejících chirurgických zákrocích.

Všechny naše suroviny jsou od špičkových dodavatelů z tuzemska i ze zahraničí. Pokud jde o kvalitu, nikdy nešetříme náklady v našem poslání zůstat o krok napřed, a proto zřizujeme vlastní testovací laboratoř, abychom zajistili kvalitu surovin. Všechny naše výrobní stroje jsou dováženy z USA, Německa, Japonska a špičkových značek v tuzemsku, abychom zajistili přesnost každého námi vyrobeného produktu.

Mnoho času a úsilí je investováno do výzkumu vylepšení a montáže konečného produktu. Máme profesionální výzkumný tým, produkční tým a tým QC, abychom zajistili nejlepší kvalitu a podporu našeho prodejního týmu, abychom vyřešili všechny potíže a poskytli nejlepší poprodejní servis.

S nadšením pro naši víru neustále posouváme hranice našeho know-how, abychom všem našim klientům po celém světě poskytovali vysoce kvalitní, inovativní produktová řešení a vytrvale usilujeme o lidské zdraví.