सर्जिकल स्टेम फ्रैक्चर और तकनीकी बिंदुओं का सर्जिकल उपचार

पोस्टऑपरेटिव वेट प्रतिबंध को अधिकतम एक किलोग्राम पर बनाए रखा जाना चाहिए जब तक कि महत्वपूर्ण फ्रैक्चर हीलिंग प्राप्त नहीं की जाती है (आमतौर पर तीन महीने)। ह्यूमरल स्टेम फ्रैक्चर (एचएसएफ) अपेक्षाकृत सामान्य हैं, सभी फ्रैक्चर के लगभग 1% से 5% के लिए लेखांकन। वार्षिक घटना 13 से 20 प्रति 100,000 लोगों की है और उम्र के साथ बढ़ने के लिए पाया गया है। HSF में एक बिमोडल आयु वितरण है, जिसमें उच्च-ऊर्जा आघात के बाद 21 से 30 वर्ष की आयु के पुरुषों में पहली चोटी होती है, जिसके परिणामस्वरूप आमतौर पर घूमा हुआ फ्रैक्चर और संबंधित नरम ऊतक चोटें होती हैं। दूसरी चोटी 60 से 80 वर्ष की आयु के बीच की महिलाओं में होती है, जो आमतौर पर कम-ऊर्जा आघात के बाद होती है।

सर्जिकल उपचार

一। इंसिशनल रिपोजिशनिंग प्लेट के साथ आंतरिक निर्धारण

संकेत ：

• एचएसएफ में रेडियल तंत्रिका पाल्सी (आरएनपी) सर्जरी के लिए एक संकेत नहीं है क्योंकि यह सहज वसूली की उच्च दर के साथ जुड़ा हुआ है (यह भी देखें - जटिलताएं/रेडियल तंत्रिका नीचे)।

• वैकल्पिक रूप से, मरम्मत या बाईपास की आवश्यकता वाले किसी भी संवहनी चोट फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार के लिए एक पूर्ण संकेत है, क्योंकि कठोर निर्धारण संवहनी एनास्टोमोसिस की रक्षा करता है।

• इस विशेष मामले में, एक प्लेट के साथ आंतरिक निर्धारण IMN की तुलना में तेज और अधिक विश्वसनीय है क्योंकि संवहनी मरम्मत एक प्रत्यक्ष दृष्टिकोण (आमतौर पर एक औसत दर्जे का दृष्टिकोण) के माध्यम से किया जाता है।

• समीपस्थ या डिस्टल इंट्रा-आर्टिकुलर एक्सटेंशन के साथ एचएसएफ एक और स्थिति है जिसमें प्लेटों के साथ ओरिफ एक बेहतर विकल्प है।

  
  

सर्जिकल एक्सपोज़र ：

• समीपस्थ और/या मध्य तीसरे में स्थित फ्रैक्चर का इलाज क्लासिक एटरोलैटरल दृष्टिकोण का उपयोग करके किया जाता है।

• जरूरत पड़ने पर, इस दृष्टिकोण को पूरे ह्यूमरस को उजागर करने के लिए दूर से बढ़ाया जाता है।

• हालांकि, यह दृष्टिकोण डिस्टल इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर के लिए अनुशंसित नहीं है।

• डिस्टल तीसरे के फ्रैक्चर आमतौर पर एक ट्राइसेप्स स्प्लिट दृष्टिकोण द्वारा उजागर होते हैं।

• डिस्टल और मिडिल थर्ड फ्रैक्चर के लिए, गेरविन एट अल 30 द्वारा वर्णित संशोधित पश्च दृष्टिकोण 76-94% ह्यूमरस (रेडियल तंत्रिका रिलीज और सेप्टल रिलीज पर निर्भर करता है) को उजागर कर सकता है।

  
  

सर्जिकल तकनीक ：

• मरीज को एटरोलॉटरल दृष्टिकोण के लिए एक समुद्र तट की कुर्सी की स्थिति में रखा जाता है। आर्म ब्रेस का उपयोग ह्यूमर स्टेम संरेखण को बनाए रखने में मदद करता है। पीछे के जोखिम के लिए, पार्श्व स्थिति पसंदीदा स्थिति है।

• इष्टतम प्लेट निर्माण में 4.5 मिमी स्टील प्लेट या समकक्ष होता है और फ्रैक्चर साइट के ऊपर और नीचे कम से कम 6 कॉर्टिस को कवर करना चाहिए, लेकिन 8 कॉर्टिस पसंद किए जाते हैं।

• जरूरत पड़ने पर, एक छोटे और एक बड़े टुकड़े प्लेट के संयोजन की सिफारिश की जाती है, जैसे कि एक छोटी तीसरी ट्यूबलर प्लेट (अनुप्रस्थ फ्रैक्चर या तितली टुकड़ा) को बनाए रखने के लिए एक छोटी तीसरी ट्यूबलर प्लेट, जो तब फ्रैक्चर के अंतिम निर्धारण के लिए एक संकीर्ण 4.5 मिमी प्लेट के साथ पूरक होती है।

• डिस्टल तीसरे फ्रैक्चर के लिए, एक पीछे के पार्श्व कॉलम प्रीफॉर्म्ड प्लेट (3.5/4.5) को मजबूत एपिफ़िसियल फिक्सेशन की अनुमति देने के लिए सिफारिश की जाती है।

  
  

एचएसएफ में लॉकिंग स्क्रू का उपयोग विवादास्पद बना हुआ है

• जब अच्छी हड्डी की गुणवत्ता के साथ कमीन किए गए फ्रैक्चर के लिए गैर-लॉकिंग प्लेटों के साथ लॉकिंग प्लेटों की तुलना की जाती है, तो दोनों संरचनाओं के लिए मरोड़, झुकने या अक्षीय कठोरता में कोई जैव-रासायनिक लाभ नहीं होता है।

• दूसरी ओर, जब खराब हड्डी की गुणवत्ता का सामना करना पड़ता है, तो लॉकिंग प्लेटों का उपयोग फायदेमंद हो सकता है।

• गार्डनर एट अल द्वारा किए गए एक बायोमैकेनिकल अध्ययन में। विशेष रूप से ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर मॉडल के लिए, 34 गैर-लॉकिंग संरचनाएं लॉकिंग या हाइब्रिड संरचनाओं की तुलना में काफी कम स्थिर थीं।

न्यूनतम इनवेसिव प्लेट स्प्लिसिंग एक सर्जिकल विकल्प है जो एक उच्च सफलता दर और कम जटिलता दर की पेशकश करता है। हालांकि, एक पूर्वव्यापी अध्ययन में 76 रोगियों, वैन डी वॉल एट अल। यह प्रदर्शित किया कि अकेले हमल स्टेम फ्रैक्चर की पूर्ण स्थिरता सापेक्ष स्थिरता की तुलना में रेडियोग्राफिक हीलिंग समय को काफी कम कर देती है।

पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन ：

• आमतौर पर, एक प्लेट के उपयोग के साथ स्थिर निर्धारण प्राप्त किया जाता है। इस प्रकार, रोगी को कंधे या कोहनी की गति की सीमा तक सीमित किए बिना सक्रिय और सक्रिय-सहायक गतिविधियों को करने की अनुमति दी जाती है।

• दर्द प्रबंधन के लिए कई दिनों तक गोफन का उपयोग किया जा सकता है।

• पोस्टऑपरेटिव वेट प्रतिबंध को अधिकतम एक किलोग्राम पर बनाए रखा जाना चाहिए जब तक कि महत्वपूर्ण फ्रैक्चर हीलिंग प्राप्त न हो (आमतौर पर तीन महीने)।

• छोटे रोगियों को वजन वहन करने की अनुमति दी जाती है जहां अनुमति दी जाती है (उदाहरण के लिए, बैसाखी को चलने की आवश्यकता होती है), लेकिन पुराने रोगियों में इस परस-दर-मामले के आधार पर चर्चा की जानी चाहिए।

सूचना दी गई

• चढ़ाना के बाद हीलिंग दरें 87% से 96% तक थीं, 12 सप्ताह के औसत उपचार समय के साथ।

• जटिलता दर 5% से 25% तक होती है, जिसमें संक्रमण, ओस्टियोनेक्रोसिस और मैलूनियन जैसी सबसे आम निरर्थक जटिलताओं के साथ होता है।

• चिकित्सकीय रूप से व्युत्पन्न आरएनपी अधिकांश विनम्र स्टेम दृष्टिकोणों के लिए एक जोखिम है। Streufert et al50 ने HSF के 261 मामलों की समीक्षा की, जो ORIF के साथ इलाज किया गया और पाया गया कि चिकित्सकीय रूप से व्युत्पन्न RNP 7.1% anterolateral दृष्टिकोणों में हुआ, अलग -अलग ट्राइसेप्स दृष्टिकोण के 11.7%, और संरक्षित ट्राइसेप्स दृष्टिकोणों का 17.9%।

• इसलिए, सभी खुले विघटन में रेडियल तंत्रिका की पहचान करना और उसकी रक्षा करना महत्वपूर्ण है।

  
  

二। इंट्रामेडुलरी नेल

संकेत ：

• सैद्धांतिक रूप से, IMN चढ़ाना से बेहतर बायोमैकेनिकल और सर्जिकल लाभ प्रदान कर सकता है

• एक बायोमैकेनिकल दृष्टिकोण से, डिवाइस की इंट्रामेडुलरी पोजिशनिंग को ह्यूमरल स्टेम के यांत्रिक अक्ष के साथ गठबंधन किया जाता है।

• इस कारण से, प्रत्यारोपण को कम झुकने वाले बलों के अधीन किया जाता है और बेहतर लोड साझा करने की अनुमति देता है। इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए सर्जिकल संकेत चढ़ाना के लिए समान हैं।

• हालांकि, जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, कुछ फ्रैक्चर नेलिंग की तुलना में चढ़ाना के लिए बेहतर अनुकूल हैं।

• फ्रैक्चर की विशेषताएं और पैटर्न जो IMN से बेहतर पाए गए हैं, वे पैथोलॉजिक और आसन्न फ्रैक्चर, सेगमेंटल घाव और ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर हैं।

• सरल मध्य-तिहाई अनुप्रस्थ फ्रैक्चर भी IMN के लिए अच्छे संकेत हैं।

• इसके अलावा, नाखून को एक छोटे चीरा के माध्यम से डाला जा सकता है, जो चढ़ाना तकनीक की तुलना में नरम ऊतक स्ट्रिपिंग को कम करता है।

• यह विशेष रूप से ह्यूमरस के मध्य तीसरे के फ्रैक्चर के लिए सच है।

सर्जिकल तकनीक ：

• इस प्रक्रिया के लिए इष्टतम रोगी की स्थिति समुद्र तट की कुर्सी पर है। एक आर्म ब्रेस का उपयोग शाफ्ट संरेखण को बनाए रखने के साथ -साथ डिस्टल फ्रीहैंड लॉकिंग स्क्रू करने में बहुत उपयोगी है।

• प्रवेश का बिंदु नाखून के डिजाइन पर निर्भर करता है, लेकिन आमतौर पर यह अधिक से अधिक ट्यूबरोसिटी के जंक्शन और ह्यूमेरल हेड की आर्टिकुलर सतह पर स्थित होता है, जिसका अर्थ है कि रोटेटर कफ की मांसपेशियों में प्रवेश किया जाना चाहिए।

• इस प्रक्रिया के लिए, सुप्रास्पिनटस कण्डरा की कल्पना करने के लिए एक डेल्टॉइड डिवीजन दृष्टिकोण करने की सिफारिश की जाती है।

• वास्तव में, जब सुप्रास्पिनटस कण्डरा के बीच में ह्यूमेरल हेड में प्रवेश किया जाता है, तो कोई व्यक्ति अपने आप को धनु विमान में सिर के केंद्र में पाएगा।

• फ्लोरोस्कोपी के तहत केराटोमाइल का उपयोग करना महत्वपूर्ण है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि प्रवेश बिंदु धनु और कोरोनल विमानों दोनों में एक स्वीकार्य स्थिति में है।

• इसके बाद, गाइड वायर को प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत सुपरस्पिनैटस कण्डरा को लंबे समय तक खोलने से पहले उन्नत किया जाना चाहिए।

• अगले चरण में किर्श्नर सुई के ऊपर नहर खोलना शामिल है, यह सुनिश्चित करता है कि फ्रैक्चर कर्षण और/या बाहरी हेरफेर के साथ संरेखित है, और फिर कोहनी के नीचे इंट्रामेडुलरी नहर में गाइड को आगे बढ़ाता है।

• कम उम्र के रोगियों में रीमिंग फायदेमंद पाया गया है और हमेशा पुराने रोगियों में आवश्यक नहीं है।

• डिस्टल बोल्ट प्लेसमेंट के लिए, एपी लॉकिंग सुरक्षित है और मायोक्यूटेनियस तंत्रिका की चोट के जोखिम को कम करने के लिए एक छोटे 2-3 सेमी दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।

• अंत में, समानांतर IMN को प्रतिगामी IMN से बेहतर है क्योंकि बाद की विशिष्ट जटिलताओं के कारण चिकित्सकीय रूप से प्रेरित सुपरकॉन्डिलर फ्रैक्चर, कोहनी के विस्तार की हानि और हेटेरोटोपिक ऑसिफ़िकेशन शामिल हैं।

  
  

चुने गए नाखून की लंबाई पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है, क्योंकि नाखून जो बहुत लंबे होते हैं, दो तकनीकी त्रुटियों को जन्म दे सकते हैं ：

• प्रभाव नाखून के दौरान फ्रैक्चर साइट पर व्याकुलता

• और/या नाखून सबक्रोमियल स्पेस में फैलते हैं

  
  

समीपस्थ तीसरे हेलिक्स या लंबे तिरछे फ्रैक्चर के लिए, लेखक एक रिंग टाई तार के साथ निर्धारण के बाद फ्रैक्चर को कम करने के लिए एक लघु खुले दृष्टिकोण की सलाह देते हैं। वास्तव में, इस फ्रैक्चर उपप्रकार के लिए, डेल्टोइड मांसपेशी समीपस्थ फ्रैक्चर के टुकड़े का अपहरण कर लेती है, जबकि पेक्टोरलिस प्रमुख डिस्टल फ्रैक्चर के टुकड़े को ध्यान से खींचता है, जो ओसेस नॉननियन या विलंबित उपचार के जोखिम को बढ़ाता है।

पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन

• मरीजों को कंधे और कोहनी के सक्रिय और सक्रिय-सहायता प्राप्त आंदोलनों को सहन करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है।

• दर्द नियंत्रण के लिए कुछ दिनों के लिए स्लिंग का उपयोग किया जा सकता है।

• पोस्टऑपरेटिव वेट लिफ्टिंग प्रतिबंध अधिकतम एक किलोग्राम पर बनाए रखा जाता है जब तक कि फ्रैक्चर हीलिंग स्पष्ट नहीं होती है (आमतौर पर तीन महीने)।

• ज्यादातर मामलों में, वजन असर की अनुमति है

  
  

रिपोर्ट किए गए निष्कर्ष ：

• एचएसएफ के प्रबंधन के लिए लॉकिंग नेल डिवाइस के उपयोग पर साहित्य असंगत है। एक ओर, बोन नॉनियन की रिपोर्ट की गई दर अत्यधिक परिवर्तनशील है (0% और 14% के बीच), नाखूनों की पुरानी पीढ़ियों में उच्चतम घटना के साथ। दूसरी ओर, कंधे की जटिलताओं (दर्द, प्रभाव, गति या ताकत की हानि सहित) (6% से 100% तक) की घटना पिछले साहित्य में बताई गई है।

• समस्या के एक हिस्से को सबक्रोमियल ट्रॉमा द्वारा समझाया जा सकता है, जो कि आइसोवस्कुलरिटी के इस महत्वपूर्ण क्षेत्र में नाखूनों, निशान ऊतक और/या रोटेटर कफ की चोट के कारण होने वाली पुरानी कण्डरा शिथिलता के कारण है।

• कई लेखकों ने इस हाइपोवैस्कुलर क्षेत्र से बचने के लिए अलग -अलग दृष्टिकोणों का वर्णन किया है और कण्डरा को एक विवेकपूर्ण तरीके से मरम्मत किया है, जिसमें कंधे की शिथिलता की कम दर दिखाई गई है।

  
  

एचएसएफ के रूढ़िवादी उपचार ने कम से कम 80% रोगियों में अच्छे कार्यात्मक परिणाम और उच्च उपचार दर प्रदान की हैं। इस कारण से, यह अधिकांश एचएसएफ के लिए पसंद का उपचार बना हुआ है। यदि संरेखण अस्वीकार्य है, तो सर्जरी पर विचार किया जाना चाहिए। यह 55 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों के लिए विशेष रूप से एक समीपस्थ तीसरे तिरछे फ्रैक्चर (कम उपचार दर) के साथ पेश करता है। सर्जिकल उपचार के बारे में, साहित्य उपचार दरों या रेडियल तंत्रिका जटिलताओं के संदर्भ में प्लेटों और IMN के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाता है, लेकिन कंधे की जटिलताओं (गति की कम सीमा) IMN के साथ अधिक संभावना है। इसलिए, कफ को प्रवेश के बिंदु पर और बंद होने के दौरान बहुत सावधानी से प्रबंधित किया जाना चाहिए।

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