ह्यूमरल स्टेम फ्रैक्चर और तकनीकी बिंदुओं का सर्जिकल उपचार

जब तक महत्वपूर्ण फ्रैक्चर उपचार प्राप्त नहीं हो जाता (आमतौर पर तीन महीने)। ह्यूमरल स्टेम फ्रैक्चर (एचएसएफ) अपेक्षाकृत आम हैं, जो सभी फ्रैक्चर के लगभग 1% से 5% तक होते हैं। वार्षिक घटना प्रति 100,000 लोगों पर 13 से 20 है और उम्र के साथ इसमें वृद्धि देखी गई है। एचएसएफ में द्वि-मोडल आयु वितरण होता है, जिसमें उच्च-ऊर्जा आघात के बाद 21 से 30 वर्ष की आयु के पुरुषों में पहली चोटी होती है, जिसके परिणामस्वरूप आमतौर पर कम्यूटेड फ्रैक्चर और संबंधित नरम ऊतक चोटें होती हैं। दूसरी चोटी 60 से 80 वर्ष की उम्र की महिलाओं में होती है, जो आमतौर पर कम ऊर्जा वाले आघात के बाद होती है।

शल्य चिकित्सा उपचार

一. चीरा लगाने वाली रिपोजिशनिंग प्लेट के साथ आंतरिक निर्धारण

संकेत：

• एचएसएफ में रेडियल तंत्रिका पक्षाघात (आरएनपी) सर्जरी के लिए एक संकेत नहीं है क्योंकि यह सहज पुनर्प्राप्ति की उच्च दर से जुड़ा हुआ है (यह भी देखें - जटिलताएं/रेडियल तंत्रिका नीचे)।

• वैकल्पिक रूप से, मरम्मत या बाईपास की आवश्यकता वाली कोई भी संवहनी चोट फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार के लिए एक पूर्ण संकेत है, क्योंकि कठोर निर्धारण संवहनी एनास्टोमोसिस की रक्षा करता है।

• इस विशेष मामले में, प्लेट के साथ आंतरिक निर्धारण आईएमएन की तुलना में तेज़ और अधिक विश्वसनीय है क्योंकि संवहनी मरम्मत प्रत्यक्ष दृष्टिकोण (आमतौर पर एक औसत दर्जे का दृष्टिकोण) के माध्यम से की जाती है।

• समीपस्थ या डिस्टल इंट्रा-आर्टिकुलर विस्तार के साथ एचएसएफ एक और स्थिति है जिसमें प्लेटों के साथ ओआरआईएफ एक बेहतर विकल्प है।

  
  

सर्जिकल एक्सपोज़र：

• समीपस्थ और/या मध्य तीसरे में स्थित फ्रैक्चर का इलाज क्लासिक ऐन्टेरोलैटरल दृष्टिकोण का उपयोग करके किया जाता है।

• आवश्यकता पड़ने पर, पूरे ह्यूमरस को उजागर करने के लिए इस दृष्टिकोण को दूर तक बढ़ाया जाता है।

• हालाँकि, डिस्टल इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर के लिए इस दृष्टिकोण की अनुशंसा नहीं की जाती है।

• डिस्टल थर्ड के फ्रैक्चर आमतौर पर ट्राइसेप्स स्प्लिट अप्रोच द्वारा उजागर होते हैं।

• डिस्टल और मध्य तीसरे फ्रैक्चर के लिए, गेरविन एट अल30 द्वारा वर्णित संशोधित पश्च दृष्टिकोण ह्यूमरस के 76-94% (रेडियल तंत्रिका रिलीज और सेप्टल रिलीज के आधार पर) को उजागर कर सकता है।

  
  

सर्जिकल तकनीक：

• मरीज को ऐंटेरोलैटरल दृष्टिकोण के लिए समुद्र तट कुर्सी की स्थिति में रखा जाता है। आर्म ब्रेस का उपयोग ह्यूमरल स्टेम संरेखण को बनाए रखने में मदद करता है। पश्च प्रदर्शन के लिए, पार्श्व स्थिति पसंदीदा स्थिति है।

• इष्टतम प्लेट निर्माण में 4.5 मिमी स्टील प्लेट या समकक्ष शामिल होता है और फ्रैक्चर साइट के ऊपर और नीचे कम से कम 6 कॉर्टिस को कवर करना चाहिए, लेकिन 8 कॉर्टिस को प्राथमिकता दी जाती है।

• जब आवश्यक हो, एक छोटी और बड़ी टुकड़े वाली प्लेट के संयोजन की सिफारिश की जाती है, जैसे कि पुनर्स्थापन (अनुप्रस्थ फ्रैक्चर या तितली टुकड़ा) बनाए रखने के लिए एक छोटी तीसरी ट्यूबलर प्लेट, जिसे फ्रैक्चर के अंतिम निर्धारण के लिए एक संकीर्ण 4.5 मिमी प्लेट के साथ पूरक किया जाता है।

• डिस्टल तीसरे फ्रैक्चर के लिए, मजबूत एपिफिसियल निर्धारण की अनुमति देने के लिए एक पश्च पार्श्व स्तंभ पूर्वनिर्मित प्लेट (3.5/4.5) की सिफारिश की जाती है।

  
  

एचएसएफ में लॉकिंग स्क्रू का उपयोग विवादास्पद बना हुआ है

• अच्छी हड्डी की गुणवत्ता के साथ कम्यूटेड फ्रैक्चर के लिए लॉकिंग प्लेटों की गैर-लॉकिंग प्लेटों के साथ तुलना करते समय, दोनों संरचनाओं के लिए मरोड़, झुकने या अक्षीय कठोरता में कोई बायोमैकेनिकल लाभ नहीं होता है।

• दूसरी ओर, जब हड्डियों की खराब गुणवत्ता का सामना करना पड़ता है, तो लॉकिंग प्लेटों का उपयोग फायदेमंद हो सकता है।

• गार्डनर एट अल द्वारा आयोजित एक बायोमैकेनिकल अध्ययन में। विशेष रूप से ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर मॉडल के लिए, 34 गैर-लॉकिंग संरचनाएं लॉकिंग या हाइब्रिड संरचनाओं की तुलना में काफी कम स्थिर थीं।

मिनिमली इनवेसिव प्लेट स्प्लिसिंग एक सर्जिकल विकल्प है जो उच्च सफलता दर और कम जटिलता दर प्रदान करता प्रतीत होता है। हालाँकि, 76 रोगियों को शामिल करते हुए एक पूर्वव्यापी अध्ययन में, वैन डे वॉल एट अल। प्रदर्शित किया गया कि केवल कंधे के तने के फ्रैक्चर की पूर्ण स्थिरता, सापेक्ष स्थिरता की तुलना में रेडियोग्राफ़िक उपचार समय को काफी कम कर देती है।

पश्चात प्रबंधन：

• आमतौर पर, प्लेट के उपयोग से स्थिर निर्धारण प्राप्त किया जाता है। इस प्रकार, रोगी को कंधे या कोहनी की गति की सीमा तक सीमित हुए बिना सक्रिय और सक्रिय-सहायता वाली गतिविधियाँ करने की अनुमति दी जाती है।

• दर्द प्रबंधन के लिए स्लिंग का उपयोग कई दिनों तक किया जा सकता है।

• जब तक महत्वपूर्ण फ्रैक्चर उपचार प्राप्त नहीं हो जाता (आमतौर पर तीन महीने) तब तक ऑपरेशन के बाद वजन का प्रतिबंध अधिकतम एक किलोग्राम तक बनाए रखा जाना चाहिए।

• छोटे रोगियों को जहां अनुमति हो वहां वजन उठाने की अनुमति दी जाती है (उदाहरण के लिए, चलने के लिए बैसाखी की आवश्यकता होती है), लेकिन वृद्ध रोगियों में इस पर मामला-दर-मामला आधार पर चर्चा की जानी चाहिए।

रिपोर्ट किए गए परिणाम

• प्लेटिंग के बाद उपचार की दर 87% से 96% तक थी, जिसका औसत उपचार समय 12 सप्ताह था।

• जटिलता दर 5% से 25% तक होती है, जिसमें सबसे आम गैर-विशिष्ट जटिलताएँ जैसे संक्रमण, ऑस्टियोनेक्रोसिस और मैलुनियन शामिल हैं।

• चिकित्सकीय रूप से व्युत्पन्न आरएनपी अधिकांश ह्यूमरल स्टेम दृष्टिकोणों के लिए एक जोखिम है। स्ट्रेउफर्ट एट अल50 ने ओआरआईएफ के साथ इलाज किए गए एचएसएफ के 261 मामलों की समीक्षा की और पाया कि चिकित्सकीय रूप से व्युत्पन्न आरएनपी 7.1% ऐटेरोलेटरल दृष्टिकोण, 11.7% अलग ट्राइसेप्स दृष्टिकोण और 17.9% संरक्षित ट्राइसेप्स दृष्टिकोण में हुआ।

• इसलिए, सभी खुले विच्छेदनों में रेडियल तंत्रिका की पहचान करना और उसकी सुरक्षा करना महत्वपूर्ण है।

  
  

二. इंट्रामेडुलरी नाखून

संकेत：

• सैद्धांतिक रूप से, आईएमएन प्लेटिंग से बेहतर बायोमैकेनिकल और सर्जिकल लाभ प्रदान कर सकता है

• बायोमैकेनिकल दृष्टिकोण से, डिवाइस की इंट्रामेडुलरी स्थिति ह्यूमरल स्टेम के यांत्रिक अक्ष के साथ संरेखित होती है।

• इस कारण से, इम्प्लांट को कम झुकने वाली ताकतों के अधीन किया जाता है और बेहतर लोड साझा करने की अनुमति मिलती है। इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए सर्जिकल संकेत प्लेटिंग के समान ही हैं।

• हालाँकि, जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, कुछ फ्रैक्चर नेलिंग की तुलना में प्लेटिंग के लिए बेहतर उपयुक्त हैं।

• फ्रैक्चर की विशेषताएं और पैटर्न जो आईएमएन से बेहतर पाए गए हैं वे पैथोलॉजिकल और आसन्न फ्रैक्चर, खंडीय घाव और ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर हैं।

• साधारण मध्य-तीसरे अनुप्रस्थ फ्रैक्चर भी आईएमएन के लिए अच्छे संकेत हैं।

• इसके अलावा, नाखून को एक छोटे चीरे के माध्यम से डाला जा सकता है, जो चढ़ाना तकनीक की तुलना में नरम ऊतक को अलग करना कम कर देता है।

• यह ह्यूमरस के मध्य तीसरे भाग के फ्रैक्चर के लिए विशेष रूप से सच है।

सर्जिकल तकनीक：

• इस प्रक्रिया के लिए रोगी की इष्टतम स्थिति समुद्र तट की कुर्सी पर है। आर्म ब्रेस का उपयोग शाफ्ट संरेखण को बनाए रखने के साथ-साथ डिस्टल फ्रीहैंड लॉकिंग स्क्रू को निष्पादित करने में बहुत उपयोगी है।

• प्रवेश का बिंदु नाखून के डिजाइन पर निर्भर करता है, लेकिन आमतौर पर यह अधिक ट्यूबरोसिटी और ह्यूमरल हेड की आर्टिकुलर सतह के जंक्शन पर स्थित होता है, जिसका अर्थ है कि रोटेटर कफ की मांसपेशियों को प्रवेश करना होगा।

• इस प्रक्रिया के लिए, सुप्रास्पिनैटस कण्डरा की कल्पना करने के लिए डेल्टोइड डिवीजन दृष्टिकोण को निष्पादित करने की सिफारिश की जाती है।

• वास्तव में, सुप्रास्पिनैटस टेंडन के बीच में ह्यूमरल हेड में प्रवेश करते समय, व्यक्ति स्वयं को धनु तल में सिर के केंद्र में पाएगा।

• यह सुनिश्चित करने के लिए कि प्रवेश बिंदु धनु और कोरोनल दोनों विमानों में स्वीकार्य स्थिति में है, फ्लोरोस्कोपी के तहत केराटोमाइल का उपयोग करना महत्वपूर्ण है।

• इसके बाद, प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत सुप्रास्पिनैटस टेंडन को अनुदैर्ध्य रूप से खोलने से पहले गाइड तार को आगे बढ़ाया जाना चाहिए।

• अगले चरण में किर्श्नर सुई के ऊपर नहर को खोलना शामिल है, यह सुनिश्चित करना कि फ्रैक्चर कर्षण और/या बाहरी हेरफेर के साथ संरेखित है, और फिर गाइड को इंट्रामेडुलरी नहर में कोहनी तक आगे बढ़ाना है।

• युवा रोगियों में रीमिंग फायदेमंद पाई गई है और वृद्ध रोगियों में यह हमेशा आवश्यक नहीं होती है।

• डिस्टल बोल्ट प्लेसमेंट के लिए, एपी लॉकिंग अधिक सुरक्षित है और मायोक्यूटेनियस तंत्रिका की चोट के जोखिम को कम करने के लिए 2-3 सेमी के छोटे दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।

• अंत में, चिकित्सीय रूप से प्रेरित सुप्राकॉन्डाइलर फ्रैक्चर, कोहनी विस्तार की हानि, और हेटरोटोपिक ऑसिफिकेशन सहित बाद की विशिष्ट जटिलताओं के कारण समानांतर आईएमएन प्रतिगामी आईएमएन से बेहतर है।

  
  

चुने गए नाखून की लंबाई पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है, क्योंकि बहुत लंबे नाखून दो तकनीकी त्रुटियों का कारण बन सकते हैं:

• नाखून के प्रभाव के दौरान फ्रैक्चर स्थल पर विकर्षण

• और/या सबक्रोमियल स्पेस में उभरे हुए नाखून

  
  

समीपस्थ तीसरे हेलिक्स या लंबे तिरछे फ्रैक्चर के लिए, लेखक रिंग टाई तार के साथ निर्धारण के बाद फ्रैक्चर को कम करने के लिए एक लघु खुले दृष्टिकोण की सलाह देते हैं। वास्तव में, इस फ्रैक्चर उपप्रकार के लिए, डेल्टॉइड मांसपेशी समीपस्थ फ्रैक्चर के टुकड़े का अपहरण कर लेती है जबकि पेक्टोरलिस मेजर डिस्टल फ्रैक्चर के टुकड़े को मध्य में खींचता है, जिससे हड्डी के नॉनयूनियन या देरी से ठीक होने का खतरा बढ़ जाता है।

पश्चात प्रबंधन

• मरीजों को सहनशीलता के अनुसार कंधे और कोहनी की सक्रिय और सक्रिय-सहायक गतिविधियों को करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है।

• दर्द पर नियंत्रण के लिए स्लिंग्स का उपयोग कुछ दिनों तक किया जा सकता है।

• जब तक फ्रैक्चर ठीक न हो जाए (आमतौर पर तीन महीने) तब तक ऑपरेशन के बाद वजन उठाने पर अधिकतम एक किलोग्राम प्रतिबंध बनाए रखा जाता है।

• ज्यादातर मामलों में, वजन उठाने की अनुमति है

  
  

रिपोर्ट किए गए निष्कर्ष：

• एचएसएफ के प्रबंधन के लिए लॉकिंग नेल उपकरणों के उपयोग पर साहित्य असंगत है। एक ओर, हड्डियों के न जुड़ने की रिपोर्ट की गई दर अत्यधिक परिवर्तनशील है (0% और 14% के बीच), जिसमें नाखूनों की पुरानी पीढ़ियों में सबसे अधिक घटना होती है। दूसरी ओर, कंधे की जटिलताओं (दर्द, चोट, गति या शक्ति की हानि सहित) (6% से 100% तक) की घटना पिछले साहित्य में बताई गई है।

• समस्या का एक हिस्सा आइसोवैस्कुलरिटी के इस महत्वपूर्ण क्षेत्र में उभरे हुए नाखूनों, निशान ऊतक और/या रोटेटर कफ की चोट के कारण होने वाली क्रोनिक टेंडन डिसफंक्शन के कारण सबक्रोमियल आघात द्वारा समझाया जा सकता है।

• कई लेखकों ने इस हाइपोवैस्कुलर क्षेत्र से बचने और विवेकपूर्ण तरीके से कण्डरा की मरम्मत के लिए अलग-अलग तरीकों का वर्णन किया है, जिससे कंधे की शिथिलता की दर कम देखी गई है।

  
  

एचएसएफ के रूढ़िवादी उपचार ने कम से कम 80% रोगियों में अच्छे कार्यात्मक परिणाम और उच्च उपचार दर प्रदान की है। इस कारण से, यह अधिकांश एचएसएफ के लिए पसंद का उपचार बना हुआ है। यदि संरेखण अस्वीकार्य है, तो सर्जरी पर विचार किया जाना चाहिए। यह विशेष रूप से 55 वर्ष से अधिक उम्र के उन रोगियों के लिए सच है जो समीपस्थ तीसरे तिरछे फ्रैक्चर (कम उपचार दर) से पीड़ित हैं। सर्जिकल उपचार के संबंध में, साहित्य उपचार दर या रेडियल तंत्रिका जटिलताओं के संदर्भ में प्लेटों और आईएमएन के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाता है, लेकिन आईएमएन के साथ कंधे की जटिलताएं (गति की कम सीमा और चोट) अधिक होने की संभावना है। इसलिए, कफ को प्रवेश के बिंदु पर और बंद होने के दौरान बहुत सावधानी से प्रबंधित किया जाना चाहिए।

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