Leczenie chirurgiczne złamań trzpienia kości ramiennej i punktów technicznych

Pooperacyjną masę ciała należy utrzymać na poziomie maksymalnie jednego kilograma do czasu znacznego wygojenia złamania (zwykle trzy miesiące). Złamania trzonu kości ramiennej (HSF) są stosunkowo częste i stanowią około 1–5% wszystkich złamań. Roczna zapadalność na tę chorobę wynosi 13 do 20 na 100 000 osób i stwierdzono, że wzrasta wraz z wiekiem. HSF ma dwumodalny rozkład wieku, przy czym pierwszy szczyt występuje u mężczyzn w wieku od 21 do 30 lat w następstwie urazu wysokoenergetycznego, zwykle skutkującego złamaniami wieloodłamowymi i towarzyszącymi urazami tkanek miękkich. Drugi szczyt występuje u kobiet w wieku od 60 do 80 lat, zwykle po urazie niskoenergetycznym.

Leczenie chirurgiczne

一. Stabilizacja wewnętrzna za pomocą płytki do repozycjonowania nacięcia

Wskazania:

• Porażenie nerwu promieniowego (RNP) w HSF nie jest wskazaniem do operacji, ponieważ wiąże się z dużym odsetkiem samoistnego powrotu do zdrowia (patrz także - Powikłania/Nerw promieniowy poniżej).

• Alternatywnie, każde uszkodzenie naczyń wymagające leczenia lub bajpasu jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego złamania, ponieważ sztywne zespolenie chroni zespolenie naczyniowe.

• W tym konkretnym przypadku stabilizacja wewnętrzna płytką jest szybsza i bardziej niezawodna niż IMN, ponieważ naprawę naczyń wykonuje się z dostępu bezpośredniego (zwykle z dostępu przyśrodkowego).

• HSF z proksymalnym lub dystalnym wyprostem śródstawowym to kolejna sytuacja, w której lepszym rozwiązaniem jest ORIF z płytkami.

  
  

Ekspozycja chirurgiczna:

• Złamania zlokalizowane w części bliższej i/lub środkowej 1/3 leczy się klasycznym podejściem przednio-bocznym.

• W razie potrzeby dostęp ten rozszerza się dystalnie, aby odsłonić całą kość ramienną.

• Jednakże takie podejście nie jest zalecane w przypadku dystalnych złamań śródstawowych.

• Złamania dalszej tercji są zwykle odsłonięte poprzez rozszczepienie mięśnia trójgłowego uda.

• W przypadku złamań dalszej i środkowej trzeciej części zmodyfikowany dostęp tylny opisany przez Gerwina i wsp.30 może odsłonić 76–94% kości ramiennej (w zależności od uwolnienia nerwu promieniowego i uwolnienia przegrody).

  
  

Techniki chirurgiczne:

• Pacjenta umieszcza się w pozycji leżaka w celu uzyskania dostępu przednio-bocznego. Stosowanie ortezy ramienia pomaga w utrzymaniu wyrównania trzpienia kości ramiennej. W przypadku ekspozycji tylnej preferowaną pozycją jest pozycja boczna.

• Optymalna konstrukcja płytki składa się z płyty stalowej o grubości 4,5 mm lub jej odpowiednika i powinna pokrywać co najmniej 6 kory powyżej i poniżej miejsca złamania, ale preferowane jest 8 kory.

• W razie potrzeby zaleca się połączenie małej i dużej płytki fragmentowej, takiej jak krótka trzecia płytka rurowa w celu utrzymania repozycjonowania (złamanie poprzeczne lub fragment motylkowy), którą następnie uzupełnia się wąską płytką o średnicy 4,5 mm w celu ostatecznego zespolenia złamania.

• W przypadku złamań trzeciego odcinka dalszego zaleca się użycie wstępnie uformowanej płytki tylnej kolumny bocznej (3,5/4,5), aby umożliwić mocne unieruchomienie nasady kości.

  
  

Stosowanie śrub blokujących w HSF pozostaje kontrowersyjne

• Porównując płytki blokujące z płytkami nieblokującymi w przypadku złamań rozdrobnionych przy dobrej jakości kości, nie ma korzyści biomechanicznych w zakresie sztywności skrętnej, zginania lub osiowej w przypadku obu struktur.

• Z drugiej strony, w przypadku słabej jakości kości, korzystne może być zastosowanie płytek blokujących.

• W badaniu biomechanicznym przeprowadzonym przez Gardnera i in. szczególnie w przypadku modeli złamań osteoporotycznych 34 struktury niezablokowane były znacznie mniej stabilne niż struktury blokujące lub hybrydowe.

Minimalnie inwazyjne łączenie płytek to opcja chirurgiczna, która wydaje się zapewniać wysoki wskaźnik powodzenia i niski odsetek powikłań. Jednakże w retrospektywnym badaniu z udziałem 76 pacjentów van de Wall i wsp. wykazali, że sama bezwzględna stabilność złamań trzpienia kości ramiennej znacznie skraca czas gojenia w badaniu radiologicznym w porównaniu ze stabilnością względną.

Postępowanie pooperacyjne:

• Zwykle stabilne mocowanie uzyskuje się za pomocą płytki. Dzięki temu pacjent może wykonywać czynności czynne i aktywnie wspomagane, bez ograniczeń związanych z zakresem ruchu barku lub łokcia.

• Chustę można stosować przez kilka dni w celu złagodzenia bólu.

• Pooperacyjne ograniczenie masy ciała należy utrzymać na poziomie maksymalnie jednego kilograma do czasu uzyskania znacznego wygojenia złamania (zwykle trzy miesiące).

• Młodszym pacjentom wolno podnosić ciężary, jeśli jest to dozwolone (np. przy chodzeniu o kulach), jednak w przypadku starszych pacjentów należy to omówić indywidualnie dla każdego przypadku.

Zgłoszone wyniki

• Wskaźnik gojenia po posiewie wahał się od 87% do 96%, a średni czas gojenia wynosił 12 tygodni.

• Częstość powikłań waha się od 5% do 25%, przy czym najczęstsze powikłania niespecyficzne to infekcja, martwica kości i nieprawidłowy zrost.

• RNP pochodzenia medycznego stwarza ryzyko w przypadku większości podejść do trzpienia kości ramiennej. Streufert i wsp.50 dokonali przeglądu 261 przypadków HSF leczonych ORIF i odkryli, że RNP pochodzenia medycznego wystąpiło w 7,1% podejść przednio-bocznych, 11,7% oddzielnych podejść do mięśnia trójgłowego i 17,9% podejść z zachowanym mięśniem trójgłowym.

• Dlatego też niezwykle istotna jest identyfikacja i ochrona nerwu promieniowego we wszystkich otwartych rozwarstwieniach.

  
  

二. Gwóźdź śródszpikowy

Wskazania:

• Teoretycznie IMN może zapewnić korzyści biomechaniczne i chirurgiczne lepsze niż powlekanie

• Z biomechanicznego punktu widzenia śródszpikowe umiejscowienie urządzenia jest dopasowane do mechanicznej osi trzpienia kości ramiennej.

• Z tego powodu implant poddawany jest mniejszym siłom zginającym i pozwala na lepszy rozkład obciążenia. Wskazania do zabiegu wszczepienia gwoździa śródszpikowego są takie same jak w przypadku platerowania.

• Jednakże, jak wspomniano wcześniej, niektóre złamania lepiej nadają się do powlekania niż przybijania gwoździami.

• Charakterystyka i wzorce złamań, które uznano za lepsze od IMN, to złamania patologiczne i zagrażające, zmiany segmentowe i złamania osteoporotyczne.

• Proste złamania poprzeczne połowy trzeciej części są również dobrym wskazaniem do IMN.

• Dodatkowo gwóźdź można wprowadzić poprzez mniejsze nacięcie, co ogranicza usuwanie tkanki miękkiej w porównaniu z techniką platerowania.

• Dotyczy to szczególnie złamań środkowej jednej trzeciej kości ramiennej.

Technika chirurgiczna:

• Optymalną pozycją pacjenta do tego zabiegu jest krzesło plażowe. Stosowanie ortezy ramienia jest bardzo przydatne w utrzymywaniu wyrównania wału, a także w wykonywaniu dystalnych śrub blokujących z wolnej ręki.

• Miejsce wejścia zależy od budowy paznokcia, ale zwykle znajduje się na styku guzowatości większej z powierzchnią stawową głowy kości ramiennej, co oznacza, że ​​należy penetrować mięśnie stożka rotatorów.

• W przypadku tego zabiegu zaleca się wykonanie dostępu przez podział mięśnia naramiennego w celu uwidocznienia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

• Faktycznie, wchodząc do głowy kości ramiennej pośrodku ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, znajdziemy się pośrodku głowy w płaszczyźnie strzałkowej.

• Ważne jest, aby użyć keratomilu pod kontrolą fluoroskopii, aby upewnić się, że punkt wejścia znajduje się w akceptowalnej pozycji zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej.

• Następnie prowadnik należy wprowadzić dalej przed otwarciem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego wzdłużnie, pod bezpośrednim widzeniem.

• Następny krok polega na otwarciu kanału nad igłą Kirschnera, upewnieniu się, że złamanie jest wyrównane poprzez trakcję i/lub manipulację zewnętrzną, a następnie wsunięcie prowadnika w kanale szpikowym w dół do łokcia.

• Stwierdzono, że rozwiercanie jest korzystne u młodszych pacjentów i nie zawsze konieczne u starszych pacjentów.

• W przypadku umiejscowienia śruby dystalnej, blokowanie AP jest bezpieczniejsze i wymaga niewielkiego podejścia na odległość 2–3 cm, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia nerwu mięśniowo-skórnego.

• Wreszcie, równoległy IMN jest lepszy od wstecznego IMN ze względu na specyficzne powikłania tego ostatniego, w tym indukowane medycznie złamania nadkłykciowe, utratę wyprostu łokcia i kostnienie heterotopowe.

  
  

Szczególną uwagę należy zwrócić na długość wybranego gwoździa, ponieważ zbyt długie gwoździe mogą prowadzić do dwóch błędów technicznych:

• Rozproszenie miejsca złamania podczas wbijania gwoździa

• i/lub paznokcie wystające do przestrzeni podbarkowej

  
  

W przypadku złamań bliższej trzeciej spirali lub długich, skośnych, autorzy zalecają miniaturowe podejście otwarte w celu nastawienia złamania, a następnie zespolenie drutem pierścieniowym. W rzeczywistości w przypadku tego podtypu złamania mięsień naramienny ma tendencję do odwodzenia bliższego fragmentu złamania, podczas gdy mięsień piersiowy większy ciągnie dalszy fragment złamania do środka, co zwiększa ryzyko braku zrostu kostnego lub opóźnionego gojenia.

Postępowanie pooperacyjne

• Pacjentów zachęca się do wykonywania aktywnych i aktywnie wspomaganych ruchów barku i łokcia, w miarę tolerancji.

• Chusty można stosować przez kilka dni w celu uśmierzania bólu.

• Pooperacyjne ograniczenia w podnoszeniu ciężarów utrzymują się na poziomie maksymalnie jednego kilograma do czasu widocznego zagojenia się złamania (zwykle trzy miesiące).

• W większości przypadków dopuszczalne jest przenoszenie ciężarów

  
  

Zgłoszone ustalenia:

• Literatura na temat stosowania urządzeń blokujących gwoździe w leczeniu HSF jest niespójna. Z jednej strony zgłaszany odsetek braku zrostu kości jest bardzo zmienny (od 0% do 14%) i występuje najczęściej w przypadku starszych generacji paznokci. Z drugiej strony, w dotychczasowej literaturze opisywano częstość występowania powikłań barku (w tym bólu, ucisku, utraty ruchu lub siły) (w zakresie od 6% do 100%).

• Część problemu można wyjaśnić urazem podbarkowym spowodowanym przewlekłą dysfunkcją ścięgna spowodowaną wystającymi paznokciami, blizną i/lub uszkodzeniem stożka rotatorów w tym krytycznym obszarze izoowaskularyzacji.

• Kilku autorów opisało różne podejścia pozwalające uniknąć tego niedonaczyniowego obszaru i dyskretnie naprawić ścięgno, co wykazało mniejszą częstość występowania dysfunkcji barku.

  
  

Zachowawcze leczenie HSF zapewniło dobre wyniki funkcjonalne i wysoki wskaźnik gojenia u co najmniej 80% pacjentów. Z tego powodu pozostaje leczeniem z wyboru w przypadku większości HSF. Jeśli ustawienie jest niedopuszczalne, należy rozważyć operację. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów w wieku powyżej 55 lat, u których występuje trzecie złamanie skośne bliższego końca (mniejsze tempo gojenia). Jeśli chodzi o leczenie chirurgiczne, literatura nie wykazuje żadnych znaczących różnic między płytkami a IMN pod względem szybkości gojenia lub powikłań nerwu promieniowego, ale powikłania barkowe (uderzenie i ograniczony zakres ruchu) są bardziej prawdopodobne w przypadku IMN. Dlatego też należy bardzo ostrożnie obchodzić się z mankietem zarówno w momencie zakładania, jak i podczas zamykania.

O CZMEDITECH

Kierowani wiarą, że każdy człowiek na tej planecie zasługuje na lepszą opiekę zdrowotną. CZMEDITECH  z pasją pomaga innym żyć bez strachu. Jesteśmy dumni, gdy pacjenci, którzy odnieśli ogromne korzyści i mieli lepsze życie dzięki naszym produktom, a także naszemu zasięgowi, rozszerzyli swoją działalność na ponad 70 kolejnych krajów, na których zarówno pacjenci, lekarze, jak i partnerzy mogą polegać,  CZMEDITECH aby móc się rozwijać. Każdy wyprodukowany przez nas implant ortopedyczny spełnia najwyższe standardy jakości.

Niezwykłą podróż z implantami ortopedycznymi rozpoczęliśmy 13 lat temu. W tym procesie linia produkcyjna została zróżnicowana w zakresie implantów kręgosłup, uraz, czaszkowo-szczękowo-twarzowy, proteza, elektronarzędzia, stabilizatory zewnętrzne, artroskopia  i opiekę weterynaryjną , wraz z instrumenty  stosowane w powiązanych procedurach chirurgicznych.

Wszystkie nasze surowce pochodzą od najwyższej jakości dostawców z kraju i zagranicy. Jeśli chodzi o jakość, nigdy nie szczędzimy kosztów w naszej misji bycia o krok do przodu, dlatego stworzyliśmy własne laboratorium testowe, aby zapewnić jakość surowców. Wszystkie nasze maszyny produkcyjne są importowane z USA, Niemiec, Japonii i najlepszych marek w kraju, aby zapewnić dokładność każdego wyprodukowanego przez nas produktu.

Dużo czasu i wysiłku inwestuje się w badanie ulepszeń i montaż produktu końcowego. Posiadamy profesjonalny zespół badawczy, zespół produkcyjny i zespół kontroli jakości, aby zapewnić najlepszą jakość oraz wsparcie naszego zespołu sprzedaży, aby rozwiązać wszystkie problemy i zapewnić najlepszą obsługę posprzedażną.

Kierując się naszą wiarą, nieustannie przesuwamy granice naszego know-how, aby dostarczać wysokiej jakości innowacyjne rozwiązania produktowe wszystkim naszym klientom na całym świecie i nieustannie podejmujemy wysiłki na rzecz zdrowia ludzkiego.