Chirurgische Behandlung von Humerusschaftfrakturen und technischen Punkten

Die postoperative Gewichtsbeschränkung sollte bei maximal einem Kilogramm gehalten werden, bis eine signifikante Frakturheilung erreicht ist (normalerweise drei Monate). Humerusschaftfrakturen (HSF) sind relativ häufig und machen etwa 1 % bis 5 % aller Frakturen aus. Die jährliche Inzidenz liegt bei 13 bis 20 pro 100.000 Menschen und es wurde festgestellt, dass sie mit zunehmendem Alter zunimmt. HSF weist eine bimodale Altersverteilung auf, wobei der erste Höhepunkt bei Männern im Alter zwischen 21 und 30 Jahren nach einem Hochenergietrauma auftritt, was normalerweise zu Trümmerfrakturen und damit verbundenen Weichteilverletzungen führt. Der zweite Höhepunkt tritt bei Frauen im Alter zwischen 60 und 80 Jahren auf, meist nach einem Niedrigenergietrauma.

Chirurgische Behandlung

一. Interne Fixierung mit inzisionaler Repositionsplatte

Hinweise:

• Eine Radialnervparese (RNP) bei HSF stellt keine Indikation für eine Operation dar, da sie mit einer hohen Spontanheilungsrate einhergeht (siehe auch „Komplikationen/Radialnerv“ weiter unten).

• Alternativ ist jede Gefäßverletzung, die eine Reparatur oder einen Bypass erfordert, eine absolute Indikation für eine chirurgische Behandlung der Fraktur, da eine starre Fixierung die Gefäßanastomose schützt.

• In diesem speziellen Fall ist die interne Fixierung mit einer Platte schneller und zuverlässiger als die IMN, da die Gefäßreparatur über einen direkten Zugang (normalerweise einen medialen Zugang) erfolgt.

• HSF mit proximaler oder distaler intraartikulärer Verlängerung ist eine weitere Situation, in der ORIF mit Platten eine bessere Option ist.

  
  

Chirurgische Exposition:

• Frakturen im proximalen und/oder mittleren Drittel werden klassisch anterolateral behandelt.

• Bei Bedarf wird dieser Zugang nach distal verlängert, um den gesamten Humerus freizulegen.

• Bei distalen intraartikulären Frakturen wird dieser Ansatz jedoch nicht empfohlen.

• Frakturen des distalen Drittels werden in der Regel durch einen Trizeps-Split-Zugang freigelegt.

• Bei Frakturen im distalen und mittleren Drittel kann der von Gerwin et al.30 beschriebene modifizierte posteriore Ansatz 76–94 % des Humerus freilegen (abhängig von der Freisetzung des N. radialis und der Freisetzung des Septums).

  
  

Operationstechniken:

• Für den anterolateralen Zugang wird der Patient in eine Beach-Chair-Position gebracht. Die Verwendung einer Armstütze trägt dazu bei, die Ausrichtung des Humerusschafts aufrechtzuerhalten. Für die posteriore Aufnahme ist die seitliche Position die bevorzugte Position.

• Die optimale Plattenkonstruktion besteht aus einer 4,5-mm-Stahlplatte oder einer gleichwertigen Platte und sollte mindestens 6 Kortizes oberhalb und unterhalb der Frakturstelle abdecken, 8 Kortizes werden jedoch bevorzugt.

• Bei Bedarf wird eine Kombination aus einer kleinen und einer großen Fragmentplatte empfohlen, beispielsweise eine kurze dritte Rohrplatte zur Aufrechterhaltung der Repositionierung (Querfraktur oder Schmetterlingsfragment), die dann zur endgültigen Fixierung der Fraktur durch eine schmale 4,5-mm-Platte ergänzt wird.

• Bei Frakturen im distalen Drittel wird eine vorgeformte Platte der hinteren lateralen Säule (3,5/4,5) empfohlen, um eine starke epiphysäre Fixierung zu ermöglichen.

  
  

Der Einsatz von Verriegelungsschrauben bei HSF bleibt umstritten

• Beim Vergleich von winkelstabilen Platten mit nicht winkelstabilen Platten bei Trümmerfrakturen mit guter Knochenqualität gibt es für beide Strukturen keinen biomechanischen Vorteil in Bezug auf Torsion, Biegung oder axiale Steifigkeit.

• Andererseits kann bei schlechter Knochenqualität die Verwendung von Verriegelungsplatten von Vorteil sein.

• In einer biomechanischen Studie von Gardner et al. Speziell für osteoporotische Frakturmodelle waren 34 nicht verriegelnde Strukturen deutlich weniger stabil als verriegelnde oder Hybridstrukturen.

Das minimalinvasive Plattenspleißen ist eine chirurgische Option, die eine hohe Erfolgsrate und eine niedrige Komplikationsrate zu bieten scheint. In einer retrospektiven Studie mit 76 Patienten stellten van de Wall et al. zeigten, dass die absolute Stabilität von Humerusschaftfrakturen allein die radiologische Heilungszeit im Vergleich zur relativen Stabilität deutlich verkürzt.

Postoperatives Management:

• Normalerweise wird eine stabile Fixierung durch die Verwendung einer Platte erreicht. Somit ist es dem Patienten möglich, aktive und aktiv unterstützte Tätigkeiten auszuführen, ohne durch den Bewegungsbereich der Schulter oder des Ellenbogens eingeschränkt zu sein.

• Die Schlinge kann mehrere Tage lang zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden.

• Die postoperative Gewichtsbeschränkung sollte bei maximal einem Kilogramm gehalten werden, bis eine deutliche Frakturheilung erreicht ist (in der Regel drei Monate).

• Jüngeren Patienten ist es erlaubt, Gewicht zu tragen, sofern dies zulässig ist (z. B. wenn zum Gehen Krücken erforderlich sind), bei älteren Patienten sollte dies jedoch im Einzelfall besprochen werden.

Gemeldete Ergebnisse

• Die Heilungsraten nach der Verplattung lagen zwischen 87 % und 96 %, bei einer durchschnittlichen Heilungszeit von 12 Wochen.

• Die Komplikationsraten liegen zwischen 5 % und 25 %, wobei die häufigsten unspezifischen Komplikationen Infektionen, Osteonekrose und Malunion sind.

• Medizinisch abgeleitete RNP stellen bei den meisten Humerusschaftzugängen ein Risiko dar. Streufert et al.50 überprüften 261 Fälle von HSF, die mit ORIF behandelt wurden, und stellten fest, dass medizinisch abgeleitete RNP bei 7,1 % der anterolateralen Zugänge, 11,7 % der getrennten Trizepszugänge und 17,9 % der konservierten Trizepszugänge auftraten.

• Daher ist es von entscheidender Bedeutung, den N. radialis bei allen offenen Dissektionen zu identifizieren und zu schützen.

  
  

Ja. Marknagel

Hinweise:

• Theoretisch kann IMN biomechanische und chirurgische Vorteile bieten, die der Verplattung überlegen sind

• Aus biomechanischer Sicht ist die intramedulläre Positionierung des Geräts auf die mechanische Achse des Humerusschafts ausgerichtet.

• Dadurch wird das Implantat geringeren Biegekräften ausgesetzt und ermöglicht eine bessere Lastverteilung. Die chirurgischen Indikationen für die Marknagelung sind dieselben wie für die Verplattung.

• Wie bereits erwähnt, eignen sich einige Frakturen jedoch besser für die Verplattung als für die Nagelung.

• Frakturmerkmale und -muster, die sich als überlegen gegenüber IMN erwiesen haben, sind pathologische und drohende Frakturen, segmentale Läsionen und osteoporotische Frakturen.

• Einfache Querfrakturen im mittleren Drittel sind ebenfalls gute Indikationen für eine IMN.

• Darüber hinaus kann der Nagel durch einen kleineren Einschnitt eingeführt werden, was im Vergleich zur Verplattungstechnik die Ablösung des Weichgewebes reduziert.

• Dies gilt insbesondere für Frakturen des mittleren Drittels des Oberarmknochens.

Operationstechnik:

• Die optimale Patientenposition für diesen Eingriff ist auf einem Strandkorb. Die Verwendung einer Armstütze ist sehr nützlich, um die Schaftausrichtung aufrechtzuerhalten und distale Freihand-Verriegelungsschrauben durchzuführen.

• Der Eintrittspunkt hängt zwar von der Gestaltung des Nagels ab, liegt jedoch in der Regel am Übergang von Tuberculum majus und Gelenkfläche des Oberarmkopfes, was bedeutet, dass die Muskeln der Rotatorenmanschette durchdrungen werden müssen.

• Für dieses Verfahren wird empfohlen, einen Deltamuskel-Durchtrennungsansatz durchzuführen, um die Supraspinatussehne sichtbar zu machen.

• Tatsächlich befindet man sich beim Eintritt in den Humeruskopf in der Mitte der Supraspinatussehne in der Sagittalebene in der Mitte des Kopfes.

• Es ist wichtig, die Keratomile unter Durchleuchtung zu verwenden, um sicherzustellen, dass sich der Eintrittspunkt sowohl in der sagittalen als auch in der koronalen Ebene in einer akzeptablen Position befindet.

• Danach sollte der Führungsdraht weiter vorgeschoben werden, bevor die Supraspinatussehne unter direkter Sicht in Längsrichtung geöffnet wird.

• Der nächste Schritt besteht darin, den Kanal über der Kirschner-Nadel zu öffnen, sicherzustellen, dass die Fraktur durch Zug und/oder externe Manipulation ausgerichtet ist, und dann die Führung im intramedullären Kanal bis zum Ellenbogen vorzuschieben.

• Es hat sich herausgestellt, dass das Aufbohren bei jüngeren Patienten vorteilhaft ist und bei älteren Patienten nicht immer notwendig ist.

• Für die Platzierung des distalen Bolzens ist die AP-Verriegelung sicherer und erfordert einen kleinen Ansatz von 2–3 cm, um das Risiko einer Verletzung des myokutanen Nervs zu verringern.

• Schließlich ist die parallele IMN der retrograden IMN überlegen, da letztere spezifische Komplikationen aufweist, darunter medizinisch bedingte suprakondyläre Frakturen, Verlust der Ellenbogenstreckung und heterotope Ossifikation.

  
  

Besonderes Augenmerk muss auf die gewählte Nagellänge gelegt werden, da zu lange Nägel zu zwei technischen Fehlern führen können:

• Distraktion an der Frakturstelle beim Einschlagen des Nagels

• und/oder Nägel, die in den subakromialen Raum hineinragen

  
  

Bei Frakturen der proximalen dritten Helix oder bei langen schrägen Frakturen empfehlen die Autoren einen miniaturisierten offenen Zugang zur Reposition der Fraktur, gefolgt von der Fixierung mit einem Ringdraht. Tatsächlich neigt der Deltamuskel bei diesem Fraktur-Subtyp dazu, das proximale Frakturfragment abzuduzieren, während der große Brustmuskel das distale Frakturfragment nach medial zieht, was das Risiko einer knöchernen Pseudarthrose oder einer verzögerten Heilung erhöht.

Postoperatives Management

• Die Patienten werden ermutigt, je nach Toleranz aktive und aktiv unterstützte Bewegungen der Schulter und des Ellenbogens auszuführen.

• Schlingen können zur Schmerzkontrolle einige Tage lang verwendet werden.

• Postoperative Einschränkungen beim Gewichtheben werden bei maximal einem Kilogramm beibehalten, bis eine Frakturheilung erkennbar ist (in der Regel drei Monate).

• In den meisten Fällen ist eine Gewichtsbelastung zulässig

  
  

Gemeldete Ergebnisse:

• Die Literatur zur Verwendung von Verriegelungsnagelgeräten zur Behandlung von HSF ist uneinheitlich. Einerseits ist die gemeldete Rate an Knochenpseudarthrosen sehr unterschiedlich (zwischen 0 % und 14 %), wobei die Inzidenz bei älteren Nagelgenerationen am höchsten ist. Andererseits wurde in der bisherigen Literatur über die Inzidenz von Schulterkomplikationen (einschließlich Schmerzen, Impingement, Bewegungs- oder Kraftverlust) (zwischen 6 % und 100 %) berichtet.

• Ein Teil des Problems lässt sich durch ein subakromiales Trauma aufgrund einer chronischen Sehnendysfunktion erklären, die durch hervorstehende Nägel, Narbengewebe und/oder eine Verletzung der Rotatorenmanschette in diesem kritischen Bereich der Isovaskularität verursacht wird.

• Mehrere Autoren haben verschiedene Ansätze zur Vermeidung dieser hypovaskulären Region und zur diskreten Reparatur der Sehne beschrieben, die eine geringere Rate an Schulterfunktionsstörungen gezeigt haben.

  
  

Die konservative Behandlung von HSF hat bei mindestens 80 % der Patienten zu guten funktionellen Ergebnissen und hohen Heilungsraten geführt. Aus diesem Grund bleibt es für die meisten HSF die Behandlung der Wahl. Wenn die Ausrichtung nicht akzeptabel ist, sollte eine Operation in Betracht gezogen werden. Dies gilt insbesondere für Patienten über 55 Jahre mit einer proximalen dritten Schrägfraktur (geringere Heilungsrate). In Bezug auf die chirurgische Behandlung zeigt die Literatur keine signifikanten Unterschiede zwischen Platten und IMN hinsichtlich der Heilungsraten oder Radialnervkomplikationen, Schulterkomplikationen (Impingement und eingeschränkter Bewegungsumfang) sind jedoch bei IMN wahrscheinlicher. Daher muss die Manschette sowohl beim Einführen als auch beim Schließen sehr vorsichtig behandelt werden.

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