Chirurgische Behandlung von Humerusstammfrakturen und technischen Punkten

Die postoperative Gewichtsbeschränkung sollte maximal ein Kilogramm gehalten werden, bis eine signifikante Frakturheilung erreicht ist (normalerweise drei Monate). Humeralstammbrüche (HSF) sind relativ häufig, was ungefähr 1% bis 5% aller Frakturen ausmacht. Die jährliche Inzidenz beträgt 13 bis 20 pro 100.000 Menschen und steigt mit dem Alter an. HSF hat eine bimodale Altersverteilung, wobei der erste Spitzenwert bei Männern zwischen 21 und 30 Jahren nach einem hochenergetischen Trauma auftritt, was normalerweise zu geheiligen Frakturen und zugehörigen Weichteilverletzungen führt. Der zweite Peak tritt bei Frauen zwischen 60 und 80 Jahren auf, die normalerweise nach energiearmen Trauma.

Chirurgische Behandlung

一. Interne Fixierung mit Inzisions -Repositionierungsplatte

Indikationen:

• Radiale Nervenparese (RNP) in HSF ist kein Indikation für die Operation, da sie mit einer hohen Spontanergewinnung assoziiert ist (siehe auch - Komplikationen/Radialnerv unten).

• Alternativ ist jede Gefäßverletzung, die Reparatur oder Bypass erfordert, eine absolute Indikation für die chirurgische Behandlung der Fraktur, da die starre Fixierung die Gefäßanastomose schützt.

• In diesem speziellen Fall ist die interne Fixierung mit einer Platte schneller und zuverlässiger als IMN, da die Gefäßreparatur durch einen direkten Ansatz durchgeführt wird (normalerweise einen medialen Ansatz).

• HSF mit proximaler oder distaler intraartikulärer Ausdehnung ist eine andere Situation, in der ORIF mit Platten eine bessere Option ist.

  
  

Chirurgische Exposition:

• Frakturen im proximalen und/oder mittleren Drittel werden unter Verwendung des klassischen anterolateralen Ansatzes behandelt.

• Bei Bedarf wird dieser Ansatz distal erweitert, um den gesamten Humerus aufzudecken.

• Dieser Ansatz wird jedoch für distale intraartikuläre Frakturen nicht empfohlen.

• Frakturen des distalen dritten werden normalerweise durch einen Trizeps -Split -Ansatz ausgesetzt.

• Bei distalen und mittleren dritten Frakturen kann der von Gerwin et al. 30 beschriebene modifizierte hintere Ansatz 76-94% des Humerus (abhängig von der radialen Nervenfreisetzung und der Septumfreisetzung) enthüllen.

  
  

Chirurgische Techniken:

• Der Patient wird für den anterolateralen Ansatz in eine Position des Strandstuhls gelegt. Die Verwendung einer Armstütze trägt dazu bei, die Ausrichtung des Humerusstamms aufrechtzuerhalten. Zur posterioren Exposition ist die laterale Position die bevorzugte Position.

• Die optimale Plattenkonstruktion besteht aus einer 4,5 -mm -Stahlplatte oder einer gleichwertigen Platte und sollte mindestens 6 Korbus über und unterhalb der Frakturstelle abdecken, aber 8 Cortices werden bevorzugt.

• Bei Bedarf wird eine Kombination aus einer kleinen und einer großen Fragmentplatte empfohlen, wie z. B. eine kurze dritte Tubularplatte zur Aufrechterhaltung der Neupositionierung (Querfraktur oder Schmetterlingsfragment), die dann mit einer schmalen 4,5 -mm -Platte für die endgültige Fixierung der Fraktur ergänzt wird.

• Für distale dritte Frakturen wird empfohlen, eine vorgeformte posteriore laterale Säule (3,5/4,5) zu ermöglichen, um eine starke epiphysireale Fixierung zu ermöglichen.

  
  

Die Verwendung von Verriegelungsschrauben in HSF bleibt umstritten

• Beim Vergleich von Verriegelungsplatten mit nicht abgestellten Platten für gekrönte Frakturen mit guter Knochenqualität gibt es für beide Strukturen keinen biomechanischen Vorteil bei Torsion, Biege oder axialer Steifheit.

• Andererseits kann die Verwendung von Verriegelungsplatten vorteilhaft sein, wenn sie mit schlechter Knochenqualität konfrontiert sind.

• In einer biomechanischen Studie von Gardner et al. Insbesondere für osteoporotische Frakturmodelle waren 34 nicht lockere Strukturen signifikant weniger stabil als Verriegelung oder Hybridstrukturen.

Minimal invasives Plattenspleißen ist eine chirurgische Option, die eine hohe Erfolgsrate und eine niedrige Komplikationsrate zu bieten scheint. In einer retrospektiven Studie mit 76 Patienten, Van de Wall et al. zeigten, dass die absolute Stabilität von Humerusstammfrakturen allein die radiologische Heilungszeit im Vergleich zur relativen Stabilität signifikant verkürzt.

Postoperatives Management:

• Normalerweise wird eine stabile Fixierung unter Verwendung einer Platte erhalten. Daher darf der Patient aktive und aktiv unterstützte Aktivitäten ausführen, ohne durch den Bewegungsbereich der Schulter oder des Ellbogens begrenzt zu werden.

• Die Schlinge kann für mehrere Tage zur Schmerzbehandlung verwendet werden.

• Die nachoperative Gewichtsbeschränkung sollte maximal ein Kilogramm gehalten werden, bis eine signifikante Frakturheilung erreicht ist (normalerweise drei Monate).

• Jüngere Patienten dürfen das Gewicht tragen, wenn es zulässig ist (z. B., die Krücken laufen müssen), aber bei älteren Patienten sollte dies von Fall zu Fall diskutiert werden.

Gemeldete Ergebnisse

• Die Heilungsraten nach dem Übernehmen lagen zwischen 87% und 96% mit einer mittleren Heilungszeit von 12 Wochen.

• Die Komplikationsraten liegen zwischen 5% und 25%, wobei die häufigsten unspezifischen Komplikationen wie Infektionen, Osteonekrose und Malunion.

• Medisch abgeleitete RNP ist ein Risiko für die meisten Humerus -Stammansätze. Stroufert et al.

• Daher ist es wichtig, den radialen Nerv in allen offenen Dissektionen zu identifizieren und zu schützen.

  
  

二. Intramedullärer Nagel

Indikationen:

• Theoretisch kann IMN biomechanische und chirurgische Vorteile bieten,

• Aus biomechanischer Sicht ist die intramedulläre Positionierung des Geräts mit der mechanischen Achse des Humerusstamms ausgerichtet.

• Aus diesem Grund ist das Implantat niedrigeren Biegemitteln ausgesetzt und ermöglicht eine bessere Lastfreigabe. Die chirurgischen Indikationen für das intramedulläre Nageln sind die gleichen wie für die Plattierung.

• Wie bereits erwähnt, eignen sich jedoch einige Frakturen besser für die Überbestellung als zum Nageln.

• Fraktureigenschaften und Muster, die IMN als überlegen sind, sind pathologische und bevorstehende Frakturen, segmentale Läsionen und osteoporotische Frakturen.

• Einfache Querfrakturen mitten im mittleren Drittel sind auch gute Anzeichen für IMN.

• Zusätzlich kann der Nagel durch einen kleineren Schnitt eingeführt werden, wodurch das Stripping des Weichgewebes im Vergleich zur Beplattentechnik reduziert wird.

• Dies gilt insbesondere für Frakturen des mittleren Drittels des Humerus.

Chirurgische Technik:

• Die optimale Patientenposition für dieses Verfahren liegt auf einem Strandstuhl. Die Verwendung einer Armstrecke ist sehr nützlich bei der Aufrechterhaltung der Wellenausrichtung sowie bei der Durchführung distaler Freihandverriegelungsschrauben.

• Der Eintrittspunkt hängt vom Design des Nagels ab, befindet sich jedoch normalerweise an der Kreuzung der größeren Tuberosität und der Gelenkfläche des Humeruskopfes, was bedeutet, dass die Muskeln der Rotatorenmanschette durchdrungen werden müssen.

• Für dieses Verfahren wird empfohlen, einen Deltoid -Abteilungsansatz durchzuführen, um die Supraspinatus -Sehne zu visualisieren.

• Wenn man beim Betreten des Humeruskopfes in der Mitte der Supraspinatus -Sehne in der Mitte des Kopfes in der Sagittalebene befindet.

• Es ist wichtig, das Keratomil unter Fluoroskopie zu verwenden, um sicherzustellen, dass sich der Einstiegspunkt sowohl in den Sagittal- als auch in den koronalen Flugzeugen in einer akzeptablen Position befindet.

• Danach sollte der Führungsdraht weiter voranschreiten, bevor die Supraspinatus -Sehne longitudinal unter direkter Sicht geöffnet wird.

• Der nächste Schritt besteht darin, den Kanal über der Kirschner -Nadel zu öffnen, sicherzustellen, dass die Fraktur mit Traktion und/oder externer Manipulation ausgerichtet ist und dann den Leitfaden im intramedullären Kanal bis zum Ellbogen voranschreitet.

• Das Reiben wurde bei jüngeren Patienten als vorteilhaft und bei älteren Patienten nicht immer notwendig.

• Bei der Platzierung distaler Bolzen ist die AP-Verriegelung sicherer und erfordert einen kleinen 2-3 cm-Ansatz, um das Risiko einer myokutanen Nervenverletzung zu verringern.

• Schließlich ist das Paralleling IMN aufgrund der spezifischen Komplikationen des letzteren den retrograden IMN überlegen, einschließlich medizinisch induzierter suprakondylarer Frakturen, Verlängerung der Ellbogen und heterotoper Ossifikation.

  
  

Besondere Aufmerksamkeit muss auf die Länge des gewählten Nagels gelegt werden, da zu lange Nägel zu zwei technischen Fehlern führen können:

• Ablenkung an der Frakturstelle während des Impact -Nagels

• und/oder Nägel, die in den subakromialen Raum ragen

  
  

Für die proximale dritte Helix oder lange schräge Frakturen empfehlen die Autoren einen offenen Miniatur -Open -Ansatz, um die Fraktur zu verringern, gefolgt von Fixierung mit einem Ringkrawattendraht. Tatsächlich neigt der Deltamuskel für diesen Fraktur -Subtyp dazu, das proximale Frakturfragment zu entführen, während der Pectoralis -Hauptfach das distale Frakturfragment medial zieht, was das Risiko einer knöchernen Nicht -Union oder einer verzögerten Heilung erhöht.

Postoperatives Management

• Die Patienten werden ermutigt, aktive und aktiv unterstützte Bewegungen von Schulter und Ellbogen als toleriert durchzuführen.

• Schlingen können für einige Tage zur Schmerzkontrolle verwendet werden.

• Die nachoperativen Gewichtsaufhebungsbeschränkungen werden maximal ein Kilogramm gehalten, bis die Frakturheilung offensichtlich ist (normalerweise drei Monate).

• In den meisten Fällen ist das Gewichtslager zulässig

  
  

Gemeldete Ergebnisse:

• Die Literatur zur Verwendung von Sperren von Nagelgeräten zur Behandlung von HSF ist inkonsistent. Einerseits ist die gemeldete Knochenfeindungsrate sehr variabel (zwischen 0% und 14%), wobei die höchste Inzidenz in älteren Generationen von Nägeln die höchste Inzidenz ist. Andererseits wurde in der vorherigen Literatur über die Inzidenz von Schulterkomplikationen (einschließlich Schmerzen, Aufprall, Bewegungsverlust oder Stärke) (zwischen 6% und 100%) berichtet.

• Ein Teil des Problems kann durch subakromisches Trauma aufgrund einer chronischen Sehnenfunktionsstörung erklärt werden, die durch hervorstehende Nägel, Narbengewebe und/oder Rotatorenmanschettenverletzung in diesem kritischen Bereich der Isovaskularität verursacht wird.

• Mehrere Autoren haben verschiedene Ansätze beschrieben, um diese hypovaskuläre Region zu vermeiden und die Sehne diskret zu reparieren, die eine geringere Rate der Schulterfunktionsstörungen gezeigt haben.

  
  

Die konservative Behandlung von HSF hat bei mindestens 80% der Patienten gute funktionelle Ergebnisse und hohe Heilungsraten erzielt. Aus diesem Grund bleibt es für die meisten HSF die Behandlung der Wahl. Wenn die Ausrichtung inakzeptabel ist, sollte eine Operation berücksichtigt werden. Dies gilt insbesondere für Patienten über 55 Jahren mit einer proximalen dritten schrägen Fraktur (niedrigere Heilungsrate). In Bezug auf die chirurgische Behandlung zeigt die Literatur keine signifikanten Unterschiede zwischen Platten und IMN hinsichtlich der Heilungsraten oder der radialen Nervenkomplikationen, aber Schulterkomplikationen (Aufprall und reduzierter Bewegungsbereich) sind mit IMN wahrscheinlicher. Daher muss die Manschette sowohl am Eintrittspunkt als auch während der Schließung sehr sorgfältig verwaltet werden.

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