উল্লেখযোগ্য ফ্র্যাকচার নিরাময় (সাধারণত তিন মাস) না হওয়া পর্যন্ত অস্ত্রোপচারের পরবর্তী ওজন সীমাবদ্ধতা সর্বাধিক এক কিলোগ্রামে বজায় রাখা উচিত। হিউমেরাল স্টেম ফ্র্যাকচার (HSF) তুলনামূলকভাবে সাধারণ, সমস্ত ফ্র্যাকচারের প্রায় 1% থেকে 5% এর জন্য দায়ী। বার্ষিক ঘটনা প্রতি 100,000 জনে 13 থেকে 20 এবং বয়সের সাথে সাথে বাড়তে দেখা গেছে। HSF-এর একটি বিমোডাল বয়স বন্টন রয়েছে, উচ্চ-শক্তির আঘাতের পর 21 থেকে 30 বছর বয়সী পুরুষদের মধ্যে প্রথম সর্বোচ্চটি ঘটে, সাধারণত ফ্র্যাকচার এবং যুক্ত নরম টিস্যুতে সংমিশ্রণ ঘটে। দ্বিতীয় শীর্ষটি 60 থেকে 80 বছর বয়সী মহিলাদের মধ্যে ঘটে, সাধারণত নিম্ন-শক্তির আঘাতের পরে।
অস্ত্রোপচার চিকিত্সা
一incisional repositioning প্লেট সঙ্গে অভ্যন্তরীণ স্থিরকরণ
ইঙ্গিত:
HSF-তে রেডিয়াল নার্ভ পলসি (RNP) অস্ত্রোপচারের জন্য একটি ইঙ্গিত নয় কারণ এটি স্বতঃস্ফূর্ত পুনরুদ্ধারের উচ্চ হারের সাথে যুক্ত (এছাড়াও দেখুন - জটিলতা/রেডিয়াল নার্ভ নীচে)।
বিকল্পভাবে, যেকোন ভাস্কুলার ইনজুরি যার জন্য মেরামত বা বাইপাস প্রয়োজন তা হল ফ্র্যাকচারের সার্জিকাল চিকিৎসার জন্য একটি পরম ইঙ্গিত, কারণ অনমনীয় ফিক্সেশন ভাস্কুলার অ্যানাস্টোমোসিসকে রক্ষা করে।
এই বিশেষ ক্ষেত্রে, একটি প্লেটের সাথে অভ্যন্তরীণ স্থিরকরণ IMN এর চেয়ে দ্রুত এবং আরও নির্ভরযোগ্য কারণ ভাস্কুলার মেরামত সরাসরি পদ্ধতির (সাধারণত একটি মধ্যপন্থা) মাধ্যমে সঞ্চালিত হয়।
প্রক্সিমাল বা ডিস্টাল ইন্ট্রা-আর্টিকুলার এক্সটেনশন সহ HSF হল আরেকটি পরিস্থিতি যেখানে প্লেট সহ ORIF একটি ভাল বিকল্প।
সার্জিকাল এক্সপোজার:
প্রক্সিমাল এবং/অথবা মধ্যম তৃতীয় অংশে অবস্থিত ফ্র্যাকচারগুলি ক্লাসিক anterolateral পদ্ধতি ব্যবহার করে চিকিত্সা করা হয়।
যখন প্রয়োজন হয়, পুরো হিউমারাসটি উন্মুক্ত করার জন্য এই পদ্ধতিটি দূরবর্তীভাবে প্রসারিত হয়।
যাইহোক, দূরবর্তী ইন্ট্রা-আর্টিকুলার ফ্র্যাকচারের জন্য এই পদ্ধতির সুপারিশ করা হয় না।
দূরবর্তী তৃতীয় অংশের ফ্র্যাকচারগুলি সাধারণত ট্রাইসেপ বিভক্ত পদ্ধতির দ্বারা উন্মুক্ত হয়।
দূরবর্তী এবং মধ্যম তৃতীয় ফ্র্যাকচারের জন্য, Gerwin et al30 দ্বারা বর্ণিত সংশোধিত পশ্চাদ্দেশীয় পদ্ধতি হিউমারাসের 76-94% (রেডিয়াল নার্ভ রিলিজ এবং সেপ্টাল রিলিজের উপর নির্ভর করে) প্রকাশ করতে পারে।
অস্ত্রোপচার কৌশল:
রোগীকে একটি সৈকত চেয়ার অবস্থানে anterolateral পদ্ধতির জন্য স্থাপন করা হয়. একটি আর্ম ব্রেস ব্যবহার হিউমারাল স্টেম সারিবদ্ধতা বজায় রাখতে সাহায্য করে। পোস্টেরিয়র এক্সপোজারের জন্য, পার্শ্বীয় অবস্থানটি পছন্দের অবস্থান।
সর্বোত্তম প্লেট নির্মাণে একটি 4.5 মিমি ইস্পাত প্লেট বা সমতুল্য থাকে এবং ফ্র্যাকচার সাইটের উপরে এবং নীচে কমপক্ষে 6টি কর্টিস আবৃত করা উচিত, তবে 8টি কর্টিস পছন্দ করা হয়।
যখন প্রয়োজন হয়, একটি ছোট এবং একটি বড় টুকরো প্লেটের সংমিশ্রণের সুপারিশ করা হয়, যেমন একটি সংক্ষিপ্ত তৃতীয় টিউবুলার প্লেট রিপজিশনিং বজায় রাখার জন্য (ট্রান্সভার্স ফ্র্যাকচার বা বাটারফ্লাই ফ্র্যাগমেন্ট), যা তারপর ফ্র্যাকচারের চূড়ান্ত স্থির করার জন্য একটি সরু 4.5 মিমি প্লেটের সাথে সম্পূরক হয়।
দূরবর্তী তৃতীয় ফ্র্যাকচারের জন্য, একটি পোস্টেরিয়র পাশ্বর্ীয় কলাম প্রিফর্মড প্লেট (3.5/4.5) শক্তিশালী এপিফাইসিল ফিক্সেশনের অনুমতি দেওয়ার জন্য সুপারিশ করা হয়।
HSF এ লকিং স্ক্রু ব্যবহার বিতর্কিত রয়ে গেছে
ভাল হাড়ের মানের সাথে কমিনিউটেড ফ্র্যাকচারের জন্য নন-লকিং প্লেটগুলির সাথে লকিং প্লেটগুলির তুলনা করার সময়, উভয় কাঠামোর জন্য টর্শন, বাঁকানো বা অক্ষীয় দৃঢ়তাতে কোনও জৈব-যান্ত্রিক সুবিধা নেই।
অন্যদিকে, হাড়ের দুর্বল মানের মুখোমুখি হলে, লকিং প্লেটের ব্যবহার সুবিধাজনক হতে পারে।
গার্ডনার এট আল দ্বারা পরিচালিত একটি বায়োমেকানিকাল গবেষণায়। বিশেষত অস্টিওপোরোটিক ফ্র্যাকচার মডেলের জন্য, 34টি নন-লকিং স্ট্রাকচার লকিং বা হাইব্রিড স্ট্রাকচারের তুলনায় উল্লেখযোগ্যভাবে কম স্থিতিশীল ছিল।
ন্যূনতম আক্রমণাত্মক প্লেট স্প্লিসিং একটি অস্ত্রোপচারের বিকল্প যা একটি উচ্চ সাফল্যের হার এবং কম জটিলতার হার অফার করে বলে মনে হয়। যাইহোক, 76 জন রোগীকে জড়িত একটি পূর্ববর্তী গবেষণায়, ভ্যান ডি ওয়াল এট আল। প্রমাণ করেছে যে হিউমেরাল স্টেম ফ্র্যাকচারের পরম স্থিতিশীলতা আপেক্ষিক স্থিতিশীলতার তুলনায় রেডিওগ্রাফিক নিরাময় সময়কে উল্লেখযোগ্যভাবে ছোট করে।
অপারেশন পরবর্তী ব্যবস্থাপনা:
সাধারণত, একটি প্লেট ব্যবহার করে স্থিতিশীল স্থিরকরণ প্রাপ্ত হয়। এইভাবে, রোগীকে কাঁধ বা কনুইয়ের গতির পরিসর দ্বারা সীমাবদ্ধ না করে সক্রিয় এবং সক্রিয়-সহায়ক ক্রিয়াকলাপ সম্পাদন করার অনুমতি দেওয়া হয়।
ব্যথা ব্যবস্থাপনার জন্য গুলতি কয়েক দিন ব্যবহার করা যেতে পারে।
উল্লেখযোগ্য ফ্র্যাকচার নিরাময় না হওয়া পর্যন্ত (সাধারণত তিন মাস) অপারেটিভ ওজন সীমাবদ্ধতা সর্বোচ্চ এক কিলোগ্রামে বজায় রাখা উচিত।
অল্পবয়সী রোগীদের ওজন বহন করার অনুমতি দেওয়া হয় যেখানে অনুমতি দেওয়া হয় (যেমন, হাঁটার জন্য ক্রাচের প্রয়োজন), তবে বয়স্ক রোগীদের ক্ষেত্রে এটি কেস-বাই-কেস ভিত্তিতে আলোচনা করা উচিত।
রিপোর্ট করা ফলাফল
প্রলেপ দেওয়ার পরে নিরাময়ের হার 87% থেকে 96% পর্যন্ত, গড় নিরাময়ের সময় 12 সপ্তাহ।
জটিলতার হার 5% থেকে 25% পর্যন্ত, সবচেয়ে সাধারণ অনির্দিষ্ট জটিলতা যেমন সংক্রমণ, অস্টিওনেক্রোসিস এবং ম্যালুনিয়ন।
চিকিৎসাগতভাবে প্রাপ্ত RNP বেশিরভাগ হিউমারাল স্টেম পদ্ধতির জন্য একটি ঝুঁকি। Streufert et al50 ORIF-এর সাথে চিকিত্সা করা HSF-এর 261 টি ক্ষেত্রে পর্যালোচনা করেছে এবং দেখেছে যে চিকিত্সাগতভাবে প্রাপ্ত RNP 7.1% অ্যান্টেরোলেটারাল পদ্ধতিতে, 11.7% আলাদা ট্রাইসেপ পদ্ধতিতে এবং 17.9% সংরক্ষিত ট্রাইসেপ পদ্ধতিতে ঘটেছে।
অতএব, সমস্ত উন্মুক্ত বিচ্ছেদের ক্ষেত্রে রেডিয়াল নার্ভ সনাক্ত করা এবং রক্ষা করা গুরুত্বপূর্ণ।
二ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক
ইঙ্গিত:
তাত্ত্বিকভাবে, IMN বায়োমেকানিকাল এবং অস্ত্রোপচারের সুবিধাগুলি প্লেটিংয়ের চেয়ে উচ্চতর প্রদান করতে পারে
একটি বায়োমেকানিক্যাল দৃষ্টিকোণ থেকে, ডিভাইসের ইন্ট্রামেডুলারি পজিশনিং হিউমারাল স্টেমের যান্ত্রিক অক্ষের সাথে সারিবদ্ধ।
এই কারণে, ইমপ্লান্টটি নিম্ন নমন শক্তির শিকার হয় এবং আরও ভাল লোড ভাগ করার অনুমতি দেয়। ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকিংয়ের জন্য অস্ত্রোপচারের ইঙ্গিতগুলি প্রলেপ দেওয়ার মতোই।
যাইহোক, যেমন আগে উল্লেখ করা হয়েছে, কিছু ফ্র্যাকচার পেরেক লাগানোর চেয়ে প্রলেপ দেওয়ার জন্য আরও উপযুক্ত।
ফ্র্যাকচারের বৈশিষ্ট্য এবং প্যাটার্ন যা IMN এর থেকে উচ্চতর বলে পাওয়া গেছে তা হল প্যাথলজিক এবং আসন্ন ফ্র্যাকচার, সেগমেন্টাল ক্ষত এবং অস্টিওপোরোটিক ফ্র্যাকচার।
সাধারণ মধ্য-তৃতীয় ট্রান্সভার্স ফ্র্যাকচারও IMN-এর জন্য ভালো ইঙ্গিত।
উপরন্তু, পেরেক একটি ছোট ছেদ মাধ্যমে ঢোকানো যেতে পারে, যা প্রলেপ কৌশলের তুলনায় নরম টিস্যু স্ট্রিপিং হ্রাস করে।
এটি হিউমারাসের মধ্যম তৃতীয় অংশের ফ্র্যাকচারের জন্য বিশেষভাবে সত্য।
অস্ত্রোপচার কৌশল:
এই পদ্ধতির জন্য সর্বোত্তম রোগীর অবস্থান একটি সৈকত চেয়ারে। একটি আর্ম ব্রেস ব্যবহার শ্যাফ্ট সারিবদ্ধতা বজায় রাখার পাশাপাশি দূরবর্তী ফ্রিহ্যান্ড লকিং স্ক্রুগুলি সম্পাদন করতে খুব দরকারী।
প্রবেশের স্থানটি পেরেকের নকশার উপর নির্ভর করে, তবে সাধারণত এটি বৃহত্তর টিউবোরোসিটি এবং হিউমারাল হেডের আর্টিকুলার পৃষ্ঠের সংযোগস্থলে অবস্থিত, যার অর্থ রোটেটর কাফের পেশীগুলি অবশ্যই প্রবেশ করা উচিত।
এই পদ্ধতির জন্য, সুপ্রাসপিনাটাস টেন্ডনকে কল্পনা করার জন্য একটি ডেল্টয়েড ডিভিশন পদ্ধতি সম্পাদন করার পরামর্শ দেওয়া হয়।
প্রকৃতপক্ষে, সুপ্রাসপিনাটাস টেন্ডনের মাঝখানে হিউমেরাল হেড প্রবেশ করার সময়, একজন নিজেকে ধনুকের সমতলে মাথার মাঝখানে দেখতে পাবেন।
ফ্লুরোস্কোপির অধীনে কেরাটোমাইল ব্যবহার করা গুরুত্বপূর্ণ যাতে প্রবেশ বিন্দুটি ধনু এবং করোনাল উভয় প্লেনে একটি গ্রহণযোগ্য অবস্থানে থাকে।
এর পরে, সুপ্রাসপিনাটাস টেন্ডনটি প্রত্যক্ষ দৃষ্টিতে অনুদৈর্ঘ্যভাবে খোলার আগে গাইড তারটিকে আরও অগ্রসর করতে হবে।
পরবর্তী ধাপে কির্সনার সূঁচের উপর খালটি খোলা, ফ্র্যাকচারটি ট্র্যাকশন এবং/অথবা বাহ্যিক ম্যানিপুলেশনের সাথে সারিবদ্ধ করা এবং তারপর কনুই পর্যন্ত ইন্ট্রামেডুলারি খালে গাইডকে অগ্রসর করা।
অল্পবয়সী রোগীদের ক্ষেত্রে রিমিং সুবিধাজনক বলে প্রমাণিত হয়েছে এবং বয়স্ক রোগীদের ক্ষেত্রে সবসময় প্রয়োজন হয় না।
দূরবর্তী বোল্ট বসানোর জন্য, এপি লকিং নিরাপদ এবং মায়োকিউটেনিয়াস স্নায়ুর আঘাতের ঝুঁকি কমাতে একটি ছোট 2-3 সেমি পদ্ধতির প্রয়োজন।
অবশেষে, সমান্তরাল IMN পূর্ববর্তী IMN-এর থেকে উচ্চতর কারণ পরবর্তীটির নির্দিষ্ট জটিলতাগুলির মধ্যে রয়েছে যার মধ্যে রয়েছে চিকিৎসাগতভাবে প্ররোচিত সুপ্রাকন্ডাইলার ফ্র্যাকচার, কনুইয়ের প্রসারণ হ্রাস এবং হেটেরোটোপিক ওসিফিকেশন।
বেছে নেওয়া পেরেকের দৈর্ঘ্যের দিকে বিশেষ মনোযোগ দেওয়া দরকার, কারণ খুব লম্বা নখ দুটি প্রযুক্তিগত ত্রুটির কারণ হতে পারে:
প্রভাব পেরেক সময় ফ্র্যাকচার সাইটে বিক্ষেপ
এবং/অথবা নখ সাবঅ্যাক্রোমিয়াল স্পেসে ছড়িয়ে পড়ে
প্রক্সিমাল থার্ড হেলিক্স বা লম্বা তির্যক ফ্র্যাকচারের জন্য, লেখকরা ফ্র্যাকচার কমানোর জন্য একটি মিনিয়েচার ওপেন পদ্ধতির পরামর্শ দেন এবং তারপরে রিং টাই তারের সাহায্যে ফিক্সেশন করেন। প্রকৃতপক্ষে, এই ফ্র্যাকচার সাব-টাইপের জন্য, ডেল্টয়েড পেশী প্রক্সিমাল ফ্র্যাকচার ফ্র্যাগমেন্টকে অপহরণ করতে থাকে যখন পেক্টোরালিস মেজর দূরবর্তী ফ্র্যাকচার ফ্র্যাগমেন্টকে মিডিয়ালিভাবে টেনে নেয়, যা ওসিয়াস ননইউনিয়ন বা বিলম্বিত নিরাময়ের ঝুঁকি বাড়ায়।
অপারেশন পরবর্তী ব্যবস্থাপনা
রোগীদের সহনশীল হিসাবে কাঁধ এবং কনুইয়ের সক্রিয় এবং সক্রিয়-সহায়ক নড়াচড়া করতে উত্সাহিত করা হয়।
ব্যথা নিয়ন্ত্রণের জন্য স্লিংস কয়েকদিন ব্যবহার করা যেতে পারে।
ফ্র্যাকচার নিরাময় (সাধারণত তিন মাস) না হওয়া পর্যন্ত অস্ত্রোপচারের পরে ওজন উত্তোলনের সীমাবদ্ধতা সর্বোচ্চ এক কিলোগ্রামে বজায় রাখা হয়।
বেশিরভাগ ক্ষেত্রে, ওজন বহন করার অনুমতি দেওয়া হয়
রিপোর্ট করা ফলাফল:
HSF পরিচালনার জন্য লকিং পেরেক ডিভাইসের ব্যবহার সম্পর্কিত সাহিত্য অসঙ্গতিপূর্ণ। একদিকে, হাড়ের অ-ইউনিয়নের রিপোর্ট করা হার অত্যন্ত পরিবর্তনশীল (0% এবং 14% এর মধ্যে), পুরানো প্রজন্মের নখের মধ্যে সবচেয়ে বেশি ঘটনা ঘটে। অন্যদিকে, কাঁধের জটিলতার ঘটনা (ব্যথা, আঘাত, গতি বা শক্তি হ্রাস সহ) (6% থেকে 100% পর্যন্ত) পূর্ববর্তী সাহিত্যে রিপোর্ট করা হয়েছে।
সমস্যাটির একটি অংশ ব্যাখ্যা করা যেতে পারে সাবঅ্যাক্রোমিয়াল ট্রমা দ্বারা ব্যাখ্যা করা যেতে পারে দীর্ঘস্থায়ী টেন্ডন ডিসফাংশনের কারণে সৃষ্ট নখ, দাগ টিস্যু এবং/অথবা রোটেটর কাফ ইনজুরির কারণে আইসোভাসকুলারিটির এই গুরুত্বপূর্ণ এলাকায়।
বেশ কিছু লেখক এই হাইপোভাসকুলার অঞ্চলটি এড়াতে এবং বিচক্ষণ পদ্ধতিতে টেন্ডন মেরামত করার জন্য বিভিন্ন পদ্ধতির বর্ণনা করেছেন, যা কাঁধের কর্মহীনতার কম হার দেখিয়েছে।
এইচএসএফ-এর রক্ষণশীল চিকিত্সা কমপক্ষে 80% রোগীদের ভাল কার্যকরী ফলাফল এবং উচ্চ নিরাময়ের হার প্রদান করেছে। এই কারণে, এটি বেশিরভাগ HSF-এর জন্য পছন্দের চিকিত্সা হিসাবে রয়ে গেছে। যদি প্রান্তিককরণ অগ্রহণযোগ্য হয়, অস্ত্রোপচার বিবেচনা করা উচিত। এটি বিশেষত 55 বছরের বেশি বয়সী রোগীদের জন্য প্রক্সিমাল তৃতীয় তির্যক ফ্র্যাকচার (নিরাময়ের হার কম) সহ উপস্থিতদের জন্য সত্য। অস্ত্রোপচারের চিকিত্সার বিষয়ে, সাহিত্যে নিরাময়ের হার বা রেডিয়াল নার্ভ জটিলতার ক্ষেত্রে প্লেট এবং IMN-এর মধ্যে কোনও উল্লেখযোগ্য পার্থক্য দেখায় না, তবে IMN-এর সাথে কাঁধের জটিলতা (প্রতিবন্ধকতা এবং গতির হ্রাস) হওয়ার সম্ভাবনা বেশি। অতএব, কফটি প্রবেশের সময় এবং বন্ধ হওয়ার সময় উভয়ই খুব সাবধানে পরিচালনা করতে হবে।
এই বিশ্বাসের দ্বারা চালিত যে এই গ্রহের প্রতিটি মানুষ আরও ভাল স্বাস্থ্যসেবা পাওয়ার যোগ্য। CZMEDITECH অন্যদের নির্ভীকভাবে বাঁচতে সাহায্য করার জন্য আবেগের সাথে কাজ করে। আমরা নিজেদেরকে গর্বিত করি যখন রোগীরা আমাদের পণ্য এবং আমাদের পদচিহ্নের কারণে ব্যাপকভাবে উপকৃত হয়েছে এবং তাদের জীবন উন্নত হয়েছে, তারা আরও 70 টিরও বেশি দেশে বিস্তৃত হয়েছে, যেখানে রোগী, ডাক্তার এবং অংশীদাররা একইভাবে CZMEDITECHএগিয়ে যাওয়ার জন্য নির্ভর করে। আমাদের দ্বারা নির্মিত প্রতিটি অর্থোপেডিক ইমপ্লান্ট সর্বোচ্চ মানের মান পূরণ করে।
আমাদের সমস্ত কাঁচামাল দেশীয় এবং বিদেশে শীর্ষ মানের সরবরাহকারীদের থেকে। যখন গুণমানের কথা আসে, তখন আমরা এক ধাপ এগিয়ে থাকার জন্য আমাদের মিশনে কখনই খরচ ছাড়ি না, যার ফলে আমরা কাঁচামালের গুণমান নিশ্চিত করতে আমাদের নিজস্ব পরীক্ষাগার স্থাপন করি। আমাদের উৎপাদিত প্রতিটি পণ্যের নির্ভুলতা নিশ্চিত করার জন্য আমাদের সমস্ত উত্পাদন মেশিনগুলি মার্কিন যুক্তরাষ্ট্র, জার্মানি, জাপান এবং দেশীয় শীর্ষ ব্র্যান্ডগুলি থেকে আমদানি করা হয়।
উন্নতির গবেষণা এবং চূড়ান্ত পণ্য মাউন্ট করার জন্য অনেক সময় এবং প্রচেষ্টা বিনিয়োগ করা হয়। আমাদের কাছে পেশাদার গবেষণা দল, উত্পাদন দল এবং QC দল রয়েছে সর্বোত্তম মানের নিশ্চিত করার জন্য এবং আমাদের বিক্রয় দলের সমর্থন সমস্ত অসুবিধা সমাধান করতে এবং সেরা বিক্রয়োত্তর পরিষেবা সরবরাহ করতে।
আমাদের বিশ্বাস সম্পর্কে উত্সাহী, আমরা বিশ্বব্যাপী আমাদের সমস্ত ক্লায়েন্টদের জন্য উচ্চ-মানের, উদ্ভাবনী পণ্য সমাধান সরবরাহ করার জন্য আমাদের জ্ঞানের সীমাকে ক্রমাগত ঠেলে দিচ্ছি এবং মানব স্বাস্থ্যের জন্য অবিরাম প্রচেষ্টা চালিয়ে যাচ্ছি।
এই ওয়েবসাইটটি কুকিজ এবং অনুরূপ প্রযুক্তি ব্যবহার করে ('কুকিজ')। আপনার সম্মতি সাপেক্ষে, আপনার আগ্রহের বিষয়বস্তু ট্র্যাক করতে বিশ্লেষণাত্মক কুকিজ এবং আগ্রহ-ভিত্তিক বিজ্ঞাপন প্রদর্শনের জন্য বিপণন কুকিজ ব্যবহার করবে। আমরা এই ব্যবস্থাগুলির জন্য তৃতীয়-পক্ষ প্রদানকারী ব্যবহার করি, যারা তাদের নিজস্ব উদ্দেশ্যে ডেটা ব্যবহার করতে পারে।
আপনি 'সব স্বীকার করুন' ক্লিক করে বা আপনার স্বতন্ত্র সেটিংস প্রয়োগ করে আপনার সম্মতি দেন। আপনার ডেটা তখন ইউরোপীয় ই�
