Trattamentu kirurggicu di e fratture di u troncu humeral è i punti tecnichi

A restrizzioni di pesu postoperatoriu deve esse mantinutu à un massimu di un kilogramu finu à chì a guariscenza di frattura significativa hè ottenuta (in solitu trè mesi). I fratture di u troncu humeral (HSF) sò relativamente cumuni, cuntendu circa 1% à 5% di tutte e fratture. L'incidenza annuale hè di 13 à 20 per 100 000 persone è hè stata trovata per aumentà cù l'età. L'HSF hà una distribuzione di età bimodale, cù u primu piccu chì si trova in l'omi trà 21 è 30 anni dopu à un traumu d'alta energia, generalmente risultatu in fratture comminuted è ferite di tissuti molli assuciati. U sicondu piccu si trova in e donne trà 60 è 80 anni di età, di solitu dopu à un traumu di bassa energia.

Trattamentu chirurgicu

一. Fissazione interna cù una piastra di repositioning incisionale

Indicazioni:

• A paralisi nervosa radiale (RNP) in HSF ùn hè micca indicazione per a cirurgia perchè hè assuciata cù una alta rata di ricuperazione spontanea (vede ancu - Complicazioni / Nervu Radial sottu).

• In alternativa, ogni ferita vascular chì necessita di riparazione o bypass hè una indicazione assoluta per u trattamentu kirurggicu di a frattura, postu chì a fissazione rigida prutege l'anastomosi vascular.

• In questu casu particulari, a fissazione interna cù una piastra hè più veloce è più affidabile di l'IMN perchè a riparazione vascular hè realizata per un accostu direttu (in generale un accostu mediale).

• HSF cù estensione intra-articular proximal o distal hè una altra situazione in quale ORIF cù platti hè una megliu opzione.

  
  

Esposizione chirurgica:

• E fratture situate in u terzu proximale è / o mediu sò trattati cù l'approcciu anterolateral classicu.

• Quandu hè necessariu, stu approcciu hè allargatu distalmente per espunisce l'humerus sanu.

• Tuttavia, stu approcciu ùn hè micca cunsigliatu per fratture intra-articular distali.

• I fratture di u terzu distale sò generalmente esposti da un approcciu split triceps.

• Per e fratture distale è di u terzu mediu, l'approcciu posteriore modificatu descrittu da Gerwin et al30 pò espose 76-94% di l'humerus (secondu a liberazione di u nervu radiale è a liberazione septale).

  
  

Tecniche chirurgiche:

• U paci hè postu in una pusizioni di sedia di spiaggia per l'approcciu anterolaterale. L'usu di un bracciale aiuta à mantene l'allineamentu di u troncu humeral. Per l'esposizione posteriore, a pusizione laterale hè a pusizione preferita.

• A custruzzione di u piattu ottimale hè custituitu da una placa d'acciaio di 4,5 mm o equivalente è deve copre almenu 6 cortice sopra è sottu à u situ di frattura, ma 8 cortices sò preferiti.

• Quandu hè necessariu, una cumminazione di una piccula è una grande frammentazione hè ricumandata, cum'è una corta terza piastra tubulare per mantene a repositioning (frattura trasversale o frammentu di farfalla), chì hè stata supplementata cù un pianu strettu di 4,5 mm per a fissazione finale di a frattura.

• Per e fratture di u terzu distale, una piastra preformata di colonna laterale posteriore (3.5 / 4.5) hè cunsigliatu per permette una forte fissazione epifisaria.

  
  

L'usu di viti di serratura in HSF resta cuntruversu

• Quandu si paragunanu i platti di serratura cù i platti senza serratura per fratture comminute cù una bona qualità di l'ossu, ùn ci hè micca vantaghju biomeccanicu in torsione, curvatura o rigidità assiale per e duie strutture.

• Per d 'altra banda, quandu affruntate cù una qualità di l'ossu povira, l'usu di platti di chjusi pò esse vantaghji.

• In un studiu biomeccanicu realizatu da Gardner et al. specificamente per i mudelli di frattura osteoporotica, 34 strutture non-locking eranu significativamente menu stabile cà e strutture chjude o hibride.

L'splicing di a placca minimamente invasiva hè una opzione chirurgica chì pare chì offre una alta rata di successu è una bassa rata di complicazione. Tuttavia, in un studiu retrospettivu chì implica 76 pazienti, van de Wall et al. hà dimustratu chì a stabilità assoluta di e fratture di u troncu umerali solu riduce significativamente u tempu di guariscenza radiografica cumparatu à a stabilità relativa.

Gestione postoperatoria:

• Di solitu, a fissazione stabile hè ottenuta cù l'usu di una piastra. Cusì, u paci hè permessu di fà attività attivu è attivu assistitu senza esse limitatu da a gamma di movimentu di a spalla o di u coddu.

• A sling pò esse usata per parechji ghjorni per a gestione di u dolore.

• A restrizzioni di pesu postoperatoriu deve esse mantinutu à un massimu di un kilogramu finu à chì a guariscenza di frattura significativa hè ottenuta (di solitu trè mesi).

• I pazienti più ghjovani sò permessi di sopportà u pesu induve permessu (per esempiu, esigenu crutches per marchjà), ma in i pazienti anziani questu deve esse discutitu in casu per casu.

I risultati signalati

• I tassi di guariscenza dopu a placcatura variavanu da 87% à 96%, cù un tempu di guariscenza mediu di 12 settimane.

• I tassi di cumplicazioni varienu da u 5% à u 25%, cù e cumplicazioni nonspecifici più cumuni cum'è infezzjoni, osteonecrosi è malunion.

• L'RNP di derivazione medica hè un risicu per a maiò parte di l'avvicinamenti di u troncu umerali. Streufert et al50 anu rivisatu 261 casi di HSF trattatu cù ORIF è truvaru chì RNP derivati ​​​​medicamente hè accadutu in 7.1% di l'avvicinamenti anterolaterali, 11.7% di avvicinamenti di triceps separati, è 17.9% di avvicinamenti di triceps cunservati.

• Per quessa, hè criticu per identificà è prutegge u nervu radiale in tutti i dissections aperti.

  
  

二. Unghia intramedulare

Indicazioni:

• In teoria, l'IMN pò furnisce benefici biomeccanici è chirurgici superiori à u plating

• Da un puntu di vista biomeccanicu, a pusizione intramedulare di u dispusitivu hè allinata cù l'assi meccanicu di u troncu humeral.

• Per quessa, l'implante hè sottumessu à e forze di curvatura più bassu è permette un megliu sparte di carica. L'indicazioni chirurgiche per l'inchiodatura intramedulare sò listessi per u plating.

• In ogni casu, cum'è diciatu prima, alcune fratture sò più adattati per u plating chì per u nailing.

• E caratteristiche di a frattura è i mudelli chì sò stati trovati superiori à l'IMN sò fratture patologiche è imminenti, lesioni segmentali è fratture osteoporotiche.

• Fratture trasversali simplici di a mità di u terzu sò ancu boni indicazione per IMN.

• Inoltre, u chiovu pò esse inseritu attraversu una incisione più chjuca, chì riduce a striscia di i tessuti molli cumparatu cù a tecnica di plating.

• Questu hè particularmente veru per i fratture di u terzu mediu di l'humerus.

Tecnica chirurgica:

• A pusizione ottimali di u paziente per sta prucedura hè nantu à una sedia di spiaggia. L'usu di un bracciale hè assai utile per mantene l'allineamentu di l'arbulu è ancu per eseguisce viti di bloccaggio distali a manu libera.

• U puntu di entrata dipende da u disignu di u chiovu, ma di solitu si trova à a junction di a tuberosità maiò è a superficia articular di a testa humeral, chì significa chì i musculi rotatori cuff deve esse penetrati.

• Per questa prucedura, hè cunsigliatu di fà un accostu di divisione deltoide per visualizà u tendinu supraspinatus.

• In fattu, quandu entra in u capu humeral à mezu à u tendinu supraspinatus, unu si trova in u centru di a testa in u pianu sagittale.

• Hè impurtante d'utilizà a keratomile sottu fluoroscopia per assicurà chì u puntu di ingressu hè in una pusizioni accettabile in i piani sagittali è coronali.

• Dopu questu, u filu di guida deve esse avanzatu più avanti prima di apre u tendinu supraspinatus longitudinalmente sottu visione diretta.

• U prossimu passu hè di apre u canali nantu à l'agulla di Kirschner, assicurendu chì a frattura hè allinata cù a trazione è / o a manipulazione esterna, è poi avanzendu a guida in u canali intramedulari finu à u coddu.

• L'assatura hè stata trovata per esse vantaghji in i pazienti più ghjovani è micca sempre necessariu in i pazienti anziani.

• Per a pusizioni distali di i bulloni, u bloccu AP hè più sicuru è richiede un accostu chjucu di 2-3 cm per riduce u risicu di ferita di i nervi miocutani.

• Infine, l'IMN parallelu hè superiore à l'IMN retrogradu per via di e cumplicazioni specifiche di l'ultime, cumprese fratture supracondilari induce medica, perdita di l'estensione di u coddu è ossificazione heterotopica.

  
  

Una attenzione particulari deve esse pagata à a lunghezza di l'unghia scelta, cum'è unghie chì sò troppu longu pò purtà à dui errori tecnichi:

• Distrazione à u situ di a frattura durante l'impattu di u chiovu

• è / o unghie chì sporgenu in u spaziu subacromial

  
  

Per a terza helix prossimale o fratture oblique longu, l'autori ricumandenu un accostu apertu in miniatura per riduce a frattura seguita da a fissazione cù un filu anellu. In fattu, per questu subtipu di frattura, u musculu deltoide tende à abduce u fragmentu di frattura proximale mentre u pectoralis major tira u fragmentu di frattura distale medialmente, chì aumenta u risicu di nonunion osseous o guariscenza ritardata.

Gestione postoperatoria

• I Pacienti sò incuraghjiti à realizà movimenti attivi è attivi assistiti di a spalla è u coddu cum'è toleratu.

• Slings pò esse usatu per uni pochi di ghjorni per u cuntrollu di u dolore.

• E restrizioni postoperatorie di sollevamentu di pesu sò mantinute à un massimu di un kilogramu finu à chì a guariscenza di frattura hè evidenti (di solitu trè mesi).

• In a maiò parte di i casi, u pesu hè permessu

  
  

I risultati riportati:

• A littiratura nantu à l'usu di i dispositi di unghie di serratura per a gestione di HSF hè inconsistente. Da una banda, a rata di nonunion di l'osse rappurtata hè assai variabile (trà 0% è 14%), cù a più alta incidenza in e generazioni più vechje di unghie. Per d 'altra banda, l'incidenza di cumplicazioni di l'spalla (cumpresu u dulore, l'impingement, a perdita di u muvimentu o a forza) (che varieghja da 6% à 100%) hè stata rappurtata in a literatura precedente.

• A parte di u prublema pò esse spiegata da u traumu subacromial per una disfunzione di tendini cronica causata da unghie protruding, cicatrice è / o ferita di rotatori in questa zona critica di isovascularity.

• Diversi autori anu descrittu diversi approcci per evitari sta regione ipovascular è riparà u tendinu in una manera discreta, chì anu dimustratu tassi più bassi di disfunzione di l'spalla.

  
  

U trattamentu conservadoru di HSF hà furnitu boni risultati funzionali è alti tassi di guariscenza in almenu 80% di i pazienti. Per quessa, ferma u trattamentu di scelta per a maiò parte di l'HSF. Se l'allineamentu hè inacceptable, a cirurgia deve esse cunsideratu. Questu hè particularmente veru per i malati di più di 55 anni di età chì presentanu una frattura di u terzu oblicu prossimale (tassa di guariscenza più bassa). In quantu à u trattamentu kirurggicu, a littiratura ùn mostra nisuna differenza significativa trà i platti è l'IMN in quantu à i tassi di guariscenza o cumplicazioni di i nervi radiali, ma i complicazioni di l'spalla (impingement è riduzzione di u muvimentu) sò più prubabile cù IMN. Per quessa, u bracciale deve esse gestitu cù assai cura à u puntu di entrata è durante a chjusa.

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