Chirurgické ošetrenie zlomenín humerálnych kmeňov a technických bodov

Pooperačné obmedzenie hmotnosti by sa malo udržiavať na maximálnom jednom kilograme, až kým sa nedosiahne významné hojenie zlomenín (zvyčajne tri mesiace). Zlomeniny kmeňových kmeňov (HSF) sú relatívne bežné, čo predstavuje približne 1% až 5% všetkých zlomenín. Ročný výskyt je 13 až 20 na 100 000 ľudí a zistilo sa, že sa s vekom zvyšuje. HSF má bimodálne rozdelenie veku, pričom prvý vrchol sa vyskytuje u mužov vo veku 21 až 30 rokov po traume s vysokou energiou, zvyčajne vedie k komikovaným zlomeninám a súvisiacim poškodením mäkkých tkanív. Druhý vrchol sa vyskytuje u žien vo veku 60 a 80 rokov, zvyčajne po traume s nízkou energiou.

Chirurgická liečba

一. Vnútorná fixácia s incíznou prestávkou doskou

Indikácie ：

• Radiálna nervová obrna (RNP) v HSF nie je indikáciou chirurgického zákroku, pretože je spojená s vysokou rýchlosťou spontánneho zotavenia (pozri tiež - komplikácie/radiálny nerv nižšie).

• Alternatívne je akékoľvek vaskulárne poškodenie, ktoré si vyžaduje opravu alebo obtok, absolútnou indikáciou chirurgickej liečby zlomeniny, pretože pevná fixácia chráni vaskulárnu anastomózu.

• V tomto konkrétnom prípade je vnútorná fixácia s doskou rýchlejšia a spoľahlivejšia ako IMN, pretože vaskulárna oprava sa vykonáva priamym prístupom (zvyčajne stredným prístupom).

• HSF s proximálnym alebo distálnym intraartikulárnym rozšírením je ďalšou situáciou, v ktorej je lepšou možnosťou ORIF s doskami.

  
  

Chirurgická expozícia ：

• Zlomeniny umiestnené v proximálnej a/alebo strednej tretine sa ošetrí pomocou klasického anterolaterálneho prístupu.

• Ak je to potrebné, tento prístup sa rozširuje distálne, aby sa odhalil celý humerus.

• Tento prístup sa však neodporúča pre distálne intraartikulárne zlomeniny.

• Zlomeniny distálnej tretiny sú zvyčajne vystavené prístupom rozdelenia tricepsov.

• V prípade distálnych a stredných tretích zlomenín môže modifikovaný zadný prístup opísaný Gerwinom et al30 odhaliť 76-94% humeru (v závislosti od uvoľňovania radiálnych nervov a uvoľňovania septa).

  
  

Chirurgické techniky ：

• Pacient je umiestnený v polohe plážovej stoličky pre anterolaterálny prístup. Použitie ortézy ramena pomáha udržiavať zarovnanie humerálnych stoniek. Pre zadnú expozíciu je bočná poloha preferovanou polohou.

• Optimálna konštrukcia dosiek pozostáva z oceľovej dosky 4,5 mm alebo ekvivalentu a mala by pokryť najmenej 6 kortices nad a pod miestom zlomenín, ale uprednostňuje sa 8 kortices.

• V prípade potreby sa odporúča kombinácia malého a veľkej fragmentovej dosky, ako je napríklad krátka tretí trubica na udržanie premiestnenia (priečna zlomenina alebo motýľový fragment), ktorá sa potom doplní úzkou 4,5 mm doskou na konečnú fixáciu zlomeniny.

• V prípade distálnych tretích zlomenín sa odporúča zadná bočná stĺpka predformovaná doska (3,5/4.5), ktorá umožňuje silnú epifyzálnu fixáciu.

  
  

Použitie blokovacích skrutiek v HSF zostáva kontroverzné

• Pri porovnaní blokovacích dosiek s nekrytými doskami na rozdrvené zlomeniny s dobrou kvalitou kostí neexistuje biomechanická výhoda v torzii, ohýbaní alebo axiálnej tuhosti pre obe štruktúry.

• Na druhej strane, keď čelia zlej kvalite kostí, môže byť využitie uzamykacích dosiek výhodné.

• V biomechanickej štúdii, ktorú uskutočnili Gardner et al. Konkrétne pre modely osteoporotických zlomenín bolo 34 nekrytých štruktúr významne menej stabilných ako blokovanie alebo hybridné štruktúry.

Minimálne invazívne zostrih doštičiek je chirurgická možnosť, ktorá podľa všetkého ponúka vysokú mieru úspechu a nízku mieru komplikácií. Avšak v retrospektívnej štúdii, ktorá sa týkala 76 pacientov, Van de Wall a kol. preukázali, že absolútna stabilita fraktúr humerálnych kmeňov samotná významne skracuje rádiografický čas hojenia v porovnaní s relatívnou stabilitou.

Pooperačné riadenie ：

• Spravidla sa získa stabilná fixácia s použitím dosky. Pacient sa teda môže vykonávať aktívne a aktívne asistované aktivity bez toho, aby bol obmedzený rozsahom pohybu ramena alebo lakťa.

• Sling sa môže použiť niekoľko dní na zvládanie bolesti.

• Pooperačné obmedzenie hmotnosti by sa malo udržiavať na maximálnom jednom kilograme, až kým sa nedosiahne významné hojenie zlomenín (zvyčajne tri mesiace).

• Mladší pacienti sa nechajú nosiť váhu tam, kde je povolené (napr. Vyžaduje sa, aby sa barle prechádzali), ale u starších pacientov by sa to malo diskutovať od prípadu k prípadu.

Hlásené výsledky

• Miera hojenia po pokovovaní sa pohybovala od 87% do 96%, s priemerným časom hojenia 12 týždňov.

• Miera komplikácií sa pohybuje od 5% do 25%, s najbežnejšími nešpecifickými komplikáciami, ako sú infekcia, osteonekróza a malunion.

• Medicaly Dreed RNP je riziko pre väčšinu prístupov humerálnych kmeňov. Streufert a kol.

• Preto je dôležité identifikovať a chrániť radiálny nerv vo všetkých otvorených disekciách.

  
  

二. Intramedulárny klinec

Indikácie ：

• Teoreticky môže IMN poskytnúť biomechanické a chirurgické výhody, ktoré sú lepšie ako pokovovanie

• Z biomechanického hľadiska je intramedulárna poloha zariadenia zarovnaná s mechanickou osou humerálneho stonky.

• Z tohto dôvodu je implantát vystavený nižším ohybovým silám a umožňuje lepšie zdieľanie zaťaženia. Chirurgické indikácie pre intramedulárne pribíjanie sú rovnaké ako pri pokovovaní.

• Ako už bolo spomenuté vyššie, niektoré zlomeniny sú vhodnejšie na pokovovanie ako pribíjanie.

• Charakteristiky zlomenín a vzorce, o ktorých sa zistilo, že sú lepšie ako IMN, sú patologické a blížiace sa zlomeniny, segmentálne lézie a osteoporotické zlomeniny.

• Jednoduché priečne zlomeniny v polovici tretej sú tiež dobrým indikáciám pre IMN.

• Okrem toho je možné necht vložiť prostredníctvom menšieho rezu, ktorý znižuje stripovanie mäkkého tkaniva v porovnaní s technikou pokovovania.

• To platí najmä pre zlomeniny strednej tretiny humeru.

Chirurgická technika ：

• Optimálna poloha pacienta pre tento postup je na kresle na pláži. Použitie ortézy ramena je veľmi užitočné pri udržiavaní zarovnania hriadeľa a pri vykonávaní distálnych uzamykacích skrutiek z ruky.

• Vstupný bod závisí od dizajnu nechtu, ale zvyčajne sa nachádza na križovatke väčšej tuberozity a kĺbového povrchu humerálnej hlavy, čo znamená, že svaly rotátora manžety musia byť preniknuté.

• Pre tento postup sa odporúča vykonať prístup deltoidného delenia na vizualizáciu supraspinatusovej šľachy.

• V skutočnosti, pri vstupe do humerálnej hlavy uprostred šľachy supraspinatus sa človek nájde v strede hlavy v sagitálnej rovine.

• Je dôležité použiť keratomil pod fluoroskopiou, aby sa zabezpečilo, že vstupný bod je v prijateľnej polohe v sagitálnych aj koronálnych rovinách.

• Potom by sa mal vodiaci drôt postúpiť ďalej pred otvorením pozdĺžnej šľachy supraspinatus v priamom videní.

• Ďalší krok spočíva v otvorení kanála cez Kirschnerovu ihlu, zabezpečením, aby zlomenina bola zarovnaná s trakciou a/alebo vonkajšou manipuláciou, a potom postupuje v sprievodcovi v intramedulárnom kanáli dole po lakte.

• Zistilo sa, že vystrýchanie je výhoda u mladších pacientov a nie vždy potrebná u starších pacientov.

• Na distálne umiestnenie skrutky je uzamykanie AP bezpečnejšie a vyžaduje malý prístup 2 až 3 cm, aby sa znížilo riziko poškodenia myokutánneho nervu.

• Nakoniec je paralelná IMN lepšia ako retrográdna IMN z dôvodu špecifických komplikácií, vrátane lekársky indukovaných supracondylárnych zlomenín, straty predĺženia lakťa a heterotopickej osifikácie.

  
  

Osobitná pozornosť je potrebné venovať dĺžke zvolenej nechty, pretože nechty, ktoré sú príliš dlhé, môžu viesť k dvom technickým chybám ：

• Rozptýlenie v lokalite zlomenín počas nárazového nechtu

• a/alebo nechty vyčnievajúce do subakromiálneho priestoru

  
  

V prípade proximálnej tretej špirály alebo dlhých šikmých zlomeninách autori odporúčajú miniatúrny otvorený prístup, aby sa znížila zlomenina, po ktorej nasledovala fixácia pomocou kruhového kravaty. V skutočnosti pre tento podtyp zlomenín má deltoidný sval tendenciu uniesť fragment proximálneho zlomeniny, zatiaľ čo hlavný pectoralis major vytiahne fragment distálneho zlomenín, čo zvyšuje riziko possseózneho nonunionu alebo oneskoreného hojenia.

Pooperačné riadenie

• Pacienti sa vyzývajú, aby vykonávali aktívne a aktívne podporované pohyby ramena a lakťa ako tolerované.

• Plyny sa môžu použiť na niekoľko dní na kontrolu bolesti.

• Pooperačné obmedzenia zdvíhania hmotnosti sa udržiavajú na maximálnom jednom kilograme, až kým nie je zrejmé hojenie zlomenín (zvyčajne tri mesiace).

• Vo väčšine prípadov je povolené ložisko hmotnosti

  
  

Hlásené zistenia ：

• Literatúra o používaní uzamykacích zariadení na nechty na riadenie HSF je nekonzistentná. Na jednej strane je uvádzaná miera kostí nonunion vysoko variabilná (medzi 0% a 14%), s najvyšším výskytom u starších generácií nechtov. Na druhej strane, v predchádzajúcej literatúre bol uvedený výskyt komplikácií ramien (vrátane bolesti, nárazu, straty pohybu alebo sily) (v rozmedzí od 6% do 100%).

• Časť problému možno vysvetliť subakromiálnymi traumami v dôsledku dysfunkcie chronickej šľachy spôsobenej vyčnievajúcimi nechtami, tkanivami jaziev a/alebo poranením manžety rotátora v tejto kritickej oblasti izovaskularity.

• Niekoľko autorov opísalo rôzne prístupy, aby sa predišlo tejto hypovaskulárnej oblasti a opravili šľachu diskrétnym spôsobom, ktoré preukázali nižšie rýchlosti dysfunkcie ramien.

  
  

Konzervatívna liečba HSF poskytla dobré funkčné výsledky a vysokú mieru hojenia u najmenej 80% pacientov. Z tohto dôvodu zostáva liečbou voľby pre väčšinu HSF. Ak je zarovnanie neprijateľné, mal by sa zvážiť chirurgický zákrok. Platí to najmä pre pacientov starších ako 55 rokov, ktorí majú proximálnu tretiu šikmú zlomeninu (nižšia miera hojenia). Pokiaľ ide o chirurgickú liečbu, literatúra nevykazuje žiadne významné rozdiely medzi doskami a IMN, pokiaľ ide o rýchlosť hojenia alebo komplikácie radiálnych nervov, ale komplikácie ramien (nárazový a znížený rozsah pohybu) sú pravdepodobnejšie s IMN. Preto musí byť manžeta spravovaná veľmi opatrne v mieste vstupu aj počas uzavretia.

O CzMeditech

Poháňaný viera, že každý človek na tejto planéte si zaslúži lepšiu zdravotnú službu. CzMeditech  vášnivo pracuje na tom, aby pomohol ostatným žiť nebojácne. Sme hrdí na to, že pacienti, ktorí mali obrovský úžitok, a majú lepšiu životnosť kvôli našim výrobkom a naše stopy sa rozšírili na viac ako 70 ďalších krajín, kde sa pacienti, lekári aj partneri spoliehajú  CzMeditech na posun vpred. Každý ortopedický implantát, ktorý sme vyrábali, spĺňa normy najvyššej kvality.

Pred 13 rokmi sme začali mimoriadnu cestu s ortopedickými implantátmi. V tomto procese bola výrobná linka diverzifikovaná na implantáty chrbtica, trauma, lebečný maxillofaciálny, protéza, elektrické náradie, externé fixátory, artroskopia  a veterinárna starostlivosť , spolu s nástroje  používané v súvisiacich chirurgických zákrokoch.

Všetky naše suroviny pochádzajú od špičkových dodávateľov v domácnosti i zahraničí. Pokiaľ ide o kvalitu, nikdy v našej misii neuprájame náklady na to, aby sme zostali o krok vpred, čo tak zriadili vlastné testovacie laboratórium, aby sme zaistili kvalitu surovín. Všetky naše výrobné stroje sa dovážajú z USA, Nemecka, Japonska a špičkových značiek v domácnosti, aby sa zabezpečila presnosť každého produktu, ktorý sme vyrobili.

Veľa času a úsilia sa investuje do výskumu zlepšení a montáže konečného produktu. Máme profesionálny výskumný tím, produkčný tím a tím QC, aby sme zaistili najlepšiu kvalitu a podporu nášho obchodného tímu, aby sme vyriešili všetky ťažkosti a poskytli najlepšie služby po predaji.

Tašká z našej viery, neustále presadzujeme limity nášho know-how, aby sme poskytovali vysoko kvalitné riešenia inovačných produktov pre všetkých našich klientov na celom svete a vyvíjajú neustále úsilie pre ľudské zdravie.