Chirurgická liečba zlomenín drieku humeru a technických bodov

Pooperačné obmedzenie hmotnosti by sa malo udržiavať na maximálne 1 kilograme, kým sa nedosiahne významné zahojenie zlomeniny (zvyčajne tri mesiace). Zlomeniny kmeňa humeru (HSF) sú relatívne časté a predstavujú približne 1 % až 5 % všetkých zlomenín. Ročný výskyt je 13 až 20 na 100 000 ľudí a zistilo sa, že sa zvyšuje s vekom. HSF má bimodálnu vekovú distribúciu, pričom prvý vrchol sa vyskytuje u mužov vo veku 21 až 30 rokov po vysokoenergetickej traume, ktorá zvyčajne vedie k rozdrveným zlomeninám a súvisiacim poraneniam mäkkých tkanív. Druhý vrchol sa vyskytuje u žien vo veku 60 až 80 rokov, zvyčajne po nízkoenergetickej traume.

Chirurgická liečba

一. Vnútorná fixácia s inciznou repozičnou dlahou

Indikácie:

• Paralýza radiálneho nervu (RNP) pri HSF nie je indikáciou na operáciu, pretože je spojená s vysokou mierou spontánneho zotavenia (pozri tiež - Komplikácie/Radiálny nerv nižšie).

• Prípadne akékoľvek cievne poranenie vyžadujúce opravu alebo bypass je absolútnou indikáciou na chirurgickú liečbu zlomeniny, pretože tuhá fixácia chráni cievnu anastomózu.

• V tomto konkrétnom prípade je vnútorná fixácia dlahou rýchlejšia a spoľahlivejšia ako IMN, pretože cievna oprava sa vykonáva priamym prístupom (zvyčajne mediálnym prístupom).

• HSF s proximálnou alebo distálnou intraartikulárnou extenziou je ďalšou situáciou, v ktorej je lepšou voľbou ORIF s platničkami.

  
  

Chirurgická expozícia:

• Zlomeniny lokalizované v proximálnej a/alebo strednej tretine sa liečia klasickým anterolaterálnym prístupom.

• V prípade potreby sa tento prístup predĺži distálne, aby sa obnažil celý humerus.

• Tento prístup sa však neodporúča pri distálnych intraartikulárnych zlomeninách.

• Zlomeniny distálnej tretiny sa zvyčajne obnažia tricepsovým deleným prístupom.

• Pri zlomeninách distálnej a strednej tretiny môže modifikovaný zadný prístup opísaný Gerwinom et al30 odkryť 76 – 94 % humeru (v závislosti od uvoľnenia radiálneho nervu a uvoľnenia septa).

  
  

Chirurgické techniky:

• Pacient je umiestnený v polohe plážového kresla pre anterolaterálny prístup. Použitie ortézy pomáha udržiavať zarovnanie ramennej kosti. Pre zadnú expozíciu je preferovaná poloha na boku.

• Optimálna konštrukcia platne pozostáva zo 4,5 mm oceľovej platne alebo ekvivalentu a mala by pokrývať aspoň 6 kortexov nad a pod miestom zlomeniny, ale uprednostňuje sa 8 kortexov.

• V prípade potreby sa odporúča kombinácia dlahy s malým a veľkým fragmentom, ako je napríklad krátka tretia tubulárna dlaha na udržanie repozície (priečna zlomenina alebo motýľový fragment), ktorá sa potom doplní úzkou 4,5 mm dlahou na konečnú fixáciu zlomeniny.

• Pri zlomeninách distálnej tretiny sa odporúča predformovaná dlaha na zadný laterálny stĺpec (3,5/4,5), ktorá umožní silnú fixáciu epifýzy.

  
  

Použitie uzamykacích skrutiek v HSF zostáva kontroverzné

• Pri porovnaní uzamykateľných dlah s neuzamykateľnými dlahami pre rozdrvené zlomeniny s dobrou kvalitou kosti neexistuje žiadna biomechanická výhoda v torzii, ohybe alebo axiálnej tuhosti oboch štruktúr.

• Na druhej strane, keď sa stretnete so zlou kvalitou kosti, môže byť výhodné použiť uzamykacie dlahy.

• V biomechanickej štúdii vykonanej Gardnerom a kol. konkrétne pre modely osteoporotických zlomenín bolo 34 neuzamknutých štruktúr výrazne menej stabilných ako zámkové alebo hybridné štruktúry.

Minimálne invazívne spájanie platničiek je chirurgická možnosť, ktorá podľa všetkého ponúka vysokú úspešnosť a nízku mieru komplikácií. V retrospektívnej štúdii zahŕňajúcej 76 pacientov však van de Wall et al. preukázali, že samotná absolútna stabilita zlomenín drieku humeru významne skracuje čas hojenia na rádiografii v porovnaní s relatívnou stabilitou.

Pooperačný manažment:

• Zvyčajne sa stabilná fixácia dosiahne použitím dosky. Pacientovi je tak umožnené vykonávať aktívne a aktívne asistované činnosti bez toho, aby bol obmedzený rozsahom pohybu ramena alebo lakťa.

• Záves sa môže používať niekoľko dní na zvládnutie bolesti.

• Pooperačné obmedzenie hmotnosti by sa malo udržiavať na maximálne jednom kilograme, kým sa nedosiahne výrazné zahojenie zlomeniny (zvyčajne tri mesiace).

• Mladším pacientom je dovolené znášať váhu tam, kde je to dovolené (napr. pri chôdzi vyžadujú barle), ale u starších pacientov by sa to malo prediskutovať od prípadu k prípadu.

Hlásené výsledky

• Rýchlosť hojenia po plátovaní sa pohybovala od 87 % do 96 %, s priemernou dobou hojenia 12 týždňov.

• Miera komplikácií sa pohybuje od 5 % do 25 %, pričom najčastejšie sa vyskytujú nešpecifické komplikácie, ako je infekcia, osteonekróza a malunion.

• Lekársky odvodený RNP je rizikom pre väčšinu prístupov humerálneho kmeňa. Streufert et al50 preskúmali 261 prípadov HSF liečených ORIF a zistili, že medicínsky odvodený RNP sa vyskytol v 7,1 % anterolaterálnych prístupov, 11,7 % oddelených prístupov k tricepsu a 17,9 % zachovaných prístupov k tricepsu.

• Preto je dôležité identifikovať a chrániť radiálny nerv pri všetkých otvorených disekciách.

  
  

二. Intramedulárny necht

Indikácie:

• Teoreticky môže IMN poskytnúť biomechanické a chirurgické výhody lepšie ako pokovovanie

• Z biomechanického hľadiska je intramedulárne umiestnenie zariadenia zarovnané s mechanickou osou drieku humeru.

• Z tohto dôvodu je implantát vystavený nižším ohybovým silám a umožňuje lepšie rozdelenie zaťaženia. Chirurgické indikácie pre intramedulárne klince sú rovnaké ako pre pokovovanie.

• Ako však už bolo spomenuté, niektoré zlomeniny sú vhodnejšie na pokovovanie ako na pribíjanie.

• Zistilo sa, že charakteristiky a vzory zlomenín sú lepšie ako IMN, sú patologické a hroziace zlomeniny, segmentové lézie a osteoporotické zlomeniny.

• Jednoduché transverzálne zlomeniny v polovici tretiny sú tiež dobrou indikáciou pre IMN.

• Okrem toho môže byť klinec vložený cez menší rez, čo znižuje stripovanie mäkkých tkanív v porovnaní s technikou pokovovania.

• To platí najmä pre zlomeniny strednej tretiny ramennej kosti.

Chirurgická technika:

• Optimálna poloha pacienta pri tomto zákroku je na plážovom lehátku. Použitie ramennej ortézy je veľmi užitočné pri udržiavaní zarovnania hriadeľa, ako aj pri vykonávaní distálnych uzamykacích skrutiek voľnou rukou.

• Miesto vstupu závisí od tvaru nechtu, ale zvyčajne sa nachádza na križovatke väčšieho hrbolčeka a kĺbového povrchu hlavičky humeru, čo znamená, že svaly rotátorovej manžety musia byť preniknuté.

• Pre tento postup sa odporúča vykonať deltoidný prístup na vizualizáciu šľachy supraspinatus.

• V skutočnosti sa človek pri vstupe do hlavice humeru v strede šľachy supraspinatus ocitne v strede hlavy v sagitálnej rovine.

• Je dôležité použiť keratomil pod fluoroskopiou, aby ste sa uistili, že vstupný bod je v prijateľnej polohe v sagitálnej aj koronálnej rovine.

• Potom by sa mal vodiaci drôt posunúť ďalej pred otvorením šľachy supraspinatus pozdĺžne pod priamym videním.

• Ďalší krok pozostáva z otvorenia kanála cez Kirschnerovu ihlu, uistenie sa, že zlomenina je zarovnaná pomocou trakcie a/alebo vonkajšej manipulácie, a potom posunutie vodiča v intramedulárnom kanáli nadol k lakťu.

• Zistilo sa, že vystružovanie je výhodné u mladších pacientov a nie vždy potrebné u starších pacientov.

• Pri umiestnení distálneho boltu je zaistenie AP bezpečnejšie a vyžaduje malý prístup 2-3 cm, aby sa znížilo riziko poranenia myokutánneho nervu.

• Napokon, paralelná IMN je lepšia ako retrográdna IMN kvôli špecifickým komplikáciám IMN vrátane medicínsky vyvolaných suprakondylických zlomenín, straty predĺženia lakťa a heterotopickej osifikácie.

  
  

Zvláštnu pozornosť je potrebné venovať zvolenej dĺžke nechtu, pretože príliš dlhé nechty môžu viesť k dvom technickým chybám:

• Rozptýlenie v mieste zlomeniny počas nárazu klinca

• a/alebo nechty vyčnievajúce do subakromiálneho priestoru

  
  

Pre proximálnu tretiu helix alebo dlhé šikmé zlomeniny autori odporúčajú miniatúrny otvorený prístup na zmenšenie zlomeniny, po ktorom nasleduje fixácia drôtom na viazanie. V skutočnosti pri tomto podtype zlomeniny má deltový sval tendenciu abdukovať fragment proximálnej zlomeniny, zatiaľ čo veľký prsný sval ťahá fragment distálnej zlomeniny mediálne, čo zvyšuje riziko zrastu kosti alebo oneskoreného hojenia.

Pooperačný manažment

• Pacientom sa odporúča vykonávať aktívne a aktívne asistované pohyby ramena a lakťa, ak je tolerované.

• Závesy sa môžu používať niekoľko dní na kontrolu bolesti.

• Pooperačné obmedzenia zdvíhania závažia sa udržiavajú na maximálne jednom kilograme, kým nie je evidentné zahojenie zlomeniny (zvyčajne tri mesiace).

• Vo väčšine prípadov je povolené zaťaženie

  
  

Hlásené zistenia:

• Literatúra o používaní zaisťovacích nechtových zariadení na liečbu HSF je nejednotná. Na jednej strane je uvádzaná miera nezrastu kostí veľmi variabilná (medzi 0 % a 14 %), s najvyšším výskytom u starších generácií nechtov. Na druhej strane výskyt komplikácií ramena (vrátane bolesti, nárazu, straty pohybu alebo sily) (v rozmedzí od 6 % do 100 %) bol uvedený v predchádzajúcej literatúre.

• Časť problému možno vysvetliť subakromiálnou traumou v dôsledku chronickej dysfunkcie šliach spôsobenej vyčnievajúcimi nechtami, poranením tkaniva jazvy a/alebo rotátorovej manžety v tejto kritickej oblasti izovaskularity.

• Niekoľko autorov opísalo rôzne prístupy, ako sa vyhnúť tejto hypovaskulárnej oblasti a opraviť šľachu diskrétnym spôsobom, ktoré preukázali nižšiu mieru dysfunkcie ramena.

  
  

Konzervatívna liečba HSF poskytla dobré funkčné výsledky a vysokú mieru hojenia u najmenej 80 % pacientov. Z tohto dôvodu zostáva liečbou voľby pre väčšinu HSF. Ak je zarovnanie neprijateľné, treba zvážiť operáciu. To platí najmä pre pacientov starších ako 55 rokov s proximálnou treťou šikmou zlomeninou (nižšia rýchlosť hojenia). Čo sa týka chirurgickej liečby, literatúra neukazuje žiadne významné rozdiely medzi platničkami a IMN, pokiaľ ide o rýchlosť hojenia alebo komplikácie radiálneho nervu, ale komplikácie ramena (impingement a znížený rozsah pohybu) sú pravdepodobnejšie pri IMN. Preto sa s manžetou musí zaobchádzať veľmi opatrne ako v mieste vstupu, tak aj počas zatvárania.

O CZMEDITECH

Vedený vierou, že každý človek na tejto planéte si zaslúži lepšiu zdravotnú starostlivosť. CZMEDITECH  zanietene pomáha ostatným žiť bez strachu. Sme hrdí na to, že pacienti, ktorí majú obrovský prospech a majú lepší život vďaka našim produktom a našim stopám, sa rozšírili do viac ako 70 krajín, kde sa pacienti, lekári aj partneri spoliehajú na  CZMEDITECH pokrok. Každý nami vyrobený ortopedický implantát spĺňa najvyššie štandardy kvality.

Neobyčajnú cestu sme začali s ortopedickými implantátmi pred 13 rokmi. V tomto procese bola výrobná linka diverzifikovaná na implantáty pre chrbtice, trauma, kraniálno-maxilofaciálne, protéza, elektrické náradie, vonkajšie fixátory, artroskopia  a veterinárna starostlivosť , spolu s nástroje  používané pri súvisiacich chirurgických zákrokoch.

Všetky naše suroviny sú od špičkových dodávateľov z domova i zo zahraničia. Pokiaľ ide o kvalitu, nikdy nešetríme náklady v rámci našej misie zostať o krok vpredu, čím sme zriadili vlastné testovacie laboratórium na zabezpečenie kvality surovín. Všetky naše výrobné stroje sú dovážané z USA, Nemecka, Japonska a špičkových domácich značiek, aby sme zabezpečili presnosť každého produktu, ktorý sme vyrobili.

Veľa času a úsilia sa investuje do výskumu vylepšení a montáže konečného produktu. Máme profesionálny výskumný tím, produkčný tím a tím QC, aby sme zabezpečili najlepšiu kvalitu a podporu nášho predajného tímu, aby sme vyriešili všetky ťažkosti a poskytli najlepší popredajný servis.

S nadšením pre našu vieru neustále posúvame hranice nášho know-how, aby sme všetkým našim klientom na celom svete poskytovali vysokokvalitné, inovatívne produktové riešenia a neustále sa snažíme o ľudské zdravie.