상완 줄기 골절 및 기술 포인트의 외과 적 치료

수술 후 중량 제한은 상당한 골절 치유가 달성 될 때까지 최대 1 킬로그램으로 유지되어야합니다 (보통 3 개월). 허머 줄기 골절 (HSF)은 상대적으로 일반적이며 모든 골절의 약 1%에서 5%를 차지합니다. 연간 발병률은 100,000 명당 13 ~ 20 명이며 연령에 따라 증가하는 것으로 밝혀졌습니다 .HSF는 이중 연령 분포를 가지고 있으며, 첫 번째 피크는 고 에너지 외상 후 21 세에서 30 세 사이의 남성에서 발생하며, 일반적으로 골절과 관련된 연조직 손상을 초래합니다. 두 번째 피크는 60 세에서 80 세 사이의 여성에서 발생하며, 일반적으로 에너지 외상 후에 발생합니다.

외과 적 치료

一. 절개 재배치 플레이트를 사용한 내부 고정

적응증 ：

• HSF의 방사형 신경 마비 (RNP)는 자발적인 회복 속도와 관련이 있기 때문에 수술의 표시가 아닙니다 (또한 합병증/방사형 신경 참조).

• 대안 적으로, 수리 또는 바이 패스가 필요한 혈관 손상은 혈관 문합을 보호하기 때문에 수리 또는 바이 패스가 필요한 혈관 손상은 골절의 외과 적 치료에 대한 절대적인 표시입니다.

• 이 특별한 경우, 혈관 수리는 직접적인 접근법 (보통 내측 접근)을 통해 수행되기 때문에 플레이트를 사용한 내부 고정은 IMN보다 빠르고 신뢰할 수 있습니다.

• 근위 또는 원위 관절 내 확장을 갖는 HSF는 플레이트가있는 ORIF가 더 나은 옵션 인 또 다른 상황입니다.

  
  

외과 적 노출 ：

• 근위 및/또는 중간 3 분의 1에 위치한 골절은 고전적인 전면 접근법을 사용하여 처리됩니다.

• 필요할 때이 접근법은 전체 상완골을 노출시키기 위해 원위로 확장됩니다.

• 그러나,이 접근법은 원위 관절 내 골절에 권장되지 않습니다.

• 원위 3의 골절은 일반적으로 삼두근 분할 접근법에 의해 노출됩니다.

• 원위 및 중간 3 차 골절의 경우, Gerwin et al30에 의해 기술 된 변형 된 후방 접근법은 상완골의 76-94%를 노출시킬 수있다 (방사형 신경 방출 및 중격 방출에 따라 다름).

  
  

수술 기술 ：

• 환자는 앞쪽 측면 접근법을 위해 해변 의자 위치에 배치됩니다. 팔 버팀대를 사용하면 상완골 줄기 정렬을 유지하는 데 도움이됩니다. 사후 노출의 경우 측면 위치가 선호되는 위치입니다.

• 최적의 판 구조는 4.5mm 강판 또는 이와 동등한 것으로 구성되며 골절 부위 위와 아래에 6 개 이상의 피질을 덮어야하지만 8 개의 피질이 바람직합니다.

• 필요할 때, 작은 조각과 큰 조각판의 조합, 예를 들어 짧은 세 번째 관형 플레이트 (횡단 골절 또는 나비 조각)를 유지하기위한 짧은 세 번째 관형 플레이트와 같은 권장되며, 이는 골절의 최종 고정을 위해 좁은 4.5 mm 플레이트가 보충됩니다.

• 원위 3 차 골절의 경우, 강력한 epiphyseal 고정을 허용하기 위해 후방 측면 컬럼 프리 포맷 된 플레이트 (3.5/4.5)가 권장됩니다.

  
  

HSF에서 잠금 나사를 사용하는 것은 논란의 여지가 있습니다

• 뼈의 질이 우수한 우울한 골절을 위해 잠금 플레이트와 잠금 플레이트를 비교할 때, 두 구조에 대한 비틀림, 굽힘 또는 축 강성에 생체 역학적 이점이 없습니다.

• 반면에, 뼈의 질이 좋지 않은 경우, 잠금 플레이트의 사용이 유리할 수 있습니다.

• Gardner et al. 구체적으로 골다공증 골절 모델의 경우, 34 개의 비 잠금 구조가 잠금 또는 하이브리드 구조보다 상당히 덜 안정적이었다.

최소 침습적 인 플레이트 스 플라이 싱은 높은 성공률과 낮은 합병증을 제공하는 것으로 보이는 외과 적 옵션입니다. 그러나 76 명의 환자를 대상으로 한 후 향적 연구에서 Van de Wall et al. 상완 줄기 골절의 절대 안정성만으로도 상대적 안정성에 비해 방사선 치료 시간이 현저하게 단축된다는 것을 입증 하였다.

수술 후 관리 ：

• 일반적으로 플레이트를 사용하여 안정적인 고정이 얻어집니다. 따라서, 환자는 어깨 또는 팔꿈치의 움직임 범위에 의해 제한되지 않고 능동적이고 활성 보조 활동을 수행 할 수있다.

• 슬링은 통증 관리에 며칠 동안 사용될 수 있습니다.

• 수술 후 중량 제한은 상당한 골절 치유 (보통 3 개월)가 달성 될 때까지 최대 1 킬로그램으로 유지해야합니다.

• 젊은 환자는 허용되는 곳 (예 : 목발이 걸어야 함)이 체중을 견딜 수 있지만, 나이가 많은 환자의 경우 사례별로 논의해야합니다.

보고 된 결과

• 도금 후 치유 속도는 87%에서 96% 범위였으며 평균 치유 시간은 12 주입니다.

• 합병증 률은 5%에서 25%이며 감염, 골다공증 및 말 루니온과 같은 가장 흔한 비특이적 합병증이 있습니다.

• 의학적으로 파생 된 RNP는 대부분의 상완골 줄기 접근의 위험입니다. Streufert et al50은 ORIF로 처리 된 HSF의 261 건을 검토 한 결과, 의학적으로 파생 된 RNP가 7.1%의 안테로 측면 접근법, 분리 된 삼두근 접근법의 11.7% 및 보존 된 삼두근 접근법의 17.9%에서 발생한다는 것을 발견했습니다.

• 따라서 모든 열린 해부에서 방사상 신경을 식별하고 보호하는 것이 중요합니다.

  
  

二. 골수 내 손톱

적응증 ：

• 이론적으로 IMN은 도금보다 우수한 생체 역학적 및 외과 적 혜택을 제공 할 수 있습니다.

• 생체 역학적 관점에서 볼 때, 장치의 골수 내 위치는 상완골 줄기의 기계적 축과 정렬됩니다.

• 이러한 이유로, 임플란트는 더 낮은 굽힘 힘을 가지며 더 나은 하중 공유를 허용합니다. 골수 내 네일링에 대한 외과 적 표시는 도금과 동일합니다.

• 그러나 앞에서 언급했듯이 일부 골절은 못을 박는 것보다 도금에 더 적합합니다.

• IMN보다 우수한 것으로 밝혀진 골절 특성 및 패턴은 병리학 적 및 임박한 골절, 세그먼트 병변 및 골다공증 골절입니다.

• 간단한 중간 횡단 골절도 IMN에 대한 좋은 표시입니다.

• 또한, 손톱은 더 작은 절개를 통해 삽입 될 수 있으며, 이는 도금 기술과 비교하여 연조직 스트리핑을 줄입니다.

• 이것은 상완골 중간의 3 분의 1의 골절에 특히 그렇습니다.

수술 기술 ：

• 이 절차의 최적 환자 위치는 해변 의자에 있습니다. 암 브레이스의 사용은 샤프트 정렬을 유지하고 원위 프리 핸드 잠금 나사를 수행하는 데 매우 유용합니다.

• 진입 지점은 손톱의 설계에 따라 다르지만 일반적으로 더 큰 결절의 교차점과 상완골 머리의 관절 표면에 위치하므로 회전근 개 근육이 침투해야 함을 의미합니다.

• 이 절차의 경우, supraspinatus 힘줄을 시각화하기 위해 삼각 분열 접근법을 수행하는 것이 좋습니다.

• 실제로, supraspinatus 힘줄 한가운데에 상완골 머리에 들어갈 때, 시상면에서 머리 중앙에서 자신을 찾을 것입니다.

• 형광 투시법 하에서 각막질을 사용하여 시상면 및 관상 평면 모두에서 진입 점이 허용되는 위치에 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

• 그 후, 가이드 와이어는 직접 시력 하에서 supraspinatus 힘줄을 개방하기 전에 더 발전해야합니다.

• 다음 단계는 Kirschner 바늘 위로 운하를 열고, 골절이 견인 및/또는 외부 조작과 정렬되도록 한 다음, 뇌내 운하의 가이드를 팔꿈치까지 발전시키는 것으로 구성됩니다.

• 리밍은 젊은 환자에서 유리한 것으로 밝혀졌으며 노인 환자에게는 항상 필요하지는 않습니다.

• 원위 볼트 배치의 경우 AP 잠금은 더 안전하며 근시 신경 손상의 위험을 줄이기 위해 2-3cm의 작은 접근이 필요합니다.

• 마지막으로, 병렬화 IMN은 의학적으로 유도 된 supracondylar 골절, 팔꿈치 연장 상실 및 이종성 골화를 포함하여 후자의 특정 합병증으로 인해 역행 IMN보다 우수합니다.

  
  

너무 길어진 손톱이 두 가지 기술적 오류로 이어질 수 있으므로 선택한 손톱의 길이에 특별한주의를 기울여야합니다.

• 충격 손톱 동안 골절 부위에서의 산만

• 및/또는 아크로 아크로의 공간으로 튀어 나온 손톱

  
  

근위 제 3 나선 또는 긴 비스듬한 골절의 경우, 저자는 골절을 줄이고 링 타이 와이어로 고정하기위한 소형 개방형 접근법을 권장합니다. 실제로,이 골절 하위 유형의 경우, 삼각근 근육은 근위 골절 단편을 납치하는 경향이있는 반면 Pectoralis Major는 원위 골절 단편을 중간으로 당겨서 비 유합 또는 지연된 치유의 위험을 증가시킨다.

수술 후 관리

• 환자는 견딜 수있는대로 어깨와 팔꿈치의 적극적이고 활동적인 움직임을 수행하는 것이 좋습니다.

• 슬링은 통증 조절에 며칠 동안 사용될 수 있습니다.

• 수술 후 역도 제한은 골절 치유가 분명 할 때까지 (보통 3 개월) 최대 1 킬로그램으로 유지됩니다.

• 대부분의 경우 무게 베어링이 허용됩니다

  
  

보고 된 결과 ：

• HSF 관리를위한 잠금 네일 장치 사용에 관한 문헌은 일치하지 않습니다. 한편으로,보고 된 뼈 비 유니온의 비율은 매우 가변적이며 (0%에서 14% 사이), 구형 세대의 손톱에서 가장 높은 발병률이 높습니다. 반면, 어깨 합병증의 발생률 (통증, 충돌, 운동 손실 또는 강도 포함) (6% 내지 100%)의 발생률은 이전 문헌에서보고되었습니다.

• 이 문제의 일부는이 혈관 혈관 의이 중요한 영역에서 돌출 된 손톱, 흉터 조직 및/또는 회전근 개 부상으로 인한 만성 힘줄 기능 장애로 인한 아크로 아크로의 외상으로 설명 할 수 있습니다.

• 몇몇 저자들은이 저 혈관 영역을 피하고 신중한 방식으로 힘줄을 복구하기 위해 다른 접근법을 설명했으며, 이는 어깨 기능 장애의 더 낮은 속도를 보여 주었다.

  
  

HSF의 보수적 인 치료는 환자의 80% 이상에서 우수한 기능적 결과와 높은 치유율을 제공했습니다. 이러한 이유로, 그것은 대부분의 HSF에서 선택의 치료로 남아 있습니다. 정렬이 용납 할 수없는 경우 수술을 고려해야합니다. 이는 55 세 이상의 환자가 근위 3 차 경사 골절 (치유율이 낮음)을 나타냅니다. 외과 적 치료와 관련하여, 문헌은 치유 속도 또는 방사상 신경 합병증 측면에서 판과 IMN 사이의 유의 한 차이를 나타내지 않지만, 어깨 합병증 (임시 및 운동 범위)은 IMN에서 더 가능성이 높습니다. 따라서 커프는 진입 지점과 폐쇄 중에 매우 신중하게 관리되어야합니다.

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