상완골 골절의 수술적 치료와 기술적 포인트

수술 후 체중 제한은 상당한 골절 치유가 달성될 때까지(보통 3개월) 최대 1kg으로 유지해야 합니다. 상완골 줄기 골절(HSF)은 상대적으로 흔하며 전체 골절의 약 1%~5%를 차지합니다. 연간 발병률은 100,000명당 13~20명이며 나이가 들수록 증가하는 것으로 나타났습니다. HSF는 이중 연령 분포를 가지며, 고에너지 외상 후 21~30세 남성에서 첫 번째 정점이 발생하며 일반적으로 분쇄 골절 및 관련 연조직 손상을 초래합니다. 두 번째 정점은 60~80세 사이의 여성에서 발생하며 일반적으로 저에너지 외상 후에 발생합니다.

외과 적 치료

一. 절개 위치 조정 플레이트를 사용한 내부 고정

표시:

• HSF의 요골 신경 마비(RNP)는 높은 자연 회복률과 관련되어 있기 때문에 수술의 적응증이 아닙니다(아래 합병증/요골 신경 참조).

• 대안으로, 수리 또는 우회가 필요한 혈관 손상은 골절의 외과적 치료를 위한 절대적인 지표입니다. 왜냐하면 견고한 고정이 혈관 문합을 보호하기 때문입니다.

• 이 특별한 경우, 혈관 복구가 직접적인 접근법(보통 내측 접근법)을 통해 수행되기 때문에 플레이트를 이용한 내부 고정이 IMN보다 빠르고 안정적입니다.

• 근위부 또는 원위 관절내 확장이 있는 HSF는 플레이트가 있는 ORIF가 더 나은 옵션인 또 다른 상황입니다.

  
  

외과적 노출:

• 근위부 및/또는 중간 1/3에 위치한 골절은 고전적인 전외측 접근법을 사용하여 치료됩니다.

• 필요한 경우 이 접근 방식을 원위 방향으로 확장하여 상완골 전체를 노출시킵니다.

• 그러나 원위 관절내 골절에는 이 접근법이 권장되지 않습니다.

• 원위 1/3 골절은 일반적으로 삼두근 분할 접근법에 의해 노출됩니다.

• 원위 및 중간 1/3 골절의 경우 Gerwin 등30이 설명한 수정된 후방 접근법은 상완골의 76-94%를 노출시킬 수 있습니다(요골 신경 방출 및 중격 방출에 따라 다름).

  
  

수술 기법:

• 환자는 전외측 접근을 위해 해변 의자 위치에 배치됩니다. 팔 보호대를 사용하면 상완골 줄기 정렬을 유지하는 데 도움이 됩니다. 후방 노출의 경우 측면 위치가 선호되는 위치입니다.

• 최적의 판 구조는 4.5mm 강철 판 또는 이와 동등한 것으로 구성되며 골절 부위 위아래로 최소 6개의 코르텍스를 덮어야 하지만 8개의 코르텍스가 선호됩니다.

• 필요한 경우 위치 변경(가로 골절 또는 나비 조각)을 유지하기 위한 짧은 세 번째 관형 플레이트와 같은 작은 조각 플레이트와 큰 조각 플레이트의 조합이 권장되며, 그런 다음 골절의 최종 고정을 위해 좁은 4.5mm 플레이트로 보완됩니다.

• 원위 3차 골절의 경우, 강력한 골단 고정을 위해 후방 외측 기둥으로 미리 형성된 플레이트(3.5/4.5)가 권장됩니다.

  
  

HSF의 잠금 나사 사용은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다.

• 골질이 좋은 분쇄 골절에 대해 잠금 플레이트와 비잠금 플레이트를 비교할 때 두 구조 모두 비틀림, 굽힘 또는 축 강성 측면에서 생체역학적 이점이 없습니다.

• 반면, 골질이 좋지 않은 경우에는 잠금 플레이트를 사용하는 것이 유리할 수 있습니다.

• Gardner 등이 실시한 생체 역학 연구에서. 특히 골다공증성 골절 모델의 경우 34개의 비잠금 구조는 잠금 또는 하이브리드 구조보다 훨씬 덜 안정적이었습니다.

최소 침습적 플레이트 접합은 높은 성공률과 낮은 합병증률을 제공하는 수술 옵션입니다. 그러나 76명의 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서 van de Wall et al. 상완골 줄기 골절의 절대 안정성만으로도 상대적 안정성에 비해 방사선 치료 시간이 크게 단축된다는 사실이 입증되었습니다.

수술 후 관리：

• 일반적으로 플레이트를 사용하여 안정적인 고정을 얻습니다. 따라서 환자는 어깨나 팔꿈치의 운동 범위에 제한을 받지 않고 능동적이고 능동적인 보조 활동을 수행할 수 있습니다.

• 슬링은 통증 관리를 위해 며칠 동안 사용할 수 있습니다.

• 수술 후 상당한 골절 치유가 이루어질 때까지(보통 3개월) 체중 제한을 최대 1kg으로 유지해야 합니다.

• 젊은 환자는 허용되는 경우 체중을 지탱할 수 있지만(예: 걷기 위해 목발 필요), 노인 환자의 경우 이는 사례별로 논의되어야 합니다.

보고된 결과

• 도금 후 치유율은 87%~96%였으며, 평균 치유 시간은 12주였습니다.

• 합병증 발생률은 5~25%이며 가장 흔한 비특이적 합병증으로는 감염, 골괴사, 부정유합 등이 있습니다.

• 의학적으로 파생된 RNP는 대부분의 상완골 줄기 접근법에서 위험합니다. Streufert et al50은 ORIF로 치료된 HSF 261건을 검토한 결과 의학적으로 파생된 RNP가 전외측 접근법의 7.1%, 분리된 삼두근 접근법의 11.7%, 보존된 삼두근 접근법의 17.9%에서 발생했음을 발견했습니다.

• 따라서 모든 개방 해부에서 요골 신경을 식별하고 보호하는 것이 중요합니다.

  
  

一. 골수강내 손톱

표시:

• 이론적으로 IMN은 도금보다 우수한 생체역학적, 수술적 이점을 제공할 수 있습니다.

• 생체역학적 관점에서 볼 때, 장치의 골수내 위치는 상완골 줄기의 기계적 축과 정렬됩니다.

• 이러한 이유로 임플란트는 더 낮은 굽힘력을 받고 더 나은 하중 공유가 가능합니다. 골수강 내 못 박기에 대한 수술 적응증은 도금과 동일합니다.

• 그러나 앞서 언급했듯이 일부 균열은 못 박기보다 도금에 더 적합합니다.

• IMN보다 우수한 것으로 밝혀진 골절 특징 및 패턴은 병리학적 및 임박한 골절, 분절 병변 및 골다공증성 골절입니다.

• 단순 중간 3번째 횡단 골절도 IMN의 좋은 징후입니다.

• 또한 작은 절개를 통해 손톱을 삽입할 수 있어 도금 기술에 비해 연조직 벗겨짐이 줄어듭니다.

• 이는 상완골의 중간 1/3 골절의 경우 특히 그렇습니다.

수술 기법:

• 이 시술을 위한 최적의 환자 위치는 해변 의자입니다. 암 버팀대를 사용하면 샤프트 정렬을 유지하고 원위부 자유형 잠금 나사를 수행하는 데 매우 유용합니다.

• 진입점은 손톱의 디자인에 따라 다르지만 일반적으로 대결절과 상완골두 관절면의 교차점에 위치하므로 회전근개 근육이 관통되어야 합니다.

• 이 절차에서는 극상근 힘줄을 시각화하기 위해 삼각근 분할 접근법을 수행하는 것이 좋습니다.

• 실제로, 극상근 힘줄의 중앙에 있는 상완골두에 들어가면 시상면에서 머리의 중앙에 있는 자신을 발견하게 됩니다.

• 진입점이 시상면과 관상면 모두에서 허용되는 위치에 있는지 확인하기 위해 투시 검사에서 각막마일을 사용하는 것이 중요합니다.

• 그 후, 가이드 와이어는 직접 시야에서 세로 방향으로 극상근 힘줄을 열기 전에 더 전진해야 합니다.

• 다음 단계는 Kirschner 바늘 위로 근관을 열고 골절이 견인 및/또는 외부 조작에 맞춰 정렬되었는지 확인한 다음 골수강 내 가이드를 팔꿈치 아래로 전진시키는 것으로 구성됩니다.

• 리밍(reaming)은 젊은 환자들에게는 유리한 것으로 밝혀졌지만 노인 환자들에게는 항상 필요한 것은 아닙니다.

• 원위 볼트 배치의 경우 AP 잠금이 더 안전하며 근피 신경 손상 위험을 줄이기 위해 2~3cm의 작은 접근 방식이 필요합니다.

• 마지막으로, 의학적으로 유발된 과상부 골절, 팔꿈치 확장 손실 및 이소성 골화를 포함한 후자의 특정 합병증 때문에 평행 IMN이 역행 IMN보다 우수합니다.

  
  

손톱이 너무 길면 두 가지 기술적 오류가 발생할 수 있으므로 선택한 손톱 길이에 특별한 주의를 기울여야 합니다.

• 충격 손톱 중 골절 부위의 산만

• 및/또는 견봉하 공간으로 손톱이 튀어나옴

  
  

근위부 3차 나선 또는 긴 경사 골절의 경우, 저자는 골절을 줄이기 위해 소형 개방 접근법을 권장하고 링 타이 와이어로 고정합니다. 실제로, 이 골절 하위 유형의 경우, 삼각근은 근위부 골절 단편을 외전시키는 경향이 있는 반면 대흉근은 원위 골절 단편을 내측으로 잡아당겨 뼈 불유합 또는 치유 지연의 위험을 증가시킵니다.

수술 후 관리

• 환자는 허용되는 범위 내에서 어깨와 팔꿈치를 적극적이고 적극적으로 보조하는 움직임을 수행하도록 권장됩니다.

• 통증 조절을 위해 슬링을 며칠 동안 사용할 수 있습니다.

• 수술 후 역도 제한은 골절 치유가 명백해질 때까지(보통 3개월) 최대 1kg으로 유지됩니다.

• 대부분의 경우 체중부하가 허용됩니다.

  
  

보고된 결과：

• HSF 관리를 위한 잠금 장치 사용에 관한 문헌은 일관성이 없습니다. 한편, 보고된 뼈 불유합 비율은 매우 다양하며(0%에서 14% 사이), 노년층의 손발톱에서 발생률이 가장 높습니다. 한편, 이전 문헌에서는 어깨 합병증(통증, 충돌, 운동 상실 또는 근력 상실 포함)의 발생률(6%~100%)이 보고되었습니다.

• 문제의 일부는 이 중요한 혈관성 부위의 손톱 돌출, 반흔 조직 및/또는 회전근개 손상으로 인한 만성 힘줄 기능 장애로 인한 견봉하 외상으로 설명될 수 있습니다.

• 몇몇 저자들은 이 혈관저하 부위를 피하고 신중한 방식으로 힘줄을 복구하기 위한 다양한 접근법을 설명했으며, 이는 어깨 기능 장애의 비율이 더 낮은 것으로 나타났습니다.

  
  

HSF의 보존적 치료는 최소 80%의 환자에서 좋은 기능적 결과와 높은 치유율을 제공했습니다. 이러한 이유로 이는 대부분의 HSF에 대한 선택 치료법으로 남아 있습니다. 정렬이 허용되지 않는 경우 수술을 고려해야 합니다. 이는 특히 근위부 제3 경사 골절(낮은 치유율)을 보이는 55세 이상의 환자에게 해당됩니다. 수술적 치료와 관련하여 문헌에서는 치유율이나 요골 신경 합병증 측면에서 플레이트와 IMN 사이에 유의미한 차이가 나타나지 않지만 어깨 합병증(충돌 및 운동 범위 감소)은 IMN에서 더 많이 발생합니다. 따라서 커프를 삽입하는 시점과 닫는 동안 커프를 매우 주의 깊게 관리해야 합니다.

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