العلاج الجراحي لكسور جذع العضد والنقاط الفنية

يجب الحفاظ على الحد الأقصى للوزن بعد العملية الجراحية بحد أقصى كيلوغرام واحد حتى يتم تحقيق شفاء كبير للكسور (عادةً ثلاثة أشهر). تعد كسور الجذع العضدي (HSF) شائعة نسبيًا، حيث تمثل حوالي 1٪ إلى 5٪ من جميع الكسور. معدل الإصابة السنوي هو 13 إلى 20 لكل 100.000 شخص وقد وجد أنه يزيد مع تقدم العمر. لدى HSF توزيع عمري ثنائي، مع حدوث الذروة الأولى عند الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 21 و 30 عامًا بعد صدمة عالية الطاقة، مما يؤدي عادةً إلى كسور مفتتة وإصابات الأنسجة الرخوة المرتبطة بها. الذروة الثانية تحدث عند النساء بين 60 و 80 سنة من العمر، عادة بعد صدمة منخفضة الطاقة.

العلاج الجراحي

一. التثبيت الداخلي باستخدام لوحة إعادة التموضع الجراحي

المؤشرات:

• لا يعد شلل العصب الكعبري (RNP) في HSF مؤشرًا للجراحة لأنه يرتبط بمعدل مرتفع من الشفاء التلقائي (انظر أيضًا - المضاعفات / العصب الكعبري أدناه).

• وبدلاً من ذلك، فإن أي إصابة في الأوعية الدموية تتطلب الإصلاح أو الالتفافية هي مؤشر مطلق للعلاج الجراحي للكسر، حيث أن التثبيت الصلب يحمي مفاغرة الأوعية الدموية.

• في هذه الحالة بالذات، يكون التثبيت الداخلي بلوحة أسرع وأكثر موثوقية من IMN لأن إصلاح الأوعية الدموية يتم من خلال نهج مباشر (عادةً نهج وسطي).

• يعد HSF مع الامتداد داخل المفصل القريب أو البعيد موقفًا آخر يكون فيه ORIF مع اللوحات خيارًا أفضل.

  
  

التعرض الجراحي:

• يتم علاج الكسور الموجودة في الثلث القريب و/أو الأوسط باستخدام النهج الأمامي الجانبي الكلاسيكي.

• عند الحاجة، يتم توسيع هذا النهج بشكل أقصى لكشف عظم العضد بأكمله.

• ومع ذلك، لا ينصح بهذا النهج للكسور داخل المفصل البعيدة.

• عادة ما يتم كشف كسور الثلث البعيد عن طريق انقسام ثلاثية الرؤوس.

• بالنسبة لكسور الثلث البعيد والوسطى، يمكن للنهج الخلفي المعدل الذي وصفه جيروين وآخرون أن يعرض 76-94٪ من عظم العضد (اعتمادًا على إطلاق العصب الكعبري وإطلاق الحاجز).

  
  

التقنيات الجراحية:

• يتم وضع المريض في وضع كرسي الشاطئ للنهج الأمامي الوحشي. يساعد استخدام دعامة الذراع في الحفاظ على محاذاة الجذع العضدي. بالنسبة للتعرض الخلفي، الموضع الجانبي هو الموضع المفضل.

• يتكون البناء الأمثل للوحة من صفيحة فولاذية مقاس 4.5 مم أو ما يعادلها ويجب أن تغطي 6 قشور على الأقل أعلى وأسفل موقع الكسر، ولكن يفضل 8 قشور.

• عند الحاجة، يوصى بدمج لوحة شظية صغيرة وكبيرة، مثل لوحة أنبوبية ثالثة قصيرة للحفاظ على إعادة التموضع (الكسر العرضي أو جزء الفراشة)، والتي يتم استكمالها بعد ذلك بلوحة ضيقة مقاس 4.5 مم للتثبيت النهائي للكسر.

• بالنسبة للكسور الثالثة البعيدة، يوصى باستخدام صفيحة مسبقة التشكيل للعمود الجانبي الخلفي (3.5/4.5) للسماح بتثبيت قوي للمشاشية.

  
  

لا يزال استخدام براغي القفل في HSF مثيرًا للجدل

• عند مقارنة صفائح القفل مع الصفائح غير القابلة للقفل للكسور المفتتة ذات جودة العظام الجيدة، لا توجد ميزة ميكانيكية حيوية في الالتواء أو الانحناء أو التيبس المحوري لكلا الهيكلين.

• من ناحية أخرى، عند مواجهة ضعف جودة العظام، قد يكون استخدام لوحات القفل مفيدًا.

• في دراسة ميكانيكية حيوية أجراها جاردنر وآخرون. خصيصًا لنماذج كسور هشاشة العظام، كانت 34 بنية غير قفلية أقل استقرارًا بشكل ملحوظ من الهياكل القفلية أو الهجينة.

يعد ربط الصفائح طفيفة التوغل خيارًا جراحيًا يبدو أنه يوفر معدل نجاح مرتفع ومعدل مضاعفات منخفض. ومع ذلك، في دراسة بأثر رجعي شملت 76 مريضا، فان دي وول وآخرون. أثبت أن الثبات المطلق لكسور جذع العضد وحده يقلل بشكل كبير من وقت الشفاء الشعاعي مقارنة بالثبات النسبي.

إدارة ما بعد الجراحة:

• عادة، يتم الحصول على تثبيت مستقر باستخدام لوحة. وبالتالي، يُسمح للمريض بأداء الأنشطة النشطة والمساعدة النشطة دون التقيد بنطاق حركة الكتف أو المرفق.

• يمكن استخدام القاذفة لعدة أيام لإدارة الألم.

• يجب الحفاظ على تقييد الوزن بعد العملية الجراحية بحد أقصى كيلوغرام واحد حتى يتم تحقيق شفاء كبير للكسور (عادةً ثلاثة أشهر).

• يُسمح للمرضى الأصغر سنًا بتحمل الوزن حيثما يُسمح بذلك (على سبيل المثال، الحاجة إلى عكازين للمشي)، ولكن في المرضى الأكبر سنًا يجب مناقشة ذلك على أساس كل حالة على حدة.

النتائج المبلغ عنها

• تراوحت معدلات الشفاء بعد الطلاء من 87% إلى 96%، بمتوسط ​​وقت شفاء قدره 12 أسبوعًا.

• تتراوح معدلات المضاعفات من 5% إلى 25%، مع المضاعفات غير المحددة الأكثر شيوعًا مثل العدوى ونخر العظم وسوء الالتحام.

• يعد RNP المشتق طبيًا خطرًا بالنسبة لمعظم طرق الجذع العضدي. قام Streufert وآخرون بمراجعة 261 حالة من حالات HSF التي تم علاجها بـ ORIF ووجدوا أن RNP المشتق طبيًا حدث في 7.1% من النهج الأمامي الوحشي، و11.7% من النهج ثلاثية الرؤوس المنفصلة، ​​و17.9% من النهج ثلاثية الرؤوس المحفوظة.

• ولذلك، فمن الأهمية بمكان تحديد وحماية العصب الكعبري في جميع التشريحات المفتوحة.

  
  

ثالثا. مسمار داخل النخاع

المؤشرات:

• من الناحية النظرية، يمكن أن توفر IMN فوائد ميكانيكية حيوية وجراحية تفوق الطلاء

• من وجهة نظر ميكانيكية حيوية، يتم محاذاة موضع الجهاز داخل النخاع مع المحور الميكانيكي لجذع العضد.

• لهذا السبب، تخضع الغرسة لقوى انحناء أقل وتسمح بتقاسم الحمل بشكل أفضل. المؤشرات الجراحية للتسمير داخل النخاع هي نفس المؤشرات الخاصة بالطلاء.

• ومع ذلك، كما ذكرنا سابقًا، فإن بعض الكسور مناسبة للطلاء أكثر من التثبيت.

• خصائص وأنماط الكسر التي وُجد أنها متفوقة على IMN هي الكسور المرضية والوشيكة، والآفات القطاعية، وكسور هشاشة العظام.

• تعتبر الكسور العرضية البسيطة في منتصف الثلث أيضًا مؤشرات جيدة لـ IMN.

• بالإضافة إلى ذلك، يمكن إدخال الظفر من خلال شق أصغر، مما يقلل من تجريد الأنسجة الرخوة مقارنة بتقنية الطلاء.

• وهذا ينطبق بشكل خاص على كسور الثلث الأوسط من عظم العضد.

التقنية الجراحية:

• الوضع الأمثل للمريض لهذا الإجراء هو على كرسي الشاطئ. يعد استخدام دعامة الذراع مفيدًا جدًا في الحفاظ على محاذاة العمود بالإضافة إلى أداء براغي القفل الحر البعيدة.

• تعتمد نقطة الدخول على تصميم الظفر، ولكنها عادة ما تكون موجودة عند تقاطع الحدبة الكبرى والسطح المفصلي للرأس العضدي، مما يعني أنه يجب اختراق عضلات الكفة المدورة.

• بالنسبة لهذا الإجراء، يوصى بتنفيذ نهج التقسيم الدالي لتصور الوتر فوق الشوكة.

• في الواقع، عند دخول رأس العضد في منتصف الوتر فوق الشوكة، ستجد نفسك في وسط الرأس في المستوى السهمي.

• من المهم استخدام القرنية تحت التنظير الفلوري للتأكد من أن نقطة الدخول في وضع مقبول في كل من المستويين السهمي والإكليلي.

• بعد ذلك، يجب دفع سلك التوجيه إلى أبعد من ذلك قبل فتح الوتر فوق الشوكة طوليًا تحت الرؤية المباشرة.

• تتكون الخطوة التالية من فتح القناة فوق إبرة كيرشنر، والتأكد من محاذاة الكسر مع الجر و/أو المعالجة الخارجية، ثم تقديم الدليل في القناة داخل النخاع نزولاً إلى الكوع.

• لقد وجد أن التوسيع مفيد للمرضى الأصغر سنًا وليس ضروريًا دائمًا للمرضى الأكبر سناً.

• بالنسبة لوضع الترباس البعيد، يكون قفل AP أكثر أمانًا ويتطلب اقترابًا صغيرًا بمقدار 2-3 سم لتقليل خطر إصابة العصب العضلي الجلدي.

• أخيرًا، تتفوق محاذاة IMN على IMN التراجعي بسبب المضاعفات المحددة للأخيرة بما في ذلك الكسور فوق اللقمية المستحثة طبيًا، وفقدان امتداد الكوع، والتعظم المتغاير.

  
  

يجب إيلاء اهتمام خاص لطول الظفر المختار، لأن الأظافر الطويلة جدًا يمكن أن تؤدي إلى خطأين فنيين:

• الهاء في موقع الكسر أثناء تأثير المسمار

• و/أو الأظافر البارزة في الفضاء تحت الأخرم

  
  

بالنسبة للكسور الحلزونية الثالثة القريبة أو الكسور المائلة الطويلة، يوصي المؤلفون باتباع نهج مفتوح مصغر لتقليل الكسر يليه التثبيت بسلك ربط حلقي. في الواقع، بالنسبة لهذا النوع الفرعي من الكسر، تميل العضلة الدالية إلى اختطاف جزء الكسر القريب بينما تسحب العضلة الصدرية الكبرى جزء الكسر البعيد إلى الوسط، مما يزيد من خطر عدم الالتحام العظمي أو تأخير الشفاء.

إدارة ما بعد الجراحة

• يتم تشجيع المرضى على أداء حركات نشطة ومدعومة بالكتف والمرفق على النحو المسموح به.

• يمكن استخدام الرافعات لبضعة أيام للسيطرة على الألم.

• يتم الحفاظ على قيود رفع الأثقال بعد العملية الجراحية بحد أقصى كيلوغرام واحد حتى يتم شفاء الكسر (عادةً ثلاثة أشهر).

• في معظم الحالات، يُسمح بحمل الوزن

  
  

النتائج المبلغ عنها:

• إن الأدبيات المتعلقة باستخدام أدوات قفل الأظافر لإدارة HSF غير متناسقة. من ناحية، فإن معدل عدم التحام العظام المُبلغ عنه متغير بدرجة كبيرة (بين 0% و14%)، مع أعلى نسبة حدوث في الأجيال الأكبر سناً من الأظافر. من ناحية أخرى، فقد تم الإبلاغ عن حدوث مضاعفات الكتف (بما في ذلك الألم، والاصطدام، وفقدان الحركة أو القوة) (تتراوح من 6٪ إلى 100٪) في الأدبيات السابقة.

• يمكن تفسير جزء من المشكلة عن طريق الصدمة تحت الأخرم بسبب الخلل المزمن في الأوتار الناجم عن بروز الأظافر والأنسجة الندبية و/أو إصابة الكفة المدورة في هذه المنطقة الحرجة من تساوي الأوعية الدموية.

• وصف العديد من المؤلفين طرقًا مختلفة لتجنب هذه المنطقة الناقص الأوعية الدموية وإصلاح الوتر بطريقة سرية، مما أظهر انخفاض معدلات خلل وظائف الكتف.

  
  

قدم العلاج المحافظ لـ HSF نتائج وظيفية جيدة ومعدلات شفاء عالية لدى 80٪ على الأقل من المرضى. لهذا السبب، يظل العلاج المفضل لمعظم مرضى HSF. إذا كانت المحاذاة غير مقبولة، ينبغي النظر في الجراحة. وينطبق هذا بشكل خاص على المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا والذين يعانون من كسر مائل ثالث قريب (انخفاض معدل الشفاء). فيما يتعلق بالعلاج الجراحي، لا تظهر الأدبيات أي اختلافات كبيرة بين الصفائح وIMN من حيث معدلات الشفاء أو مضاعفات العصب الكعبري، ولكن مضاعفات الكتف (الاصطدام وانخفاض نطاق الحركة) أكثر احتمالا مع IMN. لذلك، يجب إدارة الكفة بعناية شديدة سواء عند نقطة الدخول أو أثناء الإغلاق.

عن تشيميديتك

انطلاقًا من الإيمان بأن كل شخص على هذا الكوكب يستحق خدمة رعاية صحية أفضل. تعمل CZMEDITECH  بشغف لمساعدة الآخرين على العيش بلا خوف. نحن نفخر عندما استفاد المرضى بشكل كبير وحصلوا على حياة أفضل بفضل منتجاتنا وآثارنا التي امتدت إلى أكثر من 70 دولة أخرى، حيث يعتمد المرضى والأطباء والشركاء على حد سواء على  تشيميديتك المضي قدمًا. كل زراعة العظام التي نقوم بتصنيعها تلبي أعلى معايير الجودة.

لقد بدأنا الرحلة الاستثنائية بزراعة العظام منذ 13 عامًا. في هذه العملية، تم تنويع خط الإنتاج ليشمل غرسات العمود الفقري, صدمة, الوجه القحفي والفكين, بدلة, أدوات كهربائية, المثبتات الخارجية, تنظير المفاصل  و الرعاية البيطرية , جنبا إلى جنب مع الأدوات  المستخدمة في العمليات الجراحية ذات الصلة.

جميع المواد الخام لدينا هي من الموردين ذوي الجودة العالية في الداخل والخارج. عندما يتعلق الأمر بالجودة، فإننا لا نوفر أبدًا التكاليف في مهمتنا المتمثلة في البقاء في المقدمة، وبالتالي قمنا بإنشاء مختبر اختبار خاص بنا لضمان جودة المواد الخام. يتم استيراد جميع آلات الإنتاج لدينا من الولايات المتحدة الأمريكية وألمانيا واليابان وأفضل العلامات التجارية المحلية لضمان دقة كل منتج نقوم بتصنيعه.

يتم استثمار الكثير من الوقت والجهد في البحث عن التحسينات وتركيب المنتج النهائي. لدينا فريق بحث محترف وفريق إنتاج وفريق مراقبة الجودة لضمان أفضل جودة ودعم فريق المبيعات لدينا لحل جميع الصعوبات وتقديم أفضل خدمة ما بعد البيع.

انطلاقًا من شغفنا بإيماننا، فإننا ندفع باستمرار حدود معرفتنا لتقديم حلول منتجات مبتكرة عالية الجودة لجميع عملائنا في جميع أنحاء العالم ونبذل جهودًا حثيثة من أجل صحة الإنسان.