Kirurgisk behandling av frakturer på humerusstammen och tekniska punkter

Postoperativ viktbegränsning bör upprätthållas vid maximalt ett kilogram tills betydande frakturläkning uppnås (vanligtvis tre månader). Frakturer på humerala stammar (HSF) är relativt vanliga och står för cirka 1 % till 5 % av alla frakturer. Den årliga incidensen är 13 till 20 per 100 000 personer och har visat sig öka med åldern.HSF har en bimodal åldersfördelning, där den första toppen inträffar hos män mellan 21 och 30 år efter högenergitrauma, vilket vanligtvis resulterar i sönderdelade frakturer och tillhörande mjukdelsskador. Den andra toppen inträffar hos kvinnor mellan 60 och 80 år, vanligtvis efter lågenergitrauma.

Kirurgisk behandling

一. Intern fixering med incisional repositioneringsplatta

Indikationer:

• Radial nerv pares (RNP) i HSF är inte en indikation för operation eftersom det är förknippat med en hög grad av spontan återhämtning (se även - Komplikationer/Radial nerv nedan).

• Alternativt är varje vaskulär skada som kräver reparation eller bypass en absolut indikation för kirurgisk behandling av frakturen, eftersom stel fixering skyddar den vaskulära anastomosen.

• I detta speciella fall är intern fixering med en platta snabbare och mer tillförlitlig än IMN eftersom den vaskulära reparationen utförs genom ett direkt tillvägagångssätt (vanligtvis ett medialt tillvägagångssätt).

• HSF med proximal eller distal intraartikulär förlängning är en annan situation där ORIF med plattor är ett bättre alternativ.

  
  

Kirurgisk exponering:

• Frakturer lokaliserade i den proximala och/eller mellersta tredjedelen behandlas med den klassiska anterolaterala metoden.

• Vid behov förlängs detta tillvägagångssätt distalt för att exponera hela humerus.

• Detta tillvägagångssätt rekommenderas dock inte för distala intraartikulära frakturer.

• Frakturer i den distala tredjedelen exponeras vanligtvis genom en tricepssplittring.

• För distala och mellersta tredje frakturer kan det modifierade posteriora tillvägagångssättet som beskrivs av Gerwin et al30 exponera 76-94% av humerus (beroende på radiell nervfrisättning och septalfrisättning).

  
  

Kirurgiska tekniker:

• Patienten placeras i en solstolsposition för den anterolaterala inflygningen. Användningen av ett armstöd hjälper till att upprätthålla humerusskaftets inriktning. För posterior exponering är lateral position den föredragna positionen.

• Optimal plattkonstruktion består av en 4,5 mm stålplåt eller motsvarande och bör täcka minst 6 cortex över och under frakturstället, men 8 cortex är att föredra.

• Vid behov rekommenderas en kombination av en liten och en stor fragmentplatta, såsom en kort tredje rörformad platta för att bibehålla ompositionering (tvärfraktur eller fjärilsfragment), som sedan kompletteras med en smal 4,5 mm platta för slutlig fixering av frakturen.

• För distala tredje frakturer rekommenderas en bakre lateral kolonn förformad platta (3,5/4,5) för att möjliggöra stark epifysfixering.

  
  

Användningen av låsskruvar i HSF är fortfarande kontroversiell

• När man jämför låsplåtar med icke-låsande plåtar för finfördelade frakturer med god benkvalitet finns det ingen biomekanisk fördel i vridning, böjning eller axiell styvhet för båda strukturerna.

• Å andra sidan, när man står inför dålig benkvalitet, kan användningen av låsplattor vara fördelaktig.

• I en biomekanisk studie utförd av Gardner et al. specifikt för osteoporotiska frakturmodeller var 34 icke-låsande strukturer signifikant mindre stabila än låsande eller hybridstrukturer.

Minimalt invasiv plåtskarvning är ett kirurgiskt alternativ som verkar erbjuda en hög framgångsfrekvens och låg komplikationsfrekvens. Men i en retrospektiv studie som involverade 76 patienter, van de Wall et al. visade att absolut stabilitet av enbart humerusstamfrakturer signifikant förkortar radiografisk läkningstid jämfört med relativ stabilitet.

Postoperativ hantering:

• Vanligtvis erhålls stabil fixering med användning av en platta. Således tillåts patienten utföra aktiva och aktivt assisterade aktiviteter utan att begränsas av axelns eller armbågens rörelseomfång.

• Selen kan användas i flera dagar för smärtlindring.

• Postoperativ viktbegränsning bör upprätthållas vid högst ett kilo tills betydande frakturläkning uppnås (vanligtvis tre månader).

• Yngre patienter får bära vikt där det är tillåtet (t.ex. kräver kryckor för att gå), men hos äldre patienter bör detta diskuteras från fall till fall.

Rapporterade resultat

• Läkningshastigheten efter plätering varierade från 87 % till 96 %, med en genomsnittlig läkningstid på 12 veckor.

• Komplikationsfrekvensen varierar från 5 % till 25 %, med de vanligaste ospecifika komplikationerna som infektion, osteonekros och malunion.

• Medicinskt härledd RNP är en risk för de flesta tillvägagångssätt för humerusstam. Streufert et al50 granskade 261 fall av HSF som behandlats med ORIF och fann att medicinskt härledd RNP förekom i 7,1 % av anterolaterala tillvägagångssätt, 11,7 % av separerade triceps-tillvägagångssätt och 17,9 % av bevarade triceps-tillvägagångssätt.

• Därför är det viktigt att identifiera och skydda den radiella nerven i alla öppna dissektioner.

  
  

二. Intramedullär nagel

Indikationer:

• Teoretiskt kan IMN ge biomekaniska och kirurgiska fördelar överlägsna plätering

• Ur en biomekanisk synvinkel är enhetens intramedullära positionering i linje med den mekaniska axeln av humerusskaftet.

• Av denna anledning utsätts implantatet för lägre böjkrafter och möjliggör bättre belastningsfördelning. De kirurgiska indikationerna för intramedullär spikning är desamma som för plätering.

• Men som tidigare nämnt är vissa frakturer bättre lämpade för plätering än spikning.

• Frakturegenskaper och mönster som har visat sig vara överlägsna IMN är patologiska och förestående frakturer, segmentella lesioner och osteoporotiska frakturer.

• Enkla tvärfrakturer i mitten av tredjedelen är också goda indikationer för IMN.

• Dessutom kan nageln föras in genom ett mindre snitt, vilket minskar mjukvävnadens strippning jämfört med pläteringstekniken.

• Detta gäller särskilt för frakturer i den mellersta tredjedelen av humerus.

Kirurgisk teknik:

• Den optimala patientpositionen för denna procedur är på en solstol. Användningen av ett armstöd är mycket användbart för att bibehålla axeluppriktningen samt för att utföra distala frihandslåsskruvar.

• Ingångspunkten beror visserligen på nagelns utformning, men vanligtvis är den belägen i korsningen mellan den större tuberositeten och den artikulära ytan på humerushuvudet, vilket innebär att rotatorcuffmusklerna måste penetreras.

• För denna procedur rekommenderas att utföra en deltoideusdelningsmetod för att visualisera supraspinatus-senan.

• Faktum är att när man går in i humerushuvudet i mitten av supraspinatus-senan, kommer man att befinna sig i mitten av huvudet i sagittalplanet.

• Det är viktigt att använda keratomilen under fluoroskopi för att säkerställa att ingångspunkten är i en acceptabel position i både det sagittala och koronala planet.

• Efter detta ska guidetråden föras fram ytterligare innan supraspinatus-senan öppnas i längdriktningen under direkt syn.

• Nästa steg består av att öppna kanalen över Kirschnernålen, se till att frakturen är i linje med dragkraft och/eller extern manipulation, och sedan föra fram guiden i den intramedullära kanalen ner till armbågen.

• Brotschning har visat sig vara fördelaktigt hos yngre patienter och inte alltid nödvändigt hos äldre patienter.

• För distal bultplacering är AP-låsning säkrare och kräver en liten 2-3 cm inställning för att minska risken för myokutan nervskada.

• Slutligen är parallell IMN överlägsen retrograd IMN på grund av de specifika komplikationerna av det senare, inklusive medicinskt inducerade suprakondylära frakturer, förlust av armbågsförlängning och heterotopisk förbening.

  
  

Särskild uppmärksamhet måste ägnas åt längden på den valda nageln, eftersom naglar som är för långa kan leda till två tekniska fel:

• Distraktion vid frakturstället vid anslagsspik

• och/eller spikar som sticker ut i det subakromiala utrymmet

  
  

För proximala tredje helix eller långa snedställda frakturer rekommenderar författarna ett öppet tillvägagångssätt i miniatyr för att minska frakturen följt av fixering med en ringbindetråd. Faktum är att för denna fraktursubtyp tenderar deltoideusmuskeln att abducera det proximala frakturfragmentet medan pectoralis major drar det distala frakturfragmentet medialt, vilket ökar risken för benbrott eller försenad läkning.

Postoperativ ledning

• Patienter uppmuntras att utföra aktiva och aktiva rörelser av axeln och armbågen som tolereras.

• Selar kan användas under några dagar för smärtkontroll.

• Postoperativ tyngdlyftningsrestriktioner bibehålls vid maximalt ett kilo tills frakturläkning är uppenbar (vanligtvis tre månader).

• I de flesta fall är viktbärande tillåtet

  
  

Rapporterade fynd:

• Litteraturen om användningen av låsande spikanordningar för hantering av HSF är inkonsekvent. Å ena sidan är den rapporterade frekvensen av benavbrott mycket varierande (mellan 0 % och 14 %), med den högsta förekomsten i äldre generationer av naglar. Å andra sidan har förekomsten av axelkomplikationer (inklusive smärta, stötar, förlust av rörelse eller styrka) (från 6% till 100%) rapporterats i den tidigare litteraturen.

• En del av problemet kan förklaras av subakromiellt trauma på grund av kronisk sendysfunktion orsakad av utskjutande naglar, ärrvävnad och/eller rotatorcuffskada i detta kritiska område av isovaskularitet.

• Flera författare har beskrivit olika tillvägagångssätt för att undvika denna hypovaskulära region och reparera senan på ett diskret sätt, vilket har visat lägre frekvens av axeldysfunktion.

  
  

Konservativ behandling av HSF har gett goda funktionella resultat och hög läkningshastighet hos minst 80 % av patienterna. Av denna anledning förblir det behandlingsvalet för de flesta HSF. Om anpassningen är oacceptabel bör operation övervägas. Detta gäller särskilt för patienter över 55 år som uppvisar en proximal tredje snedfraktur (lägre läkningshastighet). När det gäller kirurgisk behandling visar litteraturen inga signifikanta skillnader mellan plattor och IMN när det gäller läkningshastigheter eller radiella nervkomplikationer, men axelkomplikationer (impingement och minskat rörelseomfång) är mer sannolikt med IMN. Därför måste manschetten hanteras mycket noggrant både vid ingången och under stängning.

Om CZMEDITECH

Drivs av tron ​​att varje människa på denna planet förtjänar bättre sjukvård. CZMEDITECH  arbetar passionerat för att hjälpa andra att leva orädda. Vi är stolta över att patienter som gynnats enormt och får ett bättre liv tack vare våra produkter och våra fotavtryck har expanderat till över 70 länder till, där både patienter, läkare och partners litar på  CZMEDITECH att gå vidare. Varje ortopediskt implantat som tillverkas av oss uppfyller de högsta kvalitetskraven.

Vi började den extraordinära resan med ortopediska implantat för 13 år sedan. I processen har produktionslinjen diversifierats till implantat för ryggrad, trauma, kranial-maxillofacial, protes, elverktyg, externa fixatorer, artroskopi  och veterinärvård , tillsammans med instrument  som används i relaterade kirurgiska ingrepp.

Alla våra råvaror kommer från leverantörer av högsta kvalitet i inrikes och utomlands. När det kommer till kvalitet så sparar vi aldrig på kostnader i vårt uppdrag att ligga steget före, vilket vi därmed inrättar ett eget testlabb för att säkerställa råvarukvaliteten. Alla våra produktionsmaskiner importeras från USA, Tyskland, Japan och toppmärken i inrikes för att säkerställa noggrannheten hos varje produkt vi tillverkat.

Mycket tid och ansträngning investeras i att undersöka förbättringar och montera slutprodukten. Vi har professionellt forskarteam, produktionsteam och QC-team för att säkerställa bästa kvalitet och vårt säljteam stöder för att lösa alla svårigheter och ge den bästa servicen efter försäljning.

Vi brinner för vår tro och tänjer kontinuerligt på gränserna för vårt kunnande för att tillhandahålla högkvalitativa innovativa produktlösningar för alla våra kunder över hela världen och gör oförtröttliga ansträngningar för människors hälsa.