Tratamento cirúrgico de fraturas do tronco do úmero e pontos técnicos

A restrição de peso pós-operatória deve ser mantida em no máximo um quilograma até que a consolidação significativa da fratura seja alcançada (geralmente três meses). As fraturas da haste do úmero (FHS) são relativamente comuns, representando aproximadamente 1% a 5% de todas as fraturas. A incidência anual é de 13 a 20 por 100.000 pessoas e descobriu-se que aumenta com a idade. A FHS tem uma distribuição etária bimodal, com o primeiro pico ocorrendo em homens entre 21 e 30 anos de idade após trauma de alta energia, geralmente resultando em fraturas cominutivas e lesões associadas de tecidos moles. O segundo pico ocorre em mulheres entre 60 e 80 anos de idade, geralmente após traumas de baixa energia.

Tratamento cirúrgico

一. Fixação interna com placa de reposicionamento incisional

Indicações:

• A paralisia do nervo radial (RNP) na HSF não é uma indicação para cirurgia porque está associada a uma alta taxa de recuperação espontânea (ver também - Complicações/Nervo Radial abaixo).

• Alternativamente, qualquer lesão vascular que necessite de reparo ou bypass é indicação absoluta para tratamento cirúrgico da fratura, pois a fixação rígida protege a anastomose vascular.

• Neste caso particular, a fixação interna com placa é mais rápida e confiável que o IMN porque o reparo vascular é realizado por abordagem direta (geralmente medial).

• HSF com extensão intra-articular proximal ou distal é outra situação em que a RAFI com placas é uma melhor opção.

  
  

Exposição cirúrgica:

• As fraturas localizadas no terço proximal e/ou médio são tratadas pela abordagem anterolateral clássica.

• Quando necessário, esta abordagem é estendida distalmente para expor todo o úmero.

• No entanto, esta abordagem não é recomendada para fraturas intra-articulares distais.

• As fraturas do terço distal geralmente são expostas por uma abordagem dividida pelo tríceps.

• Para fraturas do terço distal e médio, a abordagem posterior modificada descrita por Gerwin e cols.30 pode expor 76-94% do úmero (dependendo da liberação do nervo radial e da liberação septal).

  
  

Técnicas cirúrgicas:

• O paciente é colocado em posição de cadeira de praia para a abordagem anterolateral. O uso de uma braçadeira ajuda a manter o alinhamento da haste umeral. Para exposição posterior, a posição lateral é a posição preferida.

• A construção ideal da placa consiste em uma placa de aço de 4,5 mm ou equivalente e deve cobrir pelo menos 6 corticais acima e abaixo do local da fratura, mas são preferidos 8 corticais.

• Quando necessário, recomenda-se uma combinação de uma placa de fragmento pequeno e grande, como uma terceira placa tubular curta para manter o reposicionamento (fratura transversal ou fragmento borboleta), que é então complementada com uma placa estreita de 4,5 mm para fixação final da fratura.

• Para fraturas do terço distal, recomenda-se uma placa pré-formada de coluna póstero-lateral (3,5/4,5) para permitir uma forte fixação epifisária.

  
  

O uso de parafusos de bloqueio em HSF permanece controverso

• Ao comparar placas bloqueadas com placas não bloqueadas para fraturas cominutivas com boa qualidade óssea, não há vantagem biomecânica em torção, flexão ou rigidez axial para ambas as estruturas.

• Por outro lado, diante de má qualidade óssea, o uso de placas bloqueadas pode ser vantajoso.

• Em um estudo biomecânico realizado por Gardner et al. especificamente para modelos de fratura osteoporótica, 34 estruturas não bloqueadas eram significativamente menos estáveis ​​do que estruturas bloqueadas ou híbridas.

A emenda de placa minimamente invasiva é uma opção cirúrgica que parece oferecer uma alta taxa de sucesso e baixa taxa de complicações. Entretanto, em estudo retrospectivo envolvendo 76 pacientes, van de Wall et al. demonstraram que a estabilidade absoluta das fraturas da haste do úmero por si só reduz significativamente o tempo de cicatrização radiográfica em comparação com a estabilidade relativa.

Gestão pós-operatória:

• Normalmente, a fixação estável é obtida com o uso de uma placa. Assim, o paciente pode realizar atividades ativas e ativamente assistidas sem ser limitado pela amplitude de movimento do ombro ou cotovelo.

• A tipoia pode ser usada por vários dias para controlar a dor.

• A restrição de peso pós-operatória deve ser mantida em no máximo um quilograma até que a consolidação significativa da fratura seja alcançada (geralmente três meses).

• Pacientes mais jovens podem suportar peso quando permitido (por exemplo, necessitando de muletas para andar), mas em pacientes mais velhos isso deve ser discutido caso a caso.

Resultados relatados

• As taxas de cicatrização após o plaqueamento variaram de 87% a 96%, com tempo médio de cicatrização de 12 semanas.

• As taxas de complicações variam de 5% a 25%, sendo as complicações inespecíficas mais comuns, como infecção, osteonecrose e consolidação viciosa.

• A RNP de origem médica é um risco para a maioria das abordagens da haste umeral. Streufert et al50 revisaram 261 casos de FHS tratados com ORIF e descobriram que RNP de origem médica ocorreu em 7,1% das abordagens anterolaterais, 11,7% das abordagens separadas do tríceps e 17,9% das abordagens preservadas do tríceps.

• Portanto, é fundamental identificar e proteger o nervo radial em todas as dissecções abertas.

  
  

sim. Haste intramedular

Indicações:

• Teoricamente, o IMN pode fornecer benefícios biomecânicos e cirúrgicos superiores ao plaqueamento

• Do ponto de vista biomecânico, o posicionamento intramedular do dispositivo está alinhado ao eixo mecânico da haste umeral.

• Por esta razão, o implante está sujeito a menores forças de flexão e permite uma melhor partilha de carga. As indicações cirúrgicas para haste intramedular são as mesmas do plaqueamento.

• No entanto, como mencionado anteriormente, algumas fraturas são mais adequadas para revestimento do que para pregar.

• As características e padrões de fratura considerados superiores ao IMN são fraturas patológicas e iminentes, lesões segmentares e fraturas osteoporóticas.

• Fraturas transversais simples do terço médio também são boas indicações para IMN.

• Além disso, a haste pode ser inserida através de uma incisão menor, o que reduz a remoção de tecidos moles em comparação com a técnica de plaqueamento.

• Isto é particularmente verdadeiro para fraturas do terço médio do úmero.

Técnica cirúrgica:

• A posição ideal do paciente para este procedimento é em uma cadeira de praia. O uso de uma braçadeira é muito útil para manter o alinhamento da haste, bem como para realizar parafusos de travamento distal à mão livre.

• O ponto de entrada depende do desenho da haste, mas geralmente está localizado na junção da tuberosidade maior e da superfície articular da cabeça do úmero, o que significa que os músculos do manguito rotador devem ser penetrados.

• Para este procedimento, recomenda-se realizar uma abordagem de divisão deltóide para visualizar o tendão supraespinhal.

• Na verdade, ao entrar na cabeça do úmero no meio do tendão supraespinhal, encontrar-se-á no centro da cabeça no plano sagital.

• É importante usar a ceratomila sob fluoroscopia para garantir que o ponto de entrada esteja em uma posição aceitável nos planos sagital e coronal.

• Depois disso, o fio-guia deve ser avançado ainda mais antes de abrir o tendão supraespinhal longitudinalmente sob visão direta.

• O próximo passo consiste em abrir o canal sobre a agulha de Kirschner, garantindo o alinhamento da fratura com tração e/ou manipulação externa, e então avançar o guia no canal intramedular até o cotovelo.

• Descobriu-se que a fresagem é vantajosa em pacientes mais jovens e nem sempre necessária em pacientes mais velhos.

• Para a colocação do parafuso distal, o bloqueio AP é mais seguro e requer uma pequena abordagem de 2-3 cm para reduzir o risco de lesão do nervo miocutâneo.

• Finalmente, o IMN paralelo é superior ao IMN retrógrado devido às complicações específicas deste último, incluindo fraturas supracondilianas induzidas por medicamentos, perda de extensão do cotovelo e ossificação heterotópica.

  
  

Atenção especial deve ser dada ao comprimento da unha escolhida, pois unhas muito longas podem levar a dois erros técnicos:

• Distração no local da fratura durante o impacto da haste

• e/ou unhas salientes no espaço subacromial

  
  

Para fraturas da terceira hélice proximal ou oblíquas longas, os autores recomendam uma abordagem aberta em miniatura para reduzir a fratura seguida de fixação com fio de anel. Na verdade, para este subtipo de fratura, o músculo deltóide tende a abduzir o fragmento da fratura proximal, enquanto o peitoral maior puxa o fragmento da fratura distal medialmente, o que aumenta o risco de não união óssea ou cicatrização retardada.

Manejo pós-operatório

• Os pacientes são incentivados a realizar movimentos ativos e ativamente assistidos do ombro e cotovelo, conforme tolerado.

• Slings podem ser usados ​​por alguns dias para controle da dor.

• As restrições pós-operatórias ao levantamento de peso são mantidas em no máximo um quilograma até que a consolidação da fratura seja evidente (geralmente três meses).

• Na maioria dos casos, a sustentação de peso é permitida

  
  

Descobertas relatadas:

• A literatura sobre o uso de dispositivos de haste bloqueada para o manejo da FHS é inconsistente. Por um lado, a taxa relatada de pseudoartrose óssea é altamente variável (entre 0% e 14%), com maior incidência em gerações mais antigas de unhas. Por outro lado, a incidência de complicações no ombro (incluindo dor, impacto, perda de movimento ou força) (variando de 6% a 100%) foi relatada na literatura anterior.

• Parte do problema pode ser explicada pelo trauma subacromial devido à disfunção crônica do tendão causada por unhas salientes, tecido cicatricial e/ou lesão do manguito rotador nesta área crítica da isovascularidade.

• Vários autores descreveram diferentes abordagens para evitar essa região hipovascular e reparar o tendão de forma discreta, o que mostrou menores taxas de disfunção do ombro.

  
  

O tratamento conservador da FHS proporcionou bons resultados funcionais e altas taxas de cura em pelo menos 80% dos pacientes. Por esse motivo, continua sendo o tratamento de escolha para a maioria das FHS. Se o alinhamento for inaceitável, a cirurgia deverá ser considerada. Isto é particularmente verdadeiro para pacientes com mais de 55 anos de idade que apresentam fratura oblíqua do terço proximal (menor taxa de cicatrização). Em relação ao tratamento cirúrgico, a literatura não mostra diferenças significativas entre placas e IMN em termos de taxas de cicatrização ou complicações do nervo radial, mas complicações no ombro (impacto e redução da amplitude de movimento) são mais prováveis ​​com IMN. Portanto, o manguito deve ser manejado com muito cuidado tanto no ponto de entrada quanto durante o fechamento.

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