Tratamento cirúrgico de fraturas do tronco umeral e pontos técnicos

A restrição de peso pós -operatória deve ser mantida no máximo de um quilograma até que a cicatrização significativa da fratura seja alcançada (geralmente três meses). As fraturas humerais do tronco (HSF) são relativamente comuns, representando aproximadamente 1% a 5% de todas as fraturas. A incidência anual é de 13 a 20 por 100.000 pessoas e foi encontrada para aumentar com a idade. O HSF tem uma distribuição de idade bimodal, com o primeiro pico ocorrendo em homens entre 21 e 30 anos de idade após trauma de alta energia, geralmente resultando em fraturas cometorizadas e lesões de tecidos moles associados. O segundo pico ocorre em mulheres entre 60 e 80 anos de idade, geralmente após o trauma de baixa energia.

Tratamento cirúrgico

一. Fixação interna com placa de reposicionamento incisional

Indicações:

• A paralisia do nervo radial (RNP) no HSF não é uma indicação para a cirurgia porque está associada a uma alta taxa de recuperação espontânea (ver também - complicações/nervo radial abaixo).

• Como alternativa, qualquer lesão vascular que requer reparo ou desvio é uma indicação absoluta para o tratamento cirúrgico da fratura, pois a fixação rígida protege a anastomose vascular.

• Nesse caso em particular, a fixação interna com uma placa é mais rápida e confiável que o IMN, porque o reparo vascular é realizado através de uma abordagem direta (geralmente uma abordagem medial).

• O HSF com extensão intra-articular proximal ou distal é outra situação em que a Orif com placas é uma opção melhor.

  
  

Exposição cirúrgica:

• As fraturas localizadas no terceiro proximal e/ou no meio são tratadas usando a abordagem anterolateral clássica.

• Quando necessário, essa abordagem é estendida distalmente para expor todo o úmero.

• No entanto, essa abordagem não é recomendada para fraturas intra-articulares distais.

• As fraturas do terço distal são geralmente expostas por uma abordagem dividida em tríceps.

• Para terceiros distais e médios, a abordagem posterior modificada descrita por Gerwin et al30 pode expor 76-94% do úmero (dependendo da liberação do nervo radial e liberação septal).

  
  

Técnicas cirúrgicas:

• O paciente é colocado em uma posição de cadeira de praia para a abordagem anterolateral. O uso de uma cinta de braço ajuda a manter o alinhamento do caule umeral. Para exposição posterior, a posição lateral é a posição preferida.

• A construção ideal da placa consiste em uma placa de aço de 4,5 mm ou equivalente e deve cobrir pelo menos 6 córtices acima e abaixo do local da fratura, mas 8 córtices são preferidos.

• Quando necessário, recomenda -se uma combinação de uma placa de fragmento pequena e grande, como uma terceira placa tubular curta para manter o reposicionamento (fratura transversal ou fragmento de borboleta), que é então suplementado com uma placa estreita de 4,5 mm para fixação final da fratura.

• Para terceiros distais, recomenda -se uma placa pré -formada da coluna lateral posterior (3,5/4,5) para permitir uma forte fixação epifisária.

  
  

O uso de parafusos de travamento no HSF permanece controverso

• Ao comparar placas de travamento com placas não-travadas para fraturas traseiras com boa qualidade óssea, não há vantagem biomecânica na torção, flexão ou rigidez axial para ambas as estruturas.

• Por outro lado, quando confrontado com baixa qualidade óssea, o uso de placas de travamento pode ser vantajoso.

• Em um estudo biomecânico realizado por Gardner et al. Especificamente para modelos de fratura osteoporóticos, 34 estruturas não-bloqueios foram significativamente menos estáveis ​​do que estruturas de bloqueio ou híbrido.

A emenda minimamente invasiva de placas é uma opção cirúrgica que parece oferecer uma alta taxa de sucesso e baixa taxa de complicações. No entanto, em um estudo retrospectivo envolvendo 76 pacientes, Van de Wall et al. demonstrou que a estabilidade absoluta das fraturas do tronco úmido por si só reduz significativamente o tempo de cicatrização radiográfico em comparação com a estabilidade relativa.

Gestão pós -operatória:

• Geralmente, a fixação estável é obtida com o uso de uma placa. Assim, o paciente pode executar atividades ativas e assistidas ativas sem ser limitado pela amplitude de movimento do ombro ou do cotovelo.

• A funda pode ser usada por vários dias para o gerenciamento da dor.

• A restrição de peso pós -operatória deve ser mantida no máximo de um quilograma até que a cicatrização significativa da fratura seja alcançada (geralmente três meses).

• Os pacientes mais jovens podem ter peso quando permitido (por exemplo, exigindo que as muletas andassem), mas em pacientes mais velhos isso deve ser discutido caso a caso.

Resultados relatados

• As taxas de cicatrização após o revestimento variaram de 87% a 96%, com um tempo médio de cicatrização de 12 semanas.

• As taxas de complicações variam de 5% a 25%, com as complicações inespecíficas mais comuns, como infecção, osteonecrose e malunião.

• O RNP derivado clinicamente é um risco para a maioria das abordagens do STEM umeral. Streufert et al50 revisaram 261 casos de HSF tratados com Orif e descobriram que o RNP derivado medicamente ocorreu em 7,1% das abordagens anterolaterais, 11,7% das abordagens de tríceps separadas e 17,9% das abordagens de tríceps preservadas.

• Portanto, é fundamental identificar e proteger o nervo radial em todas as dissecções abertas.

  
  

二. Prego intramedular

Indicações:

• Teoricamente, o IMN pode proporcionar benefícios biomecânicos e cirúrgicos superiores ao revestimento

• Do ponto de vista biomecânico, o posicionamento intramedular do dispositivo está alinhado com o eixo mecânico do tronco umeral.

• Por esse motivo, o implante é submetido a forças de flexão mais baixas e permite um melhor compartilhamento de carga. As indicações cirúrgicas para pregos intramedulares são os mesmos que para revestir.

• No entanto, como mencionado anteriormente, algumas fraturas são mais adequadas para revestir do que pregar.

• As características e os padrões de fratura que foram considerados superiores ao IMN são fraturas patológicas e iminentes, lesões segmentares e fraturas osteoporóticas.

• As fraturas transversais simples no meio do terço também são boas indicações para o IMN.

• Além disso, a unha pode ser inserida através de uma incisão menor, o que reduz a remoção de tecidos moles em comparação com a técnica de revestimento.

• Isso é particularmente verdadeiro para as fraturas do terço médio do úmero.

Técnica cirúrgica:

• A posição ideal do paciente para este procedimento está em uma cadeira de praia. O uso de uma cinta de braço é muito útil na manutenção do alinhamento do eixo, além de executar os parafusos de travamento à mão livre distais.

• O ponto de entrada depende do design da unha, mas geralmente está localizado na junção da maior tuberosidade e da superfície articular da cabeça do umeral, o que significa que os músculos do manguito do rotador devem ser penetrados.

• Para este procedimento, é recomendável executar uma abordagem de divisão deltóide para visualizar o tendão da supraespinhal.

• De fato, ao entrar na cabeça umeral no meio do tendão da supraespinhal, alguém se encontrará no centro da cabeça no plano sagital.

• É importante usar o queratomila sob fluoroscopia para garantir que o ponto de entrada esteja em uma posição aceitável nos planos sagital e coronal.

• Depois disso, o fio -guia deve ser avançado ainda mais antes de abrir o tendão supraespinhal longitudinalmente sob visão direta.

• O próximo passo consiste em abrir o canal sobre a agulha de Kirschner, garantindo que a fratura esteja alinhada com tração e/ou manipulação externa e, em seguida, avançar o guia no canal intramedular até o cotovelo.

• Verificou -se que a redução é vantajosa em pacientes mais jovens e nem sempre é necessária em pacientes mais velhos.

• Para a colocação do parafuso distal, o bloqueio de AP é mais seguro e requer uma pequena abordagem de 2-3 cm para reduzir o risco de lesão nervosa miocutânea.

• Finalmente, o IMN paralelo é superior ao IMN retrógrado devido às complicações específicas deste último, incluindo fraturas supracondilares induzidas clinicamente, perda de extensão do cotovelo e ossificação heterotópica.

  
  

Atenção especial precisa ser dada à duração da unha escolhida, pois as unhas que são muito longas podem levar a dois erros técnicos:

• Distração no local da fratura durante o impacto prego

• e/ou unhas se projetando no espaço subacromial

  
  

Para a terceira hélice proximal ou fraturas oblíquas longas, os autores recomendam uma abordagem aberta em miniatura para reduzir a fratura seguida de fixação com um fio de gravata. De fato, para este subtipo de fratura, o músculo deltóide tende a seqüestrar o fragmento de fratura proximal, enquanto o major peitoral puxa o fragmento de fratura distal medialmente, o que aumenta o risco de não união óssea ou cura atrasada.

Gerenciamento pós -operatório

• Os pacientes são incentivados a realizar movimentos ativos e assistidos ativos do ombro e do cotovelo, conforme tolerados.

• As filas podem ser usadas por alguns dias para controle da dor.

• As restrições de levantamento de peso pós -operatório são mantidas no máximo de um quilograma até que a cicatrização da fratura seja evidente (geralmente três meses).

• Na maioria dos casos, é permitido o suporte de peso

  
  

Resultados relatados:

• A literatura sobre o uso de dispositivos de bloqueio de unhas para o gerenciamento do HSF é inconsistente. Por um lado, a taxa relatada de não união óssea é altamente variável (entre 0% e 14%), com a maior incidência nas gerações mais velhas de unhas. Por outro lado, a incidência de complicações do ombro (incluindo dor, impacto, perda de movimento ou força) (variando de 6% a 100%) foi relatada na literatura anterior.

• Parte do problema pode ser explicada pelo trauma subacromial devido à disfunção crônica do tendão causada por unhas salientes, tecido cicatricial e/ou lesão do manguito rotador nessa área crítica de isovascularidade.

• Vários autores descreveram abordagens diferentes para evitar essa região hipovascular e reparar o tendão de maneira discreta, que mostrou taxas mais baixas de disfunção do ombro.

  
  

O tratamento conservador do HSF forneceu bons resultados funcionais e altas taxas de cicatrização em pelo menos 80% dos pacientes. Por esse motivo, continua sendo o tratamento de escolha para a maioria dos HSF. Se o alinhamento for inaceitável, a cirurgia deve ser considerada. Isso é particularmente verdadeiro para pacientes com mais de 55 anos de idade, apresentando uma terceira fratura proximal oblíqua (menor taxa de cicatrização). Em relação ao tratamento cirúrgico, a literatura não mostra diferenças significativas entre as placas e o IMN em termos de taxas de cura ou complicações do nervo radial, mas as complicações do ombro (impacto e amplitude de movimento reduzida) são mais prováveis ​​com o IMN. Portanto, o manguito deve ser gerenciado com muito cuidado, tanto no ponto de entrada quanto durante o fechamento.

Sobre CzMeditech

Impulsionado pela fé de que toda pessoa neste planeta merece melhor serviço de saúde. A CzMeditech  trabalha apaixonadamente para ajudar os outros a viver sem medo. Orgulhamo -nos quando os pacientes que se beneficiaram enormemente e têm uma vida melhor por causa de nossos produtos e pegadas se expandiram para mais de 70 países, onde pacientes, médicos e parceiros contam com a frente  CzMeditech para avançar. Todo implante ortopédico fabricado por nós atende aos padrões da mais alta qualidade.

Começamos a jornada extraordinária com implantes ortopédicos há 13 anos. No processo, a linha de produção foi diversificada em implantes para coluna, trauma, Maxilofacial craniano, prótese, ferramentas elétricas, Fixadores externos, artroscopia  e cuidados veterinários , junto com o Instrumentos  usados ​​em procedimentos cirúrgicos relacionados.

Todas as nossas matérias -primas são de fornecedores de alta qualidade no doméstico e no exterior. Quando se trata de qualidade, nunca poupamos custos em nossa missão de ficar um passo à frente, que, assim, criamos nosso próprio laboratório de teste para garantir a qualidade da matéria -prima. Todas as nossas máquinas de produção são importadas dos EUA, Alemanha, Japão e marcas principais no doméstico para garantir a precisão de todos os produtos que fabricamos.

Muito tempo e esforço são investidos na pesquisa de melhorias e na montagem do produto final. Temos equipe de pesquisa profissional, equipe de produção e equipe de QC para garantir a melhor qualidade e o suporte à nossa equipe de vendas para resolver todas as dificuldades e fornecer o melhor serviço pós-venda.

Apaixonados por nossa fé, estamos continuamente empurrando os limites de nosso know-how para fornecer soluções de produtos de inovação de alta qualidade para todos os nossos clientes em todo o mundo e fazem esforços incessantes para a saúde humana.