Хірургічнае лячэнне пераломаў ствала плечавы косткі і тэхнічных кропак

Пасляаперацыйнае абмежаванне вагі павінна падтрымлівацца на ўзроўні не больш за адзін кілаграм, пакуль не будзе дасягнута значнае гаенне пераломаў (звычайна тры месяцы). Пераломы ствала плечавы косткі (HSF) сустракаюцца адносна часта і складаюць прыкладна ад 1% да 5% усіх пераломаў. Штогадовая частата захворвання складае ад 13 да 20 на 100 000 чалавек і, як было выяўлена, павялічваецца з узростам. HSF мае бімадальнае размеркаванне па ўзросце, прычым першы пік прыпадае на мужчын ва ўзросце ад 21 да 30 гадоў пасля высокаэнергетычнай траўмы, якая звычайна прыводзіць да дробных пераломаў і спадарожных пашкоджанняў мяккіх тканін. Другі пік назіраецца ў жанчын ва ўзросце ад 60 да 80 гадоў, звычайна пасля нізкаэнергетычнай траўмы.

Аператыўнае лячэнне

一. Унутраная фіксацыя з дапамогай разрэзнай репозиционной пласціны

Паказанні:

• Параліч прамянёвага нерва (РНП) пры HSF не з'яўляецца паказаннем да хірургічнага ўмяшання, таму што ён звязаны з высокай частатой самаадвольнага выздараўлення (гл. таксама - Ускладненні/Прамянёвы нерв ніжэй).

• У якасці альтэрнатывы любое пашкоджанне сасудаў, якое патрабуе аднаўленне або шунтавання, з'яўляецца абсалютным паказаннем для хірургічнага лячэння пералому, так як жорсткая фіксацыя абараняе судзінкавы анастомоз.

• У гэтым канкрэтным выпадку ўнутраная фіксацыя з дапамогай пласціны хутчэй і надзейней, чым IMN, таму што аднаўленне сасудаў ажыццяўляецца праз прамы доступ (звычайна медыяльны).

• HSF з праксімальным або дыстальным унутрысустаўныя пашырэннем - яшчэ адна сітуацыя, у якой ORIF з пласцінамі з'яўляецца лепшым варыянтам.

  
  

Хірургічнае ўздзеянне:

• Пераломы, размешчаныя ў праксімальных і / або сярэдняй трэці, лечаць з дапамогай класічнага переднебоковой доступу.

• Пры неабходнасці гэты падыход пашыраюць дыстальна, каб агаліць усю плечавую косць.

• Аднак гэты падыход не рэкамендуецца пры дыстальных внутрісуставные пераломах.

• Пераломы дыстальнай траціны звычайна выкрываюць шпагатам трохгаловай мышцы.

• Пры пераломах дыстальнай і сярэдняй трэці мадыфікаваны задні доступ, апісаны Gerwin et al30, можа агаліць 76-94% плечавы косткі (у залежнасці ад вызвалення прамянёвага нерва і вызвалення перагародкі).

  
  

Хірургічныя метады:

• Пацыент размяшчаецца ў позе пляжнага крэсла для пярэдняга доступу. Выкарыстанне бандажа дапамагае падтрымліваць выраўноўванне плечавой косткі. Для задняга агалення пераважным з'яўляецца бакавое становішча.

• Аптымальная канструкцыя пласціны складаецца з сталёвай пласціны таўшчынёй 4,5 мм або эквівалента і павінна ахопліваць не менш за 6 коркаў вышэй і ніжэй месца пералому, але пераважней 8 коркаў.

• Пры неабходнасці рэкамендуецца камбінацыя малой і вялікай пласціны для фрагмента, напрыклад, кароткая трэцяя трубчастая пласціна для падтрымання рэпазіцыі (папярочны пералом або асколак-матылёк), якая затым дапаўняецца вузкай пласцінай 4,5 мм для канчатковай фіксацыі пералому.

• Пры пераломах дыстальнай часткі трэцяга аддзела рэкамендуецца выкарыстоўваць папярэдне сфармаваную пласціну задняй бакавой калоны (3,5/4,5), каб забяспечыць моцную эпіфізарную фіксацыю.

  
  

Выкарыстанне стопорных шруб у HSF застаецца спрэчным

• Калі параўноўваць фіксуючыя пласціны з пласцінамі, якія не фіксуюцца, для аскольчатых пераломаў з добрай якасцю костак, то для абедзвюх структур няма біямеханічных пераваг у кручэнні, выгібе або восевай калянасці.

• З іншага боку, калі вы сутыкаецеся з нізкай якасцю косткі, выкарыстанне фіксуючых пласцін можа быць выгадным.

• У біямеханічных даследаванні, праведзеным Gardner і соавт. спецыяльна для мадэляў астэапарозных пераломаў, 34 неблокирующие структуры былі значна менш стабільнымі, чым замкавыя або гібрыдныя структуры.

Мінімальна інвазівное зрошчванне пласцін - гэта варыянт хірургічнага ўмяшання, які, здаецца, прапануе высокі ўзровень поспеху і нізкі ўзровень ускладненняў. Аднак у рэтраспектыўным даследаванні з удзелам 76 пацыентаў van de Wall і соавт. прадэманстравалі, што адна толькі абсалютная стабільнасць пераломаў ствала плечавы косткі значна скарачае час гаення рэнтгеналагічна ў параўнанні з адноснай стабільнасцю.

Пасляаперацыйнае лячэнне:

• Звычайна ўстойлівая фіксацыя атрымліваецца з дапамогай пласціны. Такім чынам, пацыенту дазваляецца выконваць актыўныя і актыўныя дзеянні, не абмяжоўваючыся дыяпазонам рухаў пляча або локця.

• Слінг можна выкарыстоўваць некалькі дзён для абязбольвання.

• Пасляаперацыйнае абмежаванне вагі павінна падтрымлівацца на ўзроўні не больш за адзін кілаграм, пакуль не будзе дасягнута значнае гаенне пералому (звычайна тры месяцы).

• Пацыентам малодшага ўзросту дазваляецца несці цяжар, ​​калі гэта дазволена (напрыклад, патрабуюцца мыліцы для хады), але ў пажылых пацыентаў гэта трэба абмяркоўваць у кожным канкрэтным выпадку.

Паведамленыя вынікі

• Паказчыкі гаення пасля пакрыцця вар'іраваліся ад 87% да 96%, з сярэднім часам гаення 12 тыдняў.

• Частата ускладненняў вагаецца ад 5% да 25%, з найбольш частымі неспецыфічнымі ўскладненнямі, такімі як інфекцыя, остеонекроз і няправільнае зрашчэнне.

• Медыцынскі RNP з'яўляецца рызыкай для большасці падыходаў да плечавага ствала. Streufert et al50 разгледзелі 261 выпадак HSF пры лячэнні ORIF і выявілі, што RNP, атрыманы з медыцынскага пункту гледжання, сустракаўся ў 7,1% пярэднебакавых падыходаў, 11,7% аддзеленых падыходаў трохгаловай мышцы і 17,9% захаваных падыходаў трохгаловай мышцы.

• Такім чынам, вельмі важна вызначыць і абараніць прамянёвы нерв пры ўсіх адкрытых рассяканнях.

  
  

二. Интрамедуллярный цвік

Паказанні:

• Тэарэтычна IMN можа забяспечыць біямеханічныя і хірургічныя перавагі, якія пераўзыходзяць пакрыццё

• З біямеханічнага пункту гледжання, інтрамедулярнае размяшчэнне прылады выраўнавана з механічнай воссю ствала плечавы косткі.

• Па гэтай прычыне імплантат падвяргаецца меншым сілам выгібу і дазваляе лепш размеркаваць нагрузку. Хірургічныя паказанні для интрамедуллярного набівання такія ж, як і для пласцінкі.

• Аднак, як згадвалася раней, некаторыя пераломы лепш падыходзяць для ашалёўкі, чым для прыбівання.

• Характарыстыкі і схемы пераломаў, якія апынуліся лепшымі, чым IMN, - гэта паталагічныя і пагрозлівыя пераломы, сегментарныя паразы і астэапарозныя пераломы.

• Простыя папярочныя пераломы сярэдняй траціны таксама з'яўляюцца добрым паказаннем для IMN.

• Акрамя таго, пазногаць можа быць устаўлены праз меншы разрэз, што памяншае зачыстку мяккіх тканін у параўнанні з тэхнікай пласцінкі.

• Асабліва гэта тычыцца пераломаў сярэдняй траціны плечавы косткі.

Хірургічная тэхніка:

• Аптымальнае становішча пацыента для гэтай працэдуры - на пляжным крэсле. Выкарыстанне бандажа вельмі карысна для падтрымання выраўноўвання вала, а таксама для выканання дыстальных стопорных шруб ад рукі.

• Кропка ўваходу залежыць ад канструкцыі пазногця, але звычайна яна размешчана ў месцы злучэння вялікага бугра і сустаўнай паверхні галоўкі плечавы косткі, што азначае, што неабходна пранікаць у мышцы вярчальнай абшэўкі.

• Для гэтай працэдуры рэкамендуецца выканаць дэльтападобны падыход, каб візуалізаваць сухажылле надостной мышцы.

• Фактычна, пры ўваходзе ў галоўку плечавы косткі пасярэдзіне сухажыллі надостной мышцы, чалавек апынецца ў цэнтры галоўкі ў сагітальнай плоскасці.

• Важна выкарыстоўваць кератоміл пры флюараграфіі, каб пераканацца, што кропка ўваходу знаходзіцца ў прымальным становішчы як у сагітальнай, так і ў каранарнай плоскасцях.

• Пасля гэтага правадыр трэба прасунуць далей, перш чым падоўжна адкрыць сухажылле надостной мышцы пад прамым зрокам.

• Наступны крок складаецца з адкрыцця канала над іголкай Кіршнера, пераканаўшыся, што пералом выраўнаваны з дапамогай выцягвання і/або знешніх маніпуляцый, а затым прасоўвання накіроўвалай у интрамедуллярном канале ўніз да локця.

• Было ўстаноўлена, што рассверливание карысна для маладых пацыентаў і не заўсёды неабходна для пажылых пацыентаў.

• Для дыстальнага размяшчэння засаўкі фіксацыя AP больш бяспечная і патрабуе невялікага доступу на 2-3 см, каб знізіць рызыку пашкоджання скурна-мышачнага нерва.

• Нарэшце, паралельная IMN пераўзыходзіць рэтраградную IMN з-за спецыфічных ускладненняў апошняй, уключаючы выкліканыя медыкаментамі надмыщелковые пераломы, страту разгінання локця і гетеротопическую акасцяненне.

  
  

Асаблівую ўвагу неабходна звярнуць на даўжыню абранага пазногця, так як занадта доўгія пазногці могуць прывесці да двух тэхнічных памылак:

• Адцягненне ў месцы пералому пры ўдары цвіком

• і/або пазногці, якія выступаюць у субакромиальное прастору

  
  

Для праксімальных пераломаў трэцяй спіралі або доўгіх касых пераломаў аўтары рэкамендуюць мініяцюрны адкрыты доступ для рэпарацыі пералому з наступнай фіксацыяй дротам з кольцам. Фактычна, для гэтага падтыпу пералому дэльтападобная цягліца імкнецца выкрасці праксімальны фрагмент пералому, у той час як вялікая грудная цягліца цягне дыстальны фрагмент пералому медыяльна, што павялічвае рызыку касцявога несращения або запаволенага гаення.

Пасляаперацыйнае вядзенне

• Пацыентам рэкамендуецца выконваць актыўныя і актыўныя рухі плячом і локцем у залежнасці ад пераноснасці.

• Слінгі можна выкарыстоўваць некалькі дзён для барацьбы з болем.

• Пасляаперацыйныя абмежаванні па ўзняцці цяжараў захоўваюцца на ўзроўні максімум аднаго кілаграма да моманту гаення пералому (звычайна тры месяцы).

• У большасці выпадкаў дапускаецца нагрузка

  
  

Паведамленыя вынікі:

• Літаратура па выкарыстанні фіксуючых пазногцевых прылад для лячэння HSF непаслядоўная. З аднаго боку, зарэгістраваная частата несращения костак моцна вар'іруецца (ад 0% да 14%), з найбольшай частатой у пазногцяў старэйшага пакалення. З іншага боку, у папярэдняй літаратуры паведамлялася пра частату ўскладненняў плечавага сустава (уключаючы боль, удары, страту рухаў або сілы) (у дыяпазоне ад 6% да 100%).

• Праблему часткова можна растлумачыць субакраміальнай траўмай з-за хранічнай дысфункцыі сухажылляў, выкліканай выступаючымі пазногцямі, рубцовай тканінай і/або пашкоджаннем ротатарнай абшэўкі ў гэтай крытычнай вобласці ізаваскулярнасці.

• Некалькі аўтараў апісалі розныя падыходы, каб пазбегнуць гэтай гіпаваскулярнай вобласці і аднавіць сухажылле стрыманым спосабам, якія паказалі больш нізкі ўзровень дысфункцыі пляча.

  
  

Кансерватыўнае лячэнне HSF забяспечыла добрыя функцыянальныя вынікі і высокую хуткасць гаення як мінімум у 80% пацыентаў. Па гэтай прычыне гэта застаецца метадам лячэння для большасці HSF. Калі выраўноўванне непрымальна, варта разгледзець магчымасць хірургічнага ўмяшання. Гэта асабліва актуальна для пацыентаў ва ўзросце старэйшыя за 55 гадоў з праксімальным трэцім касым пераломам (больш нізкая хуткасць гаення). Што тычыцца хірургічнага лячэння, літаратура не дэманструе якіх-небудзь істотных адрозненняў паміж пласцінамі і IMN з пункту гледжання хуткасці гаення або ускладненняў прамянёвага нерва, але ўскладненні пляча (удар і памяншэнне дыяпазону рухаў) больш верагодныя пры IMN. Такім чынам, трэба вельмі асцярожна абыходзіцца з абшэўкай як у месцы ўваходу, так і падчас закрыцця.

Аб CZMEDITECH

Кіруючыся верай у тое, што кожны чалавек на гэтай планеце заслугоўвае лепшага медыцынскага абслугоўвання. CZMEDITECH  горача працуе, каб дапамагчы іншым жыць бясстрашна. Мы ганарымся тым, што пацыенты, якія атрымалі велізарную карысць і маюць лепшае жыццё дзякуючы нашым прадуктам і нашым следам, пашырыліся яшчэ больш чым у 70 краінах, дзе пацыенты, лекары і партнёры спадзяюцца на тое,  CZMEDITECH каб рухацца наперад. Кожны выраблены намі артапедычны імплантат адпавядае самым высокім стандартам якасці.

Мы пачалі незвычайнае падарожжа з артапедычнымі імплантатамі 13 гадоў таму. У працэсе, вытворчая лінія была дыверсіфікавана ў імплантаты для пазваночнік, траўма, чэрапна-сківічна-тварнай, пратэз, электраінструменты, знешнія фіксатары, артроскопия  і ветэрынарная дапамога , разам з інструменты,  якія выкарыстоўваюцца ў адпаведных хірургічных працэдурах.

Уся наша сыравіна ад высакаякасных пастаўшчыкоў у краіне і за мяжой. Калі справа даходзіць да якасці, мы ніколі не шкадуем грошай у нашай місіі заставацца на крок наперадзе, таму мы стварылі ўласную выпрабавальную лабараторыю для забеспячэння якасці сыравіны. Усе нашы вытворчыя машыны імпартуюцца з ЗША, Германіі, Японіі і вядучых айчынных брэндаў, каб гарантаваць дакладнасць кожнага прадукту, які мы вырабляем.

Шмат часу і сіл укладзена ў пошук паляпшэнняў і мантаж канчатковага прадукту. У нас ёсць прафесійная даследчая група, вытворчая група і каманда кантролю якасці, якія забяспечваюць лепшую якасць, а наша служба продажаў падтрымлівае ўсе праблемы і забяспечвае найлепшае пасляпродажнае абслугоўванне.

Гарачы сваёй верай, мы пастаянна пашыраем межы нашых ноу-хау, каб прадастаўляць высакаякасныя інавацыйныя прадуктовыя рашэнні для ўсіх нашых кліентаў па ўсім свеце, і прыкладаем нястомныя намаганні для здароўя людзей.