Χειρουργική αντιμετώπιση καταγμάτων βραχιονίου στελέχους και τεχνικών σημείων

Ο μετεγχειρητικός περιορισμός βάρους θα πρέπει να διατηρείται σε μέγιστο ένα κιλό έως ότου επιτευχθεί σημαντική επούλωση κατάγματος (συνήθως τρεις μήνες). Τα κατάγματα του βραχιονίου στελέχους (HSF) είναι σχετικά κοινά και αντιπροσωπεύουν περίπου το 1% έως 5% όλων των καταγμάτων. Η ετήσια επίπτωση είναι 13 έως 20 ανά 100.000 άτομα και έχει βρεθεί ότι αυξάνεται με την ηλικία. Το HSF έχει διτροπική ηλικιακή κατανομή, με την πρώτη κορυφή να εμφανίζεται σε άνδρες ηλικίας μεταξύ 21 και 30 ετών μετά από τραύμα υψηλής ενέργειας, που συνήθως οδηγεί σε θρυμματισμένα κατάγματα και σχετιζόμενους τραυματισμούς μαλακών ιστών. Η δεύτερη κορυφή εμφανίζεται σε γυναίκες μεταξύ 60 και 80 ετών, συνήθως μετά από τραύμα χαμηλής ενέργειας.

Χειρουργική θεραπεία

一. Εσωτερική στερέωση με πλάκα επανατοποθέτησης τομής

Ενδείξεις:

• Η παράλυση ακτινωτού νεύρου (RNP) στον HSF δεν αποτελεί ένδειξη για χειρουργική επέμβαση επειδή σχετίζεται με υψηλό ποσοστό αυτόματης ανάρρωσης (βλ. επίσης - Επιπλοκές/Ακτινικό νεύρο παρακάτω).

• Εναλλακτικά, κάθε αγγειακός τραυματισμός που απαιτεί αποκατάσταση ή παράκαμψη είναι απόλυτη ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση του κατάγματος, καθώς η άκαμπτη στερέωση προστατεύει την αγγειακή αναστόμωση.

• Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η εσωτερική στερέωση με πλάκα είναι ταχύτερη και πιο αξιόπιστη από την IMN γιατί η αγγειακή αποκατάσταση πραγματοποιείται με άμεση προσέγγιση (συνήθως έσω προσέγγιση).

• HSF με εγγύς ή άπω ενδαρθρική επέκταση είναι μια άλλη κατάσταση στην οποία το ORIF με πλάκες είναι καλύτερη επιλογή.

  
  

Χειρουργική έκθεση:

• Τα κατάγματα που εντοπίζονται στο εγγύς και/ή στο μέσο τρίτο αντιμετωπίζονται με την κλασική προσθιοπλάγια προσέγγιση.

• Όταν χρειάζεται, αυτή η προσέγγιση επεκτείνεται περιφερικά για να εκτεθεί ολόκληρο το βραχιόνιο οστό.

• Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση δεν συνιστάται για περιφερικά ενδοαρθρικά κατάγματα.

• Τα κατάγματα του άπω τρίτου συνήθως εκτίθενται με προσέγγιση διάσπασης τρικεφάλου.

• Για περιφερικά και μεσαία κατάγματα τρίτου, η τροποποιημένη οπίσθια προσέγγιση που περιγράφεται από τους Gerwin et al30 μπορεί να εκθέσει το 76-94% του βραχιονίου (ανάλογα με την απελευθέρωση του ακτινικού νεύρου και την απελευθέρωση του διαφράγματος).

  
  

Χειρουργικές τεχνικές:

• Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση καρέκλας παραλίας για την προσθιοπλάγια προσέγγιση. Η χρήση ενός νάρθηκα βραχίονα βοηθά στη διατήρηση της ευθυγράμμισης του βραχιονίου στελέχους. Για την οπίσθια έκθεση, η πλάγια θέση είναι η προτιμώμενη θέση.

• Η βέλτιστη κατασκευή πλάκας αποτελείται από μια χαλύβδινη πλάκα 4,5 mm ή ισοδύναμο και θα πρέπει να καλύπτει τουλάχιστον 6 φλοιούς πάνω και κάτω από το σημείο του κατάγματος, αλλά προτιμώνται 8 φλοιοί.

• Όταν χρειάζεται, συνιστάται ο συνδυασμός μιας μικρής και μιας μεγάλης πλάκας θραυσμάτων, όπως μια μικρή τρίτη σωληνοειδής πλάκα για διατήρηση της επανατοποθέτησης (εγκάρσιο κάταγμα ή θραύσμα πεταλούδας), η οποία στη συνέχεια συμπληρώνεται με μια στενή πλάκα 4,5 mm για την τελική στερέωση του κατάγματος.

• Για τα περιφερικά κατάγματα τρίτου, συνιστάται μια προσχηματισμένη πλάκα οπίσθιας πλάγιας στήλης (3,5/4,5) για να επιτρέπεται η ισχυρή στερέωση της επιφύσεως.

  
  

Η χρήση βιδών ασφάλισης στο HSF παραμένει αμφιλεγόμενη

• Κατά τη σύγκριση των ασφαλιστικών πλακών με μη ασφαλιστικές πλάκες για θρυμματισμένα κατάγματα με καλή ποιότητα οστού, δεν υπάρχει εμβιομηχανικό πλεονέκτημα στη στρέψη, την κάμψη ή την αξονική ακαμψία και για τις δύο δομές.

• Από την άλλη πλευρά, όταν αντιμετωπίζουμε κακή ποιότητα οστού, η χρήση πλακών ασφάλισης μπορεί να είναι πλεονεκτική.

• Σε μια εμβιομηχανική μελέτη που διεξήχθη από τους Gardner et al. Ειδικά για μοντέλα οστεοπορωτικών καταγμάτων, 34 μη κλειδωτικές δομές ήταν σημαντικά λιγότερο σταθερές από τις δομές κλειδώματος ή υβριδικές.

Το ελάχιστα επεμβατικό μάτισμα πλακών είναι μια χειρουργική επιλογή που φαίνεται να προσφέρει υψηλό ποσοστό επιτυχίας και χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. Ωστόσο, σε μια αναδρομική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 76 ασθενείς, οι van de Wall et al. απέδειξε ότι η απόλυτη σταθερότητα των καταγμάτων του βραχιονίου στελέχους από μόνη της μειώνει σημαντικά τον ακτινογραφικό χρόνο επούλωσης σε σύγκριση με τη σχετική σταθερότητα.

Μετεγχειρητική αντιμετώπιση:

• Συνήθως, η σταθερή στερέωση επιτυγχάνεται με τη χρήση πλάκας. Έτσι, ο ασθενής επιτρέπεται να εκτελεί ενεργητικές και ενεργά υποβοηθούμενες δραστηριότητες χωρίς να περιορίζεται από το εύρος κίνησης του ώμου ή του αγκώνα.

• Το sling μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αρκετές ημέρες για τη διαχείριση του πόνου.

• Ο μετεγχειρητικός περιορισμός βάρους θα πρέπει να διατηρείται στο ένα κιλό το πολύ μέχρι να επιτευχθεί σημαντική επούλωση κατάγματος (συνήθως τρεις μήνες).

• Οι νεότεροι ασθενείς επιτρέπεται να αντέχουν βάρος όπου επιτρέπεται (π.χ. χρειάζονται πατερίτσες για να περπατήσουν), αλλά στους μεγαλύτερους ασθενείς αυτό θα πρέπει να συζητείται κατά περίπτωση.

Αναφερόμενα αποτελέσματα

• Τα ποσοστά επούλωσης μετά την επίστρωση κυμαίνονταν από 87% έως 96%, με μέσο χρόνο επούλωσης 12 εβδομάδες.

• Τα ποσοστά επιπλοκών κυμαίνονται από 5% έως 25%, με τις πιο συχνές μη ειδικές επιπλοκές όπως λοίμωξη, οστεονέκρωση και κακή σύζευξη.

• Το ιατρικά προερχόμενο RNP αποτελεί κίνδυνο για τις περισσότερες προσεγγίσεις του βραχιονίου στελέχους. Οι Streufert et al50 εξέτασαν 261 περιπτώσεις HSF που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ORIF και διαπίστωσαν ότι η ιατρική προερχόμενη RNP εμφανίστηκε στο 7,1% των προσθιοπλάγιων προσεγγίσεων, στο 11,7% των διαχωρισμένων προσεγγίσεων τρικεφάλου και στο 17,9% των διατηρημένων προσεγγίσεων τρικεφάλου.

• Επομένως, είναι κρίσιμο να εντοπιστεί και να προστατευτεί το ακτινωτό νεύρο σε όλες τις ανοιχτές ανατομές.

  
  

二. Ενδομυελικό νύχι

Ενδείξεις:

• Θεωρητικά, το IMN μπορεί να προσφέρει εμβιομηχανικά και χειρουργικά οφέλη ανώτερα από την επιμετάλλωση

• Από εμβιομηχανική άποψη, η ενδομυελική τοποθέτηση της συσκευής ευθυγραμμίζεται με τον μηχανικό άξονα του βραχιονίου στελέχους.

• Για το λόγο αυτό, το εμφύτευμα υπόκειται σε μικρότερες δυνάμεις κάμψης και επιτρέπει την καλύτερη κατανομή του φορτίου. Οι χειρουργικές ενδείξεις για την ενδομυελική κάρφωση είναι οι ίδιες με αυτές της επιμετάλλωσης.

• Ωστόσο, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, ορισμένα κατάγματα είναι πιο κατάλληλα για επιμετάλλωση παρά για κάρφωμα.

• Τα χαρακτηριστικά και τα μοτίβα των καταγμάτων που έχουν βρεθεί ότι είναι ανώτερα από το ΙΜΝ είναι τα παθολογικά και επικείμενα κατάγματα, οι τμηματικές βλάβες και τα οστεοπορωτικά κατάγματα.

• Τα απλά εγκάρσια κατάγματα μέσου τρίτου είναι επίσης καλές ενδείξεις για ΙΜΝ.

• Επιπλέον, το νύχι μπορεί να εισαχθεί μέσω μιας μικρότερης τομής, η οποία μειώνει την απογύμνωση των μαλακών ιστών σε σύγκριση με την τεχνική επιμετάλλωσης.

• Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα κατάγματα του μέσου τριτημορίου του βραχιονίου.

Χειρουργική τεχνική:

• Η βέλτιστη θέση του ασθενούς για αυτή τη διαδικασία είναι σε μια καρέκλα παραλίας. Η χρήση ενός νάρθηκα βραχίονα είναι πολύ χρήσιμη για τη διατήρηση της ευθυγράμμισης του άξονα, καθώς και για την εκτέλεση βιδών ασφάλισης με ελεύθερο χέρι.

• Το σημείο εισόδου εξαρτάται από το σχέδιο του νυχιού, αλλά συνήθως βρίσκεται στη συμβολή του μεγαλύτερου κονδυλώματος και της αρθρικής επιφάνειας της κεφαλής του βραχιονίου, πράγμα που σημαίνει ότι οι μύες του στροφικού πετάλου πρέπει να διεισδύσουν.

• Για αυτήν τη διαδικασία, συνιστάται η διεξαγωγή μιας προσέγγισης διαίρεσης δελτοειδή για την οπτικοποίηση του τένοντα του υπερακανθίου.

• Στην πραγματικότητα, όταν κάποιος εισέρχεται στην κεφαλή του βραχιονίου στο μέσο του υπερακανθίου τένοντα, θα βρεθεί στο κέντρο του κεφαλιού στο οβελιαίο επίπεδο.

• Είναι σημαντικό να χρησιμοποιείτε το κερατόμυλο υπό ακτινοσκόπηση για να διασφαλίσετε ότι το σημείο εισόδου βρίσκεται σε αποδεκτή θέση τόσο στο οβελιαίο όσο και στο στεφανιαίο επίπεδο.

• Μετά από αυτό, το σύρμα οδήγησης θα πρέπει να προωθηθεί περαιτέρω πριν ανοίξει ο τένοντας του υπερακανθίου κατά μήκος υπό άμεση όραση.

• Το επόμενο βήμα συνίσταται στο άνοιγμα του καναλιού πάνω από τη βελόνα Kirschner, διασφαλίζοντας ότι το κάταγμα είναι ευθυγραμμισμένο με έλξη ή/και εξωτερικό χειρισμό και στη συνέχεια προώθηση του οδηγού στον ενδομυελικό σωλήνα προς τα κάτω στον αγκώνα.

• Το Reaming έχει βρεθεί ότι είναι επωφελές σε νεότερους ασθενείς και όχι πάντα απαραίτητο σε μεγαλύτερους ασθενείς.

• Για την απομακρυσμένη τοποθέτηση μπουλονιών, το κλείδωμα AP είναι ασφαλέστερο και απαιτεί μια μικρή προσέγγιση 2-3 cm για να μειωθεί ο κίνδυνος τραυματισμού του μυοδερματικού νεύρου.

• Τέλος, η παράλληλη IMN είναι ανώτερη από την ανάδρομη IMN λόγω των ειδικών επιπλοκών της τελευταίας, συμπεριλαμβανομένων των ιατρικά επαγόμενων υπερκονδυλικών καταγμάτων, της απώλειας της έκτασης του αγκώνα και της ετεροτοπικής οστεοποίησης.

  
  

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο μήκος του νυχιού που έχει επιλεγεί, καθώς τα νύχια που είναι πολύ μακριά μπορεί να οδηγήσουν σε δύο τεχνικά λάθη:

• Διάσπαση της προσοχής στο σημείο του κατάγματος κατά την πρόσκρουση του νυχιού

• και/ή καρφιά που προεξέχουν στον υπακρωμιακό χώρο

  
  

Για εγγύς τρίτης έλικας ή μακριά λοξά κατάγματα, οι συγγραφείς προτείνουν μια μινιατούρα ανοιχτή προσέγγιση για τη μείωση του κατάγματος που ακολουθείται από στερέωση με σύρμα δακτυλίου. Στην πραγματικότητα, για αυτόν τον υποτύπο κατάγματος, ο δελτοειδής μυς τείνει να απαγάγει το εγγύς θραύσμα του κατάγματος, ενώ ο μείζονος θωρακικός έλκει το άπω θραύσμα του κατάγματος προς τα μέσα, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο μη ένωσης του οστού ή καθυστερημένης επούλωσης.

Μετεγχειρητική διαχείριση

• Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να εκτελούν ενεργητικές και υποβοηθούμενες με ενεργό κινήσεις του ώμου και του αγκώνα όπως είναι ανεκτές.

• Οι σφεντόνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για λίγες μέρες για τον έλεγχο του πόνου.

• Οι μετεγχειρητικοί περιορισμοί άρσης βαρών διατηρούνται σε μέγιστο ένα κιλό μέχρι να γίνει εμφανής η επούλωση του κατάγματος (συνήθως τρεις μήνες).

• Στις περισσότερες περιπτώσεις, επιτρέπεται η μεταφορά βάρους

  
  

Αναφερόμενα ευρήματα:

• Η βιβλιογραφία σχετικά με τη χρήση συσκευών ασφάλισης νυχιών για τη διαχείριση του HSF είναι ασυνεπής. Από τη μία πλευρά, το αναφερόμενο ποσοστό μη ένωσης των οστών είναι εξαιρετικά μεταβλητό (μεταξύ 0% και 14%), με την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης σε παλαιότερες γενιές νυχιών. Από την άλλη πλευρά, η συχνότητα επιπλοκών του ώμου (συμπεριλαμβανομένου πόνου, πρόσκρουσης, απώλειας κίνησης ή δύναμης) (που κυμαίνονται από 6% έως 100%) έχει αναφερθεί στην προηγούμενη βιβλιογραφία.

• Μέρος του προβλήματος μπορεί να εξηγηθεί από το υποακρωμιακό τραύμα λόγω της χρόνιας δυσλειτουργίας του τένοντα που προκαλείται από προεξέχοντα νύχια, ουλώδη ιστό ή/και τραυματισμό του στροφικού πετάλου σε αυτή την κρίσιμη περιοχή της ισοαγγείωσης.

• Αρκετοί συγγραφείς έχουν περιγράψει διαφορετικές προσεγγίσεις για την αποφυγή αυτής της υποαγγειακής περιοχής και την αποκατάσταση του τένοντα με διακριτικό τρόπο, οι οποίες έχουν δείξει χαμηλότερα ποσοστά δυσλειτουργίας του ώμου.

  
  

Η συντηρητική θεραπεία του HSF έχει προσφέρει καλά λειτουργικά αποτελέσματα και υψηλά ποσοστά επούλωσης σε τουλάχιστον 80% των ασθενών. Για το λόγο αυτό, παραμένει η θεραπεία εκλογής για τους περισσότερους HSF. Εάν η ευθυγράμμιση είναι απαράδεκτη, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς άνω των 55 ετών που παρουσιάζουν εγγύς τρίτο λοξό κάταγμα (χαμηλότερο ποσοστό επούλωσης). Όσον αφορά τη χειρουργική θεραπεία, η βιβλιογραφία δεν δείχνει σημαντικές διαφορές μεταξύ των πλακών και του ΙΜΝ όσον αφορά τα ποσοστά επούλωσης ή τις επιπλοκές του ακτινωτού νεύρου, αλλά οι επιπλοκές του ώμου (πρόσκρουση και μειωμένο εύρος κίνησης) είναι πιο πιθανές με το ΙΜΝ. Επομένως, η περιχειρίδα πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά τόσο στο σημείο εισόδου όσο και κατά το κλείσιμο.

Για CZMEDITECH

Με γνώμονα την πίστη ότι κάθε άτομο σε αυτόν τον πλανήτη αξίζει καλύτερες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης. Η CZMEDITECH  εργάζεται με πάθος για να βοηθήσει τους άλλους να ζουν άφοβα. Είμαστε περήφανοι όταν οι ασθενείς που ωφελήθηκαν πάρα πολύ και έχουν μια καλύτερη ζωή λόγω των προϊόντων μας και των αποτυπωμάτων μας, έχουν επεκταθεί σε περισσότερες από 70 χώρες, όπου οι ασθενείς, οι γιατροί και οι συνεργάτες βασίζονται  CZMEDITECH για να προχωρήσουν. Κάθε ορθοπεδικό εμφύτευμα που κατασκευάζεται από εμάς πληροί τα υψηλότερα πρότυπα ποιότητας.

Ξεκινήσαμε το εξαιρετικό ταξίδι με τα ορθοπεδικά εμφυτεύματα πριν από 13 χρόνια. Στη διαδικασία, η γραμμή παραγωγής έχει διαφοροποιηθεί σε εμφυτεύματα για σπονδυλική στήλη, τραύμα, κρανιογναθοπροσωπική, προσθετική, ηλεκτρικά εργαλεία, εξωτερικοί σταθεροποιητές, αρθροσκόπηση  και κτηνιατρική φροντίδα , μαζί με την εργαλεία  που χρησιμοποιούνται σε σχετικές χειρουργικές επεμβάσεις.

Όλες μας οι πρώτες ύλες είναι από κορυφαίας ποιότητας προμηθευτές στο εσωτερικό και στο εξωτερικό. Όσον αφορά την ποιότητα, δεν φείδουμε ποτέ κόστος στην αποστολή μας να παραμείνουμε ένα βήμα μπροστά, το οποίο με αυτόν τον τρόπο δημιουργήσαμε το δικό μας εργαστήριο δοκιμών για να διασφαλίσουμε την ποιότητα της πρώτης ύλης. Όλα τα μηχανήματα παραγωγής μας εισάγονται από τις ΗΠΑ, τη Γερμανία, την Ιαπωνία και κορυφαίες μάρκες στην εγχώρια αγορά για να διασφαλίζεται η ακρίβεια κάθε προϊόντος που κατασκευάζουμε.

Επενδύεται πολύς χρόνος και προσπάθεια για την έρευνα βελτιώσεων και την τοποθέτηση του τελικού προϊόντος. Έχουμε επαγγελματική ερευνητική ομάδα, ομάδα παραγωγής και ομάδα QC για να εξασφαλίσουμε την καλύτερη ποιότητα και την υποστήριξη της ομάδας πωλήσεών μας για να λύσουμε όλες τις δυσκολίες και να παρέχουμε την καλύτερη εξυπηρέτηση μετά την πώληση.

Με πάθος για την πίστη μας, πιέζουμε συνεχώς τα όρια της τεχνογνωσίας μας για να παρέχουμε λύσεις προϊόντων υψηλής ποιότητας, καινοτομίας για όλους τους πελάτες μας παγκοσμίως και καταβάλλουμε αδιάκοπες προσπάθειες για την ανθρώπινη υγεία.