Tractament quirúrgic de fractures de tija humeral i punts tècnics

La restricció de pes postoperatòria s'ha de mantenir com a màxim d'un quilo fins que s'aconsegueixi una cicatrització significativa de la fractura (generalment tres mesos). Les fractures de la tija humeral (HSF) són relativament freqüents i representen aproximadament entre l'1% i el 5% de totes les fractures. La incidència anual és de 13 a 20 per 100.000 persones i s'ha trobat que augmenta amb l'edat. L'HSF té una distribució d'edat bimodal, amb el primer pic es produeix en homes d'entre 21 i 30 anys després d'un traumatisme d'alta energia, que normalment provoca fractures conminutes i lesions dels teixits tous associades. El segon pic es produeix en dones d'entre 60 i 80 anys, generalment després d'un trauma de baixa energia.

Tractament quirúrgic

一. Fixació interna amb placa de reposicionament incisional

Indicacions:

• La paràlisi del nervi radial (RNP) a l'HSF no és una indicació per a la cirurgia perquè s'associa amb una alta taxa de recuperació espontània (vegeu també - Complicacions/Nervi radial a continuació).

• Alternativament, qualsevol lesió vascular que requereixi reparació o bypass és una indicació absoluta per al tractament quirúrgic de la fractura, ja que la fixació rígida protegeix l'anastomosi vascular.

• En aquest cas concret, la fixació interna amb una placa és més ràpida i més fiable que la IMN perquè la reparació vascular es realitza mitjançant un abordatge directe (generalment un abord medial).

• L'HSF amb extensió intraarticular proximal o distal és una altra situació en què ORIF amb plaques és una millor opció.

  
  

Exposició quirúrgica:

• Les fractures localitzades al terç proximal i/o mitjà es tracten mitjançant l'abordatge anterolateral clàssic.

• Quan cal, aquest enfocament s'estén distalment per exposar tot l'húmer.

• Tanmateix, aquest enfocament no es recomana per a fractures intraarticulars distals.

• Les fractures del terç distal solen estar exposades mitjançant un enfocament dividit del tríceps.

• Per a les fractures del terç distal i mitjà, l'abordatge posterior modificat descrit per Gerwin et al30 pot exposar el 76-94% de l'húmer (depenent de l'alliberament del nervi radial i l'alliberament septal).

  
  

Tècniques quirúrgiques:

• El pacient es col·loca en una posició de cadira de platja per a l'abordatge anterolateral. L'ús d'un braç ajuda a mantenir l'alineació de la tija humeral. Per a l'exposició posterior, la posició lateral és la preferida.

• La construcció òptima de la placa consisteix en una placa d'acer de 4,5 mm o equivalent i hauria de cobrir almenys 6 còrtex per sobre i per sota del lloc de la fractura, però es prefereixen 8 còrtexs.

• Quan sigui necessari, es recomana una combinació d'una placa de fragment petit i una gran, com una placa tubular curta per mantenir el reposicionament (fractura transversal o fragment de papallona), que després es complementa amb una placa estreta de 4,5 mm per a la fixació final de la fractura.

• Per a les fractures del terç distal, es recomana una placa preformada de columna lateral posterior (3,5/4,5) per permetre una fixació epifisària forta.

  
  

L'ús de cargols de bloqueig a HSF continua sent controvertit

• Quan es comparen plaques de bloqueig amb plaques sense bloqueig per a fractures triturades amb bona qualitat òssia, no hi ha cap avantatge biomecànic en la torsió, la flexió o la rigidesa axial per a ambdues estructures.

• D'altra banda, davant d'una mala qualitat òssia, l'ús de plaques de bloqueig pot ser avantatjós.

• En un estudi biomecànic realitzat per Gardner et al. específicament per als models de fractura osteoporòtica, 34 estructures sense bloqueig eren significativament menys estables que les estructures de bloqueig o híbrides.

L'empalmament de plaques mínimament invasiu és una opció quirúrgica que sembla oferir una alta taxa d'èxit i una baixa taxa de complicacions. Tanmateix, en un estudi retrospectiu amb 76 pacients, van de Wall et al. va demostrar que l'estabilitat absoluta de les fractures de la tija humeral per si sola escurça significativament el temps de curació radiogràfica en comparació amb l'estabilitat relativa.

Gestió postoperatòria:

• Normalment, s'aconsegueix una fixació estable amb l'ús d'una placa. Així, el pacient pot realitzar activitats actives i assistides sense estar limitat pel rang de moviment de l'espatlla o el colze.

• La funda es pot utilitzar durant diversos dies per controlar el dolor.

• La restricció de pes postoperatòria s'ha de mantenir en un màxim d'un quilo fins que s'aconsegueixi una cicatrització significativa de la fractura (normalment tres mesos).

• Els pacients més joves poden suportar pes quan es permet (per exemple, requereixen crosses per caminar), però en pacients grans això s'ha de discutir cas per cas.

Resultats reportats

• Les taxes de curació després de la placa van oscil·lar entre el 87% i el 96%, amb un temps de curació mitjà de 12 setmanes.

• Les taxes de complicacions oscil·len entre el 5% i el 25%, amb les complicacions inespecífiques més freqüents com la infecció, l'osteonecrosi i la malunió.

• La RNP derivada mèdicament és un risc per a la majoria dels enfocaments de tija humeral. Streufert et al50 van revisar 261 casos de HSF tractats amb ORIF i van trobar que la RNP derivada mèdicament es va produir en el 7,1% dels enfocaments anterolaterals, l'11,7% dels enfocaments de tríceps separats i el 17,9% dels enfocaments de tríceps conservats.

• Per tant, és fonamental identificar i protegir el nervi radial en totes les disseccions obertes.

  
  

二. Ungla intramedul·lar

Indicacions:

• Teòricament, IMN pot proporcionar avantatges biomecànics i quirúrgics superiors a la placa

• Des del punt de vista biomecànic, el posicionament intramedul·lar del dispositiu està alineat amb l'eix mecànic de la tija humeral.

• Per aquest motiu, l'implant està sotmès a forces de flexió més baixes i permet compartir millor la càrrega. Les indicacions quirúrgiques per a l'enclavament intramedular són les mateixes que per a la placa.

• Tanmateix, com s'ha esmentat anteriorment, algunes fractures són més adequades per a la placa que per a clavar.

• Les característiques i els patrons de fractura que s'han trobat superiors a l'IMN són fractures patològiques i imminents, lesions segmentàries i fractures osteoporòtiques.

• Les fractures transversals simples del terç mitjà també són bones indicacions per a IMN.

• A més, l'ungla es pot inserir a través d'una incisió més petita, la qual cosa redueix l'escapament dels teixits tous en comparació amb la tècnica de placa.

• Això és especialment cert per a les fractures del terç mitjà de l'húmer.

Tècnica quirúrgica:

• La posició òptima del pacient per a aquest procediment és en una cadira de platja. L'ús d'un braç és molt útil per mantenir l'alineació de l'eix, així com per a la realització de cargols de bloqueig distals a mà alçada.

• El punt d'entrada sí que depèn del disseny de l'ungla, però normalment es localitza a la unió de la tuberositat major i la superfície articular del cap humeral, la qual cosa fa que cal penetrar els músculs del maneguet dels rotadors.

• Per a aquest procediment, es recomana realitzar un enfocament de divisió deltoides per visualitzar el tendó supraespinós.

• De fet, en entrar al cap humeral pel mig del tendó supraespinós, un es trobarà al centre del cap en el pla sagital.

• És important utilitzar la queratòmila sota fluoroscòpia per assegurar-se que el punt d'entrada es troba en una posició acceptable tant en el pla sagital com en el coronal.

• Després d'això, el cable guia s'ha d'avançar més abans d'obrir el tendó supraespinós longitudinalment sota visió directa.

• El següent pas consisteix a obrir el canal sobre l'agulla de Kirschner, assegurant-se que la fractura estigui alineada amb la tracció i/o la manipulació externa, i després avançar la guia al canal intramedul·lar fins al colze.

• S'ha trobat que el fresat és avantatjós en pacients més joves i no sempre és necessari en pacients grans.

• Per a la col·locació del cargol distal, el bloqueig AP és més segur i requereix un enfocament petit de 2-3 cm per reduir el risc de lesió del nervi miocutani.

• Finalment, l'IMN paral·lel és superior a l'IMN retrògrada a causa de les complicacions específiques d'aquest últim, incloses les fractures supracondil·lars induïdes mèdicament, la pèrdua de l'extensió del colze i l'ossificació heterotòpica.

  
  

Cal prestar especial atenció a la longitud de l'ungla escollida, ja que les ungles massa llargues poden provocar dos errors tècnics:

• Distracció al lloc de la fractura durant l'impacte del clau

• i/o ungles que sobresurten a l'espai subacromial

  
  

Per a les fractures de la tercera hèlix proximal o obliqües llargues, els autors recomanen un enfocament obert en miniatura per reduir la fractura seguit de la fixació amb un filferro d'anell. De fet, per a aquest subtipus de fractura, el múscul deltoide tendeix a abduir el fragment de fractura proximal mentre que el pectoral major estira el fragment de fractura distal de manera medial, la qual cosa augmenta el risc de no unió òssia o de retard en la curació.

Gestió postoperatòria

• Es recomana als pacients que realitzin moviments actius i assistits de l'espatlla i el colze segons es toleren.

• Les fones es poden utilitzar durant uns dies per controlar el dolor.

• Les restriccions d'aixecament de peses postoperatòries es mantenen com a màxim d'un quilo fins que la cicatrització de la fractura sigui evident (normalment tres mesos).

• En la majoria dels casos, es permet suportar pes

  
  

Descobriments informats:

• La literatura sobre l'ús de dispositius d'ungles de bloqueig per a la gestió de l'HSF és inconsistent. D'una banda, la taxa de no unió òssia reportada és molt variable (entre el 0% i el 14%), amb la incidència més alta en les generacions més antigues d'ungles. D'altra banda, la incidència de complicacions de l'espatlla (incloent dolor, impacte, pèrdua de moviment o força) (que oscil·la entre el 6% i el 100%) s'ha informat en la literatura anterior.

• Part del problema es pot explicar per un traumatisme subacromial a causa de la disfunció crònica del tendó causada per les ungles que sobresurten, el teixit cicatricial i/o la lesió del puny dels rotadors en aquesta àrea crítica de la isovascularitat.

• Diversos autors han descrit diferents enfocaments per evitar aquesta regió hipovascular i reparar el tendó de manera discreta, que han mostrat menors índexs de disfunció de l'espatlla.

  
  

El tractament conservador de l'HSF ha proporcionat bons resultats funcionals i altes taxes de curació en almenys el 80% dels pacients. Per aquest motiu, segueix sent el tractament d'elecció per a la majoria de l'HSF. Si l'alineació és inacceptable, s'ha de considerar la cirurgia. Això és especialment cert per als pacients majors de 55 anys que presenten una fractura del tercer obliqua proximal (taxa de curació més baixa). Pel que fa al tractament quirúrgic, la literatura no mostra diferències significatives entre les plaques i l'IMN pel que fa a les taxes de curació o les complicacions del nervi radial, però les complicacions de l'espatlla (impacte i reducció del rang de moviment) són més probables amb IMN. Per tant, el braguet s'ha de gestionar amb molta cura tant en el punt d'entrada com durant el tancament.

Sobre CZMEDITECH

Impulsat per la fe que cada persona d'aquest planeta mereix un millor servei sanitari. CZMEDITECH  treballa apassionadament per ajudar els altres a viure sense por. Ens enorgulleix quan els pacients que es van beneficiar enormement i tenen una vida millor gràcies als nostres productes i les nostres petjades s'han expandit a més de 70 països més, on pacients, metges i socis confien  CZMEDITECH per avançar. Cada implant ortopèdic fabricat per nosaltres compleix els més alts estàndards de qualitat.

Vam començar l'extraordinari viatge amb els implants ortopèdics fa 13 anys. En el procés, la línia de producció s'ha diversificat en implants per columna vertebral, trauma, cranial-maxil·lofacial, pròtesi, eines elèctriques, fixadors externs, artroscòpia  i atenció veterinària , juntament amb el instruments  utilitzats en procediments quirúrgics relacionats.

Totes les nostres matèries primeres provenen de proveïdors de màxima qualitat a nivell nacional i estranger. Pel que fa a la qualitat, mai estalviem costos en la nostra missió de mantenir-nos un pas per davant, per la qual cosa hem creat el nostre propi laboratori de proves per garantir la qualitat de la matèria primera. Totes les nostres màquines de producció s'importen des dels Estats Units, Alemanya, Japó i les millors marques del país per garantir la precisió de tots els productes que fabriquem.

S'inverteix molt de temps i esforç a investigar millores i muntar el producte final. Tenim un equip d'investigació professional, un equip de producció i un equip de control de qualitat per garantir la millor qualitat i el nostre equip de vendes suport per resoldre totes les dificultats i oferir el millor servei postvenda.

Apassionats per la nostra fe, contínuament estem augmentant els límits del nostre coneixement per oferir solucions de productes innovadors i d'alta qualitat per a tots els nostres clients d'arreu del món i fem esforços incansables per a la salut humana.