Tractament quirúrgic de fractures de tija humeral i punts tècnics

La restricció de pes postoperatòria s’ha de mantenir a un màxim d’un quilogram fins que s’aconsegueixi la curació de fractura significativa (normalment tres mesos). Les fractures de tija humera (HSF) són relativament comunes, cosa que representa aproximadament l’1% al 5% de totes les fractures. La incidència anual és de 13 a 20 per cada 100.000 persones i s’ha trobat que augmenta amb l’edat. HSF té una distribució d’edat bimodal, amb el primer pic que es produeix en homes d’entre 21 i 30 anys d’edat després d’un trauma d’alta energia, generalment resultant en fractures comminades i lesions de teixits tous associats. El segon pic es produeix en dones d’entre 60 i 80 anys, normalment després d’un traumatisme de baix consum.

Tractament quirúrgic

一. Fixació interna amb placa de reposició incisional

Indicacions ：

• La paràlisi del nervi radial (RNP) en HSF no és una indicació per a la cirurgia perquè està associada a una alta taxa de recuperació espontània (vegeu també - complicacions/nervi radial a continuació).

• Alternativament, qualsevol lesió vascular que requereixi reparació o bypass és una indicació absoluta per al tractament quirúrgic de la fractura, ja que la fixació rígida protegeix l’anastomosi vascular.

• En aquest cas concret, la fixació interna amb una placa és més ràpida i fiable que l’IMN perquè la reparació vascular es realitza mitjançant un enfocament directe (normalment un enfocament medial).

• HSF amb extensió intra-articular proximal o distal és una altra situació en què ORIF amb plaques és una opció millor.

  
  

Exposició quirúrgica ：

• Les fractures situades al terç proximal i/o mig es tracten mitjançant l’enfocament anterolateral clàssic.

• Quan calgui, aquest enfocament s’estén distalment per exposar tot l’húmer.

• Tot i això, aquest enfocament no es recomana per a fractures intra-articulars distals.

• Les fractures del terç distal solen exposar -se per un enfocament de divisió del tríceps.

• Per a fractures distals i mitjanes, l’enfocament posterior modificat descrit per Gerwin et al30 pot exposar el 76-94% de l’húmer (depenent de l’alliberament del nervi radial i l’alliberament septal).

  
  

Tècniques quirúrgiques ：

• El pacient es col·loca en una posició de cadira de platja per a l’enfocament anterolateral. L’ús d’un braç de braç ajuda a mantenir l’alineació de la tija humeral. Per a l'exposició posterior, la posició lateral és la posició preferida.

• La construcció òptima de plaques consisteix en una placa d’acer de 4,5 mm o equivalent i hauria de cobrir almenys 6 còrtexs per sobre i per sota del lloc de la fractura, però es prefereixen 8 còrtexs.

• Quan sigui necessari, es recomana una combinació d’una placa de fragment petit i gran, com ara una tercera placa tubular curta per mantenir el reposicionament (fractura transversal o un fragment de papallona), que es complementa amb una placa estreta de 4,5 mm per a la fixació final de la fractura.

• Per a terceres fractures distals, es recomana una placa preformada de columna lateral posterior (3,5/4.5) per permetre una fixació epifisal forta.

  
  

L’ús de cargols de bloqueig en HSF continua sent controvertit

• Quan es comparen les plaques de bloqueig amb plaques no bloquejants per a fractures comminuïdes amb una bona qualitat òssia, no hi ha cap avantatge biomecànic en la torsió, la flexió o la rigidesa axial per a ambdues estructures.

• D’altra banda, quan s’enfronten a una mala qualitat òssia, l’ús de plaques de bloqueig pot ser avantatjós.

• En un estudi biomecànic realitzat per Gardner et al. Concretament per a models de fractura osteoporòtica, 34 estructures no bloquejadores eren significativament menys estables que les estructures de bloqueig o híbrids.

El splicing de plaques mínimament invasiu és una opció quirúrgica que sembla oferir una taxa d’èxit elevada i una baixa taxa de complicació. No obstant això, en un estudi retrospectiu que implica 76 pacients, Van de Wall et al. va demostrar que l'estabilitat absoluta de les fractures humerals de la tija només redueix significativament el temps de curació radiogràfica en comparació amb l'estabilitat relativa.

Gestió postoperatòria ：

• Normalment, s’obté una fixació estable amb l’ús d’una placa. Així, es permet al pacient realitzar activitats actives i assistides actives sense estar limitat pel rang de moviment de l'espatlla o el colze.

• La fossa es pot utilitzar durant diversos dies per a la gestió del dolor.

• La restricció de pes postoperatòria s’ha de mantenir a un màxim d’un quilogram fins que s’aconsegueixi la curació de fractura significativa (normalment tres mesos).

• Els pacients més joves poden suportar el pes quan es permeten (per exemple, que requereixen muletes per caminar), però en pacients grans, s'ha de discutir cas per cas.

Resultats reportats

• Les taxes de curació després de xapar van oscil·lar entre el 87% i el 96%, amb un temps de curació mitjà de 12 setmanes.

• Les taxes de complicació oscil·len entre el 5% i el 25%, amb les complicacions inespecífiques més comunes com la infecció, l’osteonecrosi i el malunió.

• El RNP derivat mèdicament és un risc per a la majoria dels enfocaments de tija humeral. Streufert et al50 van revisar 261 casos de HSF tractats amb ORIF i van trobar que el RNP derivat mèdicament es va produir en el 7,1% dels enfocaments anterolaterals, l’11,7% dels enfocaments tríceps separats i el 17,9% dels enfocaments tríceps conservats.

• Per tant, és fonamental identificar i protegir el nervi radial en totes les disseccions obertes.

  
  

二. Ungla intramedullari

Indicacions ：

• Teòricament, l’IMN pot proporcionar beneficis biomecànics i quirúrgics superiors a la placa

• Des del punt de vista biomecànic, el posicionament intramedular del dispositiu està alineat amb l’eix mecànic de la tija humeral.

• Per aquest motiu, l’implant està sotmès a forces de flexió més baixes i permet un millor compartiment de càrrega. Les indicacions quirúrgiques per a la clava intramedulària són les mateixes que per a la xapa.

• No obstant això, com s'ha esmentat anteriorment, algunes fractures s'adapten millor a la planxa que a la claus.

• Les característiques de fractura i els patrons que s’han trobat superiors a l’IMN són fractures patològiques i imminents, lesions segmentàries i fractures osteoporòtiques.

• Les fractures transversals de mig terç també són bones indicacions per a IMN.

• A més, es pot inserir l’ungla mitjançant una incisió menor, que redueix el despullat de teixits tous en comparació amb la tècnica de xapat.

• Això és particularment cert per a les fractures del terç mitjà de l’húmer.

Tècnica quirúrgica ：

• La posició òptima del pacient per a aquest procediment es troba en una cadira de platja. L’ús d’un braç de braç és molt útil per mantenir l’alineació de l’eix i realitzar cargols de bloqueig a mà lliure distal.

• El punt d’entrada depèn del disseny de l’ungla, però normalment es troba a la unió de la major tuberositat i de la superfície articular del cap humeral, cosa que significa que s’han de penetrar els músculs del punyal rotador.

• Per a aquest procediment, es recomana realitzar un enfocament de divisió deltoide per visualitzar el tendó Supraspinatus.

• De fet, en entrar al cap humeral al mig del tendó Supraspinatus, es trobarà al centre del cap en el pla sagital.

• És important utilitzar la queratòmil sota fluoroscòpia per assegurar -se que el punt d’entrada es troba en una posició acceptable tant en els avions sagital com coronal.

• Després d'això, el fil de la guia s'hauria d'avançar més abans d'obrir el tendó Supraspinatus longitudinalment sota visió directa.

• El següent pas consisteix a obrir el canal sobre l’agulla de Kirschner, garantint que la fractura s’alinei amb la tracció i/o la manipulació externa i, després, avançar la guia al canal intramedullar fins al colze.

• S’ha trobat que l’elaboració és avantatjosa en pacients més joves i no sempre necessari en pacients grans.

• Per a la col·locació de cargols distals, el bloqueig d’AP és més segur i requereix un petit enfocament de 2-3 cm per reduir el risc de lesions nervioses miocutànies.

• Finalment, paral·lelitzar l’IMN és superior a l’IMN retrògrad a causa de les complicacions específiques d’aquest últim, incloent fractures supracondil·lars induïdes mèdicament, pèrdua d’extensió del colze i ossificació heterotòpica.

  
  

Cal prestar una atenció especial a la durada de l’ungla escollida, ja que les ungles massa llargues poden comportar dos errors tècnics ：

• Distracció al lloc de fractura durant ungles d’impacte

• i/o ungles que sobresurten a l’espai subacromial

  
  

Per a la tercera hèlix proximal o les fractures obliques llargues, els autors recomanen un enfocament obert en miniatura per reduir la fractura seguida de fixació amb un fil de corbata. De fet, per a aquest subtipus de fractura, el múscul deltoide tendeix a segrestar el fragment de fractura proximal, mentre que el Pectoralis major tira medialment el fragment de fractura distal, cosa que augmenta el risc de la no -unió osseous o la curació retardada.

Gestió postoperatòria

• Es recomana als pacients que realitzin moviments actius i assistits actius de l’espatlla i el colze tal com es toleren.

• Les eslinges es poden utilitzar durant uns dies per al control del dolor.

• Les restriccions d’elevació de pes postoperatòria es mantenen a un màxim d’un quilo fins que la curació de la fractura sigui evident (normalment tres mesos).

• En la majoria dels casos, es permet el pes de pes

  
  

Conclusions reportades ：

• La literatura sobre l’ús de dispositius d’ungles de bloqueig per a la gestió de l’HSF és inconsistent. D’una banda, la taxa de no -unió òssia és altament variable (entre el 0% i el 14%), amb la incidència més alta en generacions més grans d’ungles. D'altra banda, s'ha reportat la incidència de complicacions de l'espatlla (incloent dolor, afectació, pèrdua de moviment o força) (que va del 6% al 100%) a la literatura anterior.

• Una part del problema es pot explicar per un traumatisme subacromial a causa de la disfunció de tendons crònics causada per les ungles sobresortint, el teixit cicatricial i/o la lesió del punyal rotador en aquesta àrea crítica d’isovascularitat.

• Diversos autors han descrit diferents enfocaments per evitar aquesta regió hipovascular i reparar el tendó de manera discreta, que han mostrat taxes més baixes de disfunció de l'espatlla.

  
  

El tractament conservador de la HSF ha proporcionat bons resultats funcionals i altes taxes de curació en almenys el 80% dels pacients. Per aquest motiu, segueix sent el tractament de la tria per a la majoria de HSF. Si l’alineació és inacceptable, s’ha de considerar la cirurgia. Això és particularment cert per als pacients majors de 55 anys que presenten una tercera fractura oblic proximal (menor taxa de curació). Pel que fa al tractament quirúrgic, la literatura no mostra diferències significatives entre les plaques i l’IMN en termes de taxes de curació o complicacions del nervi radial, però les complicacions de l’espatlla (afectació i rang de moviment reduït) són més probables amb l’IMN. Per tant, el punyal s’ha de gestionar amb molta cura tant en el punt d’entrada com durant el tancament.

Al voltant de Czmeditech

Impulsat per la fe que cada persona d’aquest planeta mereix un millor servei sanitari. CZMeditech  treballa apassionadament per ajudar els altres a viure sense por. Ens enorgulleixem quan els pacients que es van beneficiar enormement i tinguin una vida millor a causa dels nostres productes i les nostres petjades s’han ampliat a més de 70 països més, on pacients, metges i socis confien en els quals es basen  Czmeditech per avançar. Tots els implants ortopèdics fabricats per nosaltres compleixen els estàndards de qualitat més alts.

Vam començar el viatge extraordinari amb implants ortopèdics fa 13 anys. En el procés, la línia de producció s'ha diversificat en implants columna vertebral, trauma, Maxilofacial cranial, pròtesi, Eines elèctriques, fixadors externs, artroscòpia  i atenció veterinària , juntament amb el Instruments  utilitzats en procediments quirúrgics relacionats.

Totes les nostres matèries primeres provenen de proveïdors de màxima qualitat a domèstic i a l'estranger. Quan es tracta de qualitat, mai no estalviem els costos en la nostra missió de mantenir un pas endavant, cosa que, per tant, vam establir el nostre propi laboratori de proves per garantir la qualitat de la matèria primera. Totes les nostres màquines de producció s’importen dels EUA, Alemanya, Japó i marques més importants a la domèstica per assegurar la precisió de tots els productes que fabricaven.

S’inverteix molt de temps i d’esforç en la investigació de millores i en la millora del producte final. Tenim un equip de recerca professional, un equip de producció i un equip de QC per assegurar la millor qualitat i el nostre equip de vendes per resoldre totes les dificultats i proporcionar el millor servei després de la venda.

Passat per la nostra fe, estem impulsant contínuament els límits del nostre coneixement a proporcionar solucions de productes d’innovació d’alta qualitat per a tots els nostres clients a tot el món i fan esforços poc importants per a la salut humana.