Хірургічне лікування переломів ніжки плечової кістки та технічних точок

Післяопераційне обмеження ваги має підтримуватися на рівні максимум одного кілограма, доки не буде досягнуто значного загоєння перелому (зазвичай три місяці). Переломи ніжки плечової кістки (HSF) є відносно поширеними, становлячи приблизно від 1% до 5% усіх переломів. Щорічна захворюваність становить від 13 до 20 на 100 000 людей і, як було встановлено, зростає з віком. HSF має бімодальний віковий розподіл, причому перший пік спостерігається у чоловіків у віці від 21 до 30 років після високоенергетичної травми, що зазвичай призводить до осколкових переломів і пов’язаних з ними пошкоджень м’яких тканин. Другий пік спостерігається у жінок у віці від 60 до 80 років, зазвичай після низькоенергетичної травми.

Хірургічне лікування

一. Внутрішня фіксація за допомогою інцизійної репозиційної пластини

Показання:

• Параліч променевого нерва (РНП) при HSF не є показанням до хірургічного втручання, оскільки він пов’язаний із високою швидкістю спонтанного відновлення (див. також – Ускладнення/променевий нерв нижче).

• Крім того, будь-яке пошкодження судин, що потребує відновлення або шунтування, є абсолютним показанням до хірургічного лікування перелому, оскільки жорстка фіксація захищає судинний анастомоз.

• У цьому конкретному випадку внутрішня фіксація за допомогою пластини є швидшою та надійнішою, ніж IMN, оскільки відновлення судин виконується через прямий доступ (зазвичай медіальний).

• HSF з проксимальним або дистальним внутрішньосуглобовим розширенням є ще однією ситуацією, коли ORIF з пластинами є кращим варіантом.

  
  

Хірургічне опромінення:

• Переломи, розташовані в проксимальній та/або середній третині, лікуються за допомогою класичного передньобокового доступу.

• За потреби цей підхід розширюють дистально, щоб оголити всю плечову кістку.

• Однак цей підхід не рекомендується при дистальних внутрішньосуглобових переломах.

• Переломи дистальної третини, як правило, викривають роздвоєним підходом трицепса.

• Для переломів дистальної та середньої третини модифікований задній доступ, описаний Gerwin та ін.30, може оголити 76-94% плечової кістки (залежно від вивільнення променевого нерва та вивільнення перегородки).

  
  

Хірургічні методи:

• Пацієнта кладуть у положення пляжного крісла для передньобокового доступу. Використання бандажа допомагає підтримувати вирівнювання стебла плечової кістки. Для заднього експонування кращим є бокове положення.

• Оптимальна конструкція пластини складається зі сталевої пластини товщиною 4,5 мм або еквівалента і повинна охоплювати принаймні 6 кортикальних відділів над і під місцем перелому, але бажано 8 кортикальних відділів.

• При необхідності рекомендується комбінація малої та великої пластини для уламків, наприклад, коротка третя трубчаста пластина для підтримки репозиції (поперечний перелом або уламок-метелик), яка потім доповнюється вузькою пластиною 4,5 мм для остаточної фіксації перелому.

• Для переломів дистального третього відділу рекомендується попередньо сформована пластина задньої латеральної колони (3,5/4,5) для забезпечення міцної епіфізарної фіксації.

  
  

Використання стопорних гвинтів у HSF залишається суперечливим

• Порівнюючи фіксуючі пластини з неблокуючими пластинами для осколкових переломів із хорошою якістю кістки, немає біомеханічної переваги в крученні, згині або осьовій жорсткості для обох структур.

• З іншого боку, у випадку поганої якості кістки використання фіксуючих пластин може бути корисним.

• У біомеханічному дослідженні, проведеному Gardner et al. зокрема для моделей остеопоротичних переломів, 34 неблокуючі структури були значно менш стабільними, ніж блокуючі або гібридні структури.

Мінімально інвазивне зрощування пластин є хірургічним варіантом, який, здається, забезпечує високий рівень успіху та низький рівень ускладнень. Однак у ретроспективному дослідженні за участю 76 пацієнтів van de Wall et al. продемонстрували, що абсолютна стабільність переломів стовбура плечової кістки сама по собі значно скорочує час загоєння рентгенографічно порівняно з відносною стабільністю.

Післяопераційне лікування:

• Зазвичай стійка фіксація досягається за допомогою пластини. Таким чином, пацієнту дозволяється виконувати активні та активні види діяльності, не обмежуючись діапазоном рухів плеча або ліктя.

• Слінг можна використовувати кілька днів для знеболювання.

• Післяопераційне обмеження ваги має підтримуватися на рівні максимум одного кілограма до досягнення значного загоєння перелому (зазвичай три місяці).

• Пацієнтам молодшого віку дозволяється носити вагу, де це дозволено (наприклад, для ходьби потрібні милиці), але для пацієнтів старшого віку це слід обговорювати в кожному конкретному випадку.

Повідомлені результати

• Рівень загоєння після нанесення коливався від 87% до 96%, із середнім часом загоєння 12 тижнів.

• Рівень ускладнень коливається від 5% до 25%, з найбільш поширеними неспецифічними ускладненнями, такими як інфекція, остеонекроз і неправильне зрощення.

• RNP, отриманий медичними засобами, є ризиком для більшості доступів до плечової кістки. Streufert та співавтори50 розглянули 261 випадок HSF під час лікування ORIF і виявили, що RNP, отриманий медичними засобами, виникав у 7,1% передньобокових підходів, 11,7% розділених підходів до трицепса та 17,9% підходів до трицепса.

• Тому дуже важливо ідентифікувати та захистити променевий нерв у всіх відкритих розтині.

  
  

二. Інтрамедулярний цвях

Показання:

• Теоретично IMN може забезпечити біомеханічні та хірургічні переваги, що перевершують покриття

• З біомеханічної точки зору, інтрамедулярне розташування пристрою вирівняно з механічною віссю ніжки плечової кістки.

• З цієї причини імплантат зазнає менших згинальних зусиль і забезпечує кращий розподіл навантаження. Хірургічні показання до інтрамедулярного цвяха такі ж, як і до накладки.

• Однак, як згадувалося раніше, деякі злами краще підходять для обшивки, ніж прибивання.

• Характеристики та моделі переломів, які, як було встановлено, перевершують IMN, це патологічні та загрозливі переломи, сегментарні ураження та остеопоротичні переломи.

• Прості поперечні переломи середньої третини також є хорошим показанням для IMN.

• Крім того, цвях можна вставити через менший розріз, що зменшує зачистку м’яких тканин порівняно з технікою плакування.

• Особливо це стосується переломів середньої третини плечової кістки.

Хірургічна техніка:

• Оптимальне положення пацієнта для цієї процедури - на пляжному кріслі. Використання бандажа дуже корисно для підтримки вирівнювання валу, а також для виконання дистальних стопорних гвинтів від руки.

• Точка входу залежить від конструкції цвяха, але зазвичай вона розташована на стику великої горбистості та суглобової поверхні головки плечової кістки, що означає, що обертальні м’язи повинні бути проникнуті.

• Для цієї процедури рекомендується виконувати підхід у відділі дельтоподібного м’яза, щоб візуалізувати сухожилля надостного м’яза.

• Насправді, при вході в головку плечової кістки посередині надостного сухожилля ви опиняєтеся в центрі головки в сагітальній площині.

• Важливо використовувати кератоміл під флюороскопією, щоб переконатися, що точка входу знаходиться в прийнятному положенні як у сагітальній, так і в корональній площинах.

• Після цього провідник слід просунути далі, перш ніж відкрити сухожилля надостного м’яза поздовжньо під прямим оглядом.

• Наступний крок полягає у відкритті каналу через голку Кіршнера, переконавшись, що перелом вирівняно за допомогою тракції та/або зовнішніх маніпуляцій, а потім просування провідника в інтрамедулярному каналі вниз до ліктя.

• Було встановлено, що розсвердлювання є корисним для молодших пацієнтів і не завжди необхідним для літніх пацієнтів.

• Для дистального розміщення болта фіксація AP є більш безпечною та вимагає невеликого підходу на 2-3 см, щоб зменшити ризик пошкодження міокутанного нерва.

• Нарешті, паралельна IMN є кращою за ретроградну IMN через специфічні ускладнення останньої, включаючи спричинені медикаментами надвиросткові переломи, втрату розгинання ліктя та гетеротопічну осифікацію.

  
  

Особливу увагу слід звернути на довжину вибраного цвяха, оскільки занадто довгі цвяхи можуть призвести до двох технічних помилок:

• Дистракція в місці перелому при ударі цвяхом

• та/або цвяхи, що виступають у субакроміальний простір

  
  

Для проксимальних переломів третьої спіралі або довгих косих переломів автори рекомендують мініатюрний відкритий доступ для зменшення перелому з наступною фіксацією за допомогою кільцевого дроту. Фактично, для цього підтипу перелому дельтоподібний м’яз прагне відвести проксимальний фрагмент перелому, тоді як великий грудний м’яз тягне дистальний фрагмент перелому медіально, що підвищує ризик незрощення кісткової тканини або сповільненого загоєння.

Післяопераційне ведення

• Пацієнтам рекомендується виконувати активні та активні рухи плечем і ліктем, якщо вони переносяться.

• Слінги можна використовувати протягом кількох днів для контролю болю.

• Післяопераційні обмеження на підняття тягарів зберігаються на рівні не більше одного кілограма, доки не стане очевидним загоєння перелому (зазвичай три місяці).

• У більшості випадків допускається навантаження

  
  

Повідомлені результати:

• Література щодо використання фіксуючих цвяхів для лікування HSF є суперечливою. З одного боку, зареєстрована частота незрощення кісток сильно варіюється (від 0% до 14%), причому найбільша частота зустрічається у старших поколінь нігтів. З іншого боку, у попередній літературі повідомлялося про частоту ускладнень плеча (включаючи біль, удари, втрату руху або сили) (від 6% до 100%).

• Частково цю проблему можна пояснити субакроміальною травмою внаслідок хронічної дисфункції сухожилля, спричиненої виступаючими нігтями, рубцевою тканиною та/або пошкодженням ротаторної манжети в цій критичній зоні ізоваскуляризації.

• Декілька авторів описали різні підходи до уникнення цієї гіповаскулярної області та відновлення сухожилля непомітним способом, які показали нижчу частоту дисфункції плеча.

  
  

Консервативне лікування HSF забезпечило хороші функціональні результати та високу швидкість загоєння щонайменше у 80% пацієнтів. З цієї причини він залишається методом вибору для більшості HSF. Якщо вирівнювання є неприйнятним, слід розглянути хірургічне втручання. Це особливо вірно для пацієнтів старше 55 років із проксимальним третім косим переломом (нижча швидкість загоєння). Що стосується хірургічного лікування, література не показує жодних суттєвих відмінностей між пластинами та ІМН щодо швидкості загоєння або ускладнень променевого нерва, але ускладнення плеча (удар і зменшення діапазону рухів) більш імовірні при ІМН. Тому з манжетою потрібно поводитись дуже обережно як на місці входу, так і під час закриття.

про CZMEDITECH

Керуючись вірою в те, що кожна людина на цій планеті заслуговує на кращі медичні послуги. CZMEDITECH  пристрасно працює, щоб допомогти іншим жити безстрашно. Ми пишаємося тим, що пацієнти, які отримали величезну користь і мають краще життя завдяки нашим продуктам і нашій присутності, поширилися на понад 70 країн, де пацієнти, лікарі та партнери покладаються на  CZMEDITECH просування вперед. Кожен виготовлений нами ортопедичний імплант відповідає найвищим стандартам якості.

Ми розпочали надзвичайну подорож із ортопедичними імплантатами 13 років тому. У процесі виробнича лінія була диверсифікована на імплантати для хребет, травма, черепно-щелепно-лицевий, протезування, електроінструменти, зовнішні фіксатори, артроскопія  і ветеринарна допомога , разом з інструменти,  які використовуються під час відповідних хірургічних процедур.

Вся наша сировина надходить від постачальників найвищої якості в країні та за кордоном. Коли мова заходить про якість, ми ніколи не шкодуємо грошей у нашій місії бути на крок попереду, тому ми створили власну випробувальну лабораторію, щоб забезпечити якість сировини. Усі наші виробничі машини імпортуються із США, Німеччини, Японії та провідних вітчизняних брендів, щоб забезпечити точність кожного продукту, який ми виготовляємо.

Багато часу та зусиль вкладено в дослідження вдосконалень та монтаж кінцевого продукту. У нас є професійна дослідницька група, виробнича група та команда контролю якості, щоб забезпечити найкращу якість, а наша команда продажів підтримує вирішення всіх труднощів і забезпечує найкраще післяпродажне обслуговування.

Сповнені нашої віри, ми постійно розширюємо межі нашого ноу-хау, щоб надавати високоякісні інноваційні продуктові рішення для всіх наших клієнтів у всьому світі, і докладаємо невпинних зусиль для здоров’я людей.