上腕骨幹骨折の外科的治療と技術的ポイント
ビュー: 18 著者: サイト編集者 公開時間: 2022-10-14 起源: サイト
術後の体重制限は、骨折が十分に治癒するまで（通常は 3 か月）、最大 1 キログラムに維持する必要があります。上腕骨幹骨折（HSF）は比較的一般的で、全骨折の約 1% ～ 5% を占めます。年間の発生率は10万人あたり13～20人で、年齢とともに増加することがわかっています。 HSFは二峰性の年齢分布を持ち、最初のピークは高エネルギー外傷後の21～30歳の男性で発生し、通常粉砕骨折とそれに関連する軟部組織損傷を引き起こします。 2 番目のピークは 60 歳から 80 歳の女性に発生し、通常は低エネルギーの外傷の後に起こります。
外科的治療
一。切開位置変更プレートによる内固定
適応症：
HSF における橈骨神経麻痺 (RNP) は自然回復率が高いため、手術の適応ではありません (下記の合併症/橈骨神経も参照)。
あるいは、修復またはバイパスを必要とする血管損傷は、強固な固定によって血管吻合が保護されるため、骨折の外科的治療の絶対的な適応となります。
この特定のケースでは、血管修復が直接アプローチ (通常は内側アプローチ) で行われるため、プレートによる内固定は IMN よりも迅速かつ信頼性が高くなります。
近位または遠位関節内伸展を伴う HSF は、プレートを備えた ORIF がより良い選択肢であるもう 1 つの状況です。
外科的露出：
近位および/または中央 3 分の 1 に位置する骨折は、古典的な前外側アプローチを使用して治療されます。
必要に応じて、このアプローチを遠位に拡張して上腕骨全体を露出させます。
ただし、このアプローチは遠位関節内骨折には推奨されません。
遠位 3 分の 1 の骨折は、通常、上腕三頭筋分割アプローチによって露出されます。
遠位および中間 3 分の 1 の骨折の場合、Gerwin ら 30 によって記載された修正後方アプローチにより、上腕骨の 76 ～ 94% を露出させることができます (橈骨神経の解放と中隔の解放に応じて)。
手術手技：
前側方アプローチでは、患者はビーチチェアの姿勢に置かれます。アームブレースの使用は、上腕骨ステムのアライメントを維持するのに役立ちます。後方露出の場合は、側臥位が好ましい位置です。
最適なプレート構造は 4.5 mm の鋼板または同等品で構成され、骨折部位の上下に少なくとも 6 つの皮質をカバーする必要がありますが、8 つの皮質が好ましいです。
必要に応じて、位置変更（横方向骨折または蝶型骨折）を維持するための短い 3 番目の管状プレートなど、小さなフラグメント プレートと大きなフラグメント プレートの組み合わせが推奨されます。その後、骨折の最終固定のために狭い 4.5 mm プレートが追加されます。
遠位第 3 骨折の場合は、骨端を強力に固定できるように、後側柱事前成形プレート (3.5/4.5) を推奨します。
HSF での止めネジの使用は依然として議論の余地がある
骨の質が良好な粉砕骨折に対してロッキング プレートと非ロッキング プレートを比較すると、どちらの構造でもねじれ、曲げ、軸方向の剛性において生体力学的利点はありません。
一方、骨の質が悪い場合には、ロッキング プレートの使用が有利な場合があります。
Gardnerらによって行われた生体力学的研究では、特に骨粗鬆症骨折モデルの場合、34 個の非ロッキング構造は、ロッキング構造やハイブリッド構造に比べて安定性が著しく低かった。
低侵襲プレートスプライシングは、高い成功率と低い合併症率をもたらすと思われる外科的選択肢です。しかし、van de Wallらは、76人の患者を対象とした後ろ向き研究で、上腕骨幹骨折の絶対的な安定性のみが、相対的な安定性と比較して、X線撮影による治癒時間を大幅に短縮することを実証しました。
術後管理：
通常はプレートを使用することで安定した固定が得られます。したがって、患者は、肩や肘の可動範囲に制限されることなく、能動的な活動および能動的な支援を受けた活動を行うことができます。
スリングは痛みの管理のために数日間使用できます。
術後の体重制限は、骨折が十分に治癒するまで（通常は 3 か月）、最大 1 キログラムに維持する必要があります。
若い患者では、許可されている場合（歩行に松葉杖が必要な場合など）、体重を支えることが許可されていますが、高齢の患者の場合、これについてはケースバイケースで話し合う必要があります。
報告された結果
プレーティング後の治癒率は 87% ～ 96% の範囲で、平均治癒時間は 12 週間でした。
合併症の発生率は 5% ～ 25% であり、感染、骨壊死、変形癒合などの非特異的合併症が最も一般的です。
医学的に得られた RNP は、ほとんどの上腕骨幹アプローチにとってリスクです。 Streufert ら 50 は、ORIF で治療した HSF 症例 261 例を検討し、医学的由来の RNP が前外側アプローチの 7.1%、上腕三頭筋分離アプローチの 11.7%、上腕三頭筋温存アプローチの 17.9% で発生したことを発見しました。
したがって、すべての開腹解剖において橈骨神経を特定して保護することが重要です。
二．髄内釘
適応症：
理論的には、IMN はプレーティングよりも優れた生体力学的および外科的利点を提供できます。
生体力学の観点から、デバイスの髄内位置は上腕骨ステムの機械軸と一致しています。
このため、インプラントにかかる曲げ力が小さくなり、より適切な荷重分散が可能になります。髄内釘の手術適応はプレーティングの場合と同じです。
ただし、前述したように、一部の骨折は釘打ちよりもメッキの方が適しています。
IMN よりも優れていることがわかっている骨折の特徴とパターンは、病的骨折、切迫骨折、部分的病変、骨粗鬆症性骨折です。
単純な中3横骨折もIMNの良い兆候です。
さらに、より小さな切開を通して釘を挿入できるため、プレーティング技術と比較して軟組織の剥離が減少します。
これは、上腕骨の中央 3 分の 1 の骨折に特に当てはまります。
手術手技：
この処置に最適な患者の姿勢はビーチチェアの上です。アームブレースの使用は、シャフトのアライメントを維持したり、遠位のフリーハンドロックネジを実行したりするのに非常に役立ちます。
進入点は爪のデザインによって異なりますが、通常は大結節と上腕骨頭の関節面の接合部に位置しており、これは腱板の筋肉を貫通する必要があることを意味します。
この手順では、棘上筋腱を視覚化するために三角筋分割アプローチを実行することをお勧めします。
実際、棘上筋腱の中央にある上腕骨頭に入ると、矢状面では頭の中心に自分自身がいることに気づきます。
透視下でケラトマイルを使用し、矢状面と冠状面の両方でエントリーポイントが許容可能な位置にあることを確認することが重要です。
この後、ガイドワイヤをさらに前進させてから、棘上筋腱を直視下で縦方向に開く必要があります。
次のステップは、キルシュナー針の上で管を開き、牽引および/または外部操作で骨折の位置が合っていることを確認してから、髄内管内のガイドを肘まで進めることから構成されます。
リーミングは若い患者には効果的ですが、高齢の患者には必ずしも必要ではないことがわかっています。
遠位ボルトの配置では、AP ロックの方が安全であり、筋皮神経損傷のリスクを軽減するために 2 ～ 3 cm の小さなアプローチが必要です。
最後に、平行性IMNは、医学的に誘発された顆上骨折、肘伸展の喪失、および異所性骨化を含む後者の特有の合併症のため、逆行性IMNよりも優れています。
長すぎる釘は 2 つの技術的エラーを引き起こす可能性があるため、選択する釘の長さには特別な注意を払う必要があります。
釘の衝撃時の骨折部位の伸延
および/または肩峰下腔に突き出た爪
著者らは、近位第 3 螺旋骨折または長い斜め骨折の場合、骨折を整復するためのミニチュア オープン アプローチとそれに続くリング タイ ワイヤーでの固定を推奨しています。実際、この骨折サブタイプでは、三角筋が近位骨折片を外転させる一方、大胸筋が遠位骨折片を内側に引っ張る傾向があり、骨癒合不全や治癒遅延のリスクが高まります。
術後管理
患者には、許容範囲内で肩と肘の能動的および能動的補助付きの動きを行うことが奨励されます。
痛みを抑えるためにスリングを数日間使用できます。
術後の重量挙げ制限は、骨折の治癒が明らかになるまで（通常は 3 か月）、最大 1 キログラムに維持されます。
ほとんどの場合、体重を支えることは許可されています
報告された調査結果：
HSF の管理のためのロッキングネイル装置の使用に関する文献には一貫性がありません。一方で、報告されている骨癒合不全の割合は非常にばらつきがあり (0% ～ 14%)、より古い世代の爪での発生率が最も高くなります。一方で、肩の合併症（痛み、インピンジメント、動きや筋力の喪失を含む）の発生率（6%から100%の範囲）が以前の文献で報告されています。
問題の一部は、この重要な血管分布領域における突き出た爪、瘢痕組織、および/または腱板損傷によって引き起こされる慢性腱機能不全による肩峰下の外傷によって説明できます。
何人かの著者が、この血管不足領域を回避し、目立たない方法で腱を修復するためのさまざまなアプローチを説明しており、それにより肩機能障害の発生率が低いことが示されています。
HSF の保存的治療は、少なくとも 80% の患者に良好な機能的転帰と高い治癒率をもたらしました。このため、HSF は依然としてほとんどの HSF にとって選択される治療法です。アライメントが許容できない場合は、手術を考慮する必要があります。これは、近位第 3 斜骨折を呈する 55 歳以上の患者に特に当てはまります (治癒率が低い)。外科的治療に関しては、治癒率や橈骨神経合併症に関してプレートとIMNの間に有意な差は文献に示されていませんが、IMNでは肩の合併症（インピンジメントや可動域の減少）が発生する可能性が高くなります。したがって、カフは挿入時および閉鎖時の両方で非常に注意深く管理する必要があります。
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