上腕骨幹骨折と技術的なポイントの外科的治療

術後の体重制限は、有意な骨折治癒が達成されるまで（通常3か月）最大1キログラムに維持する必要があります。ヒュメラルステム骨折（HSF）は比較的一般的であり、すべての骨折の約1％〜5％を占めています。年間発生率は100,000人あたり13〜20人であり、年齢とともに増加することがわかっています。HSFには二峰性の年齢分布があり、高エネルギー外傷後21歳から30歳の男性で最初のピークが発生し、通常は粉砕された骨折と関連する軟部組織損傷をもたらします。 2番目のピークは、60〜80歳の女性で発生し、通常は低エネルギーの外傷に続きます。

外科的治療

一。切開再配置プレートによる内部固定

適応症：

• HSFの放射状神経麻痺（RNP）は、自発的な回復率が高いため、手術の兆候ではありません（以下の合併症/放射状神経も参照）。

• あるいは、修復またはバイパスを必要とする血管損傷は、硬い固定が血管吻合を保護するため、骨折の外科的治療の絶対的な兆候です。

• この特定のケースでは、血管修復が直接的なアプローチ（通常は内側アプローチ）を通じて実行されるため、プレートによる内部固定はIMNよりも高速で信頼性が高くなります。

• 近位または遠位の関節内伸長を伴うHSFは、プレート付きOrifがより良い選択肢である別の状況です。

  
  

外科的曝露：

• 近位および/または中央の3分の1にある骨折は、古典的な前外側アプローチを使用して処理されます。

• 必要に応じて、このアプローチは上腕骨全体を露出するために遠位に拡張されます。

• ただし、このアプローチは、遠位の関節内骨折には推奨されません。

• 遠位3分の1の骨折は、通常、上腕三頭筋分割アプローチによって露出します。

• 遠位および中央の3番目の骨折の場合、Gerwin et al30によって記述された修正後のアプローチは、上腕骨の76〜94％を露出させる可能性があります（放射状神経放出と中隔放出に応じて）。

  
  

外科的技術：

• 患者は、前外側アプローチのためにビーチチェアの位置に置かれます。アームブレースの使用は、上腕骨の茎のアライメントを維持するのに役立ちます。後曝露の場合、横方向の位置が優先位置です。

• 最適なプレート構造は、4.5 mmの鋼板または同等物で構成されており、骨折部位の上下に少なくとも6つの皮質をカバーする必要がありますが、8つの皮質が好ましいです。

• 必要に応じて、再配置を維持するための短い3番目の管状プレートなど、小さなフラグメントプレートと大きなフラグメントプレートの組み合わせをお勧めします（横断骨折または蝶の断片）を維持し、骨折の最終固定のために狭い4.5 mmプレートで補充されます。

• 遠位の3番目の骨折の場合、強力な骨端固定を可能にするために、後部横柱式プリフォームプレート（3.5/4.5）が推奨されます。

  
  

HSFでのネジのロックの使用は議論の余地があります

• 骨の品質が良好な粉砕骨折のためにロックプレートをロックプレートと比較する場合、両方の構造のねじれ、曲げ、または軸の剛性に生体力学的利点はありません。

• 一方、骨の品質が低いことに直面している場合、ロックプレートの使用が有利になる可能性があります。

• Gardnerらによって実施された生体力学的研究で。特に骨粗鬆症骨折モデルの場合、34の非ロック構造は、ロックまたはハイブリッド構造よりも大幅に安定性が低かった。

低侵襲プレートスプライシングは、高い成功率と低い合併症率を提供するように見える外科的選択肢です。しかし、76人の患者を含む遡及的研究では、van de Wall et al。上腕骨幹骨折の単独の絶対安定性が、相対的な安定性と比較してX線撮影の治癒時間を大幅に短縮することを実証しました。

術後管理：

• 通常、プレートを使用して安定した固定が得られます。したがって、患者は、肩や肘の可動域によって制限されることなく、アクティブおよびアクティブアシストの活動を行うことが許可されています。

• スリングは、痛みの管理のために数日間使用できます。

• 術後の体重制限は、著しい骨折治癒が達成されるまで（通常は3か月）、最大1キログラムに維持する必要があります。

• 若い患者は、許可されている場合（例えば、松葉杖を歩く必要がある）場合に体重を負担することが許可されていますが、高齢患者では、ケースバイケースで議論する必要があります。

報告された結果

• めっき後の治癒率は87％から96％の範囲で、平均治癒時間は12週間でした。

• 合併症率は5％から25％の範囲であり、感染、骨壊死、マルニオンなどの最も一般的な非特異的合併症があります。

• 医学的に導出されたRNPは、ほとんどの上腕骨幹アプローチのリスクです。 Streufert et al50は、ORIFで治療されたHSFの261症例をレビューし、医学的に由来するRNPが前外側アプローチの7.1％、分離された上腕三頭筋アプローチの11.7％、および保存された上腕三頭筋アプローチの17.9％で発生することを発見しました。

• したがって、すべての開いた解剖において放射状神経を特定して保護することが重要です。

  
  

二。髄質爪

適応症：

• 理論的には、IMNはめっきよりも優れた生体力学的および外科的利益を提供できます

• 生体力学的観点から、デバイスの髄内位置は上腕骨の茎の機械的軸と整合しています。

• このため、インプラントは屈曲力が低くなり、より良い負荷共有を可能にします。髄内釘付けの外科的適応症は、メッキの場合と同じです。

• ただし、前述のように、一部の骨折は、釘付けよりもメッキに適しています。

• IMNよりも優れていることがわかった骨折の特性とパターンは、病理学的であり、差し迫った骨折、分節病変、および骨粗鬆症性骨折です。

• 単純な3番目の横骨折も、IMNの適切な適応症です。

• さらに、爪は小さな切開を通して挿入でき、これにより、メッキ技術と比較して軟部組織ストリッピングが減少します。

• これは、上腕骨の中央3分の1の骨折に特に当てはまります。

外科的技術：

• この手順の最適な患者の位置は、ビーチチェアにあります。アームブレースの使用は、シャフトのアライメントを維持し、遠位フリーハンドロックネジを実行するのに非常に役立ちます。

• 侵入点は爪の設計に依存しますが、通常、それはより大きな結節の接合部と上腕骨頭の関節表面にあります。つまり、回旋腱板の筋肉を貫通する必要があります。

• この手順では、棘上筋腱を視覚化するために三角分裂アプローチを実行することをお勧めします。

• 実際、アスピナトゥス腱の真ん中に上腕骨頭に入ると、矢状面の頭の中央に自分自身を見つけます。

• 蛍光透視法の下で角酸塩を使用して、矢状面と冠状面の両方で入力点が許容できる位置にあることを確認することが重要です。

• この後、ガイドワイヤは、直接視力の下で縦方向に縦方向の腱を開く前にさらに進めます。

• 次のステップは、キルシュナーの針の上に運河を開け、骨折が牽引や外部操作に沿っていることを保証し、髄内運河のガイドを肘まで進めます。

• リーミングは、若い患者では有利であり、高齢患者では必ずしも必要ではないことがわかっています。

• 遠位ボルトの配置の場合、APロックはより安全であり、筋界神経損傷のリスクを減らすために2〜3 cmの小さなアプローチが必要です。

• 最後に、IMNの並列は、医学的に誘導された筋膜上骨折、肘の伸長の喪失、および異所性骨化を含む後者の特定の合併症のために、逆行性IMNよりも優れています。

  
  

長すぎる爪が2つの技術的エラーにつながる可能性があるため、選択した爪の長さに特別な注意を払う必要があります。

• 衝撃釘の骨折部位での気晴らし

• および/または爪が層状空間に突き出ています

  
  

近位のヘリックスまたは長い斜めの骨折の場合、著者は、骨折を減らすためにミニチュアオープンアプローチを推奨し、それに続くリングタイワイヤで固定します。実際、この骨折サブタイプでは、三角筋が近位骨折断片を誘ductする傾向がありますが、胸部のメジャーは遠位骨折フラグメントを内側に引きます。

術後管理

• 患者は、容認されているように、肩と肘の活動的で活動的な支援の動きを行うことをお勧めします。

• 痛みの制御のために、スリングは数日間使用できます。

• 術後の重量挙げ制限は、骨折治癒が明らかになるまで（通常は3か月）、最大1キログラムに維持されます。

• ほとんどの場合、体重ベアリングが許可されています

  
  

報告された調査結果：

• HSFの管理のためのネイルデバイスのロックの使用に関する文献は一貫していません。一方では、報告された骨の非癒合の速度は非常に変動し（0％〜14％）、爪の古い世代で最も高い発生率があります。一方、肩の合併症の発生率（痛み、衝突、動きの喪失または強度を含む）（6％から100％の範囲）は、以前の文献で報告されています。

• 問題の一部は、爪の突出、瘢痕組織、および/または回旋腱板損傷によって引き起こされる慢性腱機能障害のために、皮下外傷によって説明できます。

• いくつかの著者は、この血管領域を回避し、腱の機能不全の割合が低いことを示している慎重な方法で腱を修復するためのさまざまなアプローチを説明しています。

  
  

HSFの保守的な治療は、患者の少なくとも80％で優れた機能的結果と高い治癒率を提供しています。このため、ほとんどのHSFにとって選択の扱いのままです。アライメントが受け入れられない場合は、手術を考慮する必要があります。これは、55歳以上の患者が近位の3番目の斜め骨折（治癒速度の低下）を呈する患者に特に当てはまります。外科的治療に関して、文献は、治癒速度やrad径神経合併症の観点からプレートとIMNの間に有意な違いを示していませんが、肩の合併症（衝突と可動域の減少）はIMNでより可能性が高くなります。したがって、カフは、入力時点と閉鎖中に非常に慎重に管理する必要があります。

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