Tratamentul chirurgical al fracturilor tulpini humerale și al punctelor tehnice

Restricția postoperatorie a greutății trebuie menținută la maximum un kilogram până când se obține o vindecare semnificativă a fracturilor (de obicei trei luni). Fracturile tulpini negre (HSF) sunt relativ frecvente, reprezentând aproximativ 1% până la 5% din toate fracturile. Incidența anuală este de 13 până la 20 la 100.000 de persoane și s-a constatat că crește odată cu vârsta. HSF are o distribuție de vârstă bimodală, primul vârf apărut la bărbați cu vârsta cuprinsă între 21 și 30 de ani în urma traumelor cu energie mare, de obicei, rezultând fracturi cominute și leziuni asociate cu țesuturi moi. Al doilea vârf apare la femeile cu vârsta cuprinsă între 60 și 80 de ani, de obicei după traume cu energie redusă.

Tratament chirurgical

一. Fixare internă cu placă de repoziționare incizională

Indicații ：

• Palsia nervului radial (RNP) în HSF nu este o indicație pentru intervenția chirurgicală, deoarece este asociată cu o rată mare de recuperare spontană (a se vedea, de asemenea, - complicații/nerv radial de mai jos).

• În mod alternativ, orice leziune vasculară care necesită reparații sau bypass este o indicație absolută pentru tratamentul chirurgical al fracturii, deoarece fixarea rigidă protejează anastomoza vasculară.

• În acest caz particular, fixarea internă cu o placă este mai rapidă și mai fiabilă decât IMN, deoarece reparația vasculară este efectuată printr -o abordare directă (de obicei o abordare medială).

• HSF cu o extensie intra-articulară proximală sau distală este o altă situație în care ORIF cu plăci este o opțiune mai bună.

  
  

Expunere chirurgicală ：

• Fracturile localizate în a treia proximală și/sau mijlocie sunt tratate folosind abordarea anterolaterală clasică.

• Când este nevoie, această abordare este extinsă distal pentru a expune întregul humerus.

• Cu toate acestea, această abordare nu este recomandată pentru fracturi intra-articulare distale.

• Fracturile treimii distale sunt de obicei expuse printr -o abordare împărțită de triceps.

• Pentru fracturi distale și mijlocii, abordarea posterioară modificată descrisă de Gerwin și colab., Poate expune 76-94% din humerus (în funcție de eliberarea nervului radial și eliberarea septală).

  
  

Tehnici chirurgicale ：

• Pacientul este plasat într -o poziție de scaun de plajă pentru abordarea anterolaterală. Utilizarea unei bretele de braț ajută la menținerea alinierii tulpinii humerale. Pentru expunerea posterioară, poziția laterală este poziția preferată.

• Construcția optimă a plăcilor constă dintr -o placă de oțel de 4,5 mm sau echivalentă și ar trebui să acopere cel puțin 6 corteri deasupra și sub locul de fractură, dar sunt preferate 8 cortice.

• Când este nevoie, este recomandată o combinație de o placă de fragment mică și mare, cum ar fi o a treia placă tubulară scurtă pentru a menține repoziționarea (fractură transversală sau fragment de fluture), care este apoi completată cu o placă îngustă de 4,5 mm pentru fixarea finală a fracturii.

• Pentru fracturile a treia distală, se recomandă o placă preformată cu coloană laterală posterioară (3,5/4.5) pentru a permite fixarea puternică a epifizei.

  
  

Utilizarea șuruburilor de blocare în HSF rămâne controversată

• Atunci când comparați plăcile de blocare cu plăci care nu sunt blocare pentru fracturi cominute cu o calitate osoasă bună, nu există niciun avantaj biomecanic în torsiune, îndoire sau rigiditate axială pentru ambele structuri.

• Pe de altă parte, atunci când se confruntă cu o calitate slabă a oaselor, utilizarea plăcilor de blocare poate fi avantajoasă.

• Într -un studiu biomecanic realizat de Gardner și colab. Mai exact pentru modelele de fracturi osteoporotice, 34 de structuri care nu sunt blocare au fost semnificativ mai puțin stabile decât structurile de blocare sau hibrid.

Splicing -ul de plăci minim invaziv este o opțiune chirurgicală care pare să ofere o rată de succes ridicată și o rată de complicație scăzută. Cu toate acestea, într -un studiu retrospectiv care a implicat 76 de pacienți, Van de Wall și colab. a demonstrat că stabilitatea absolută a fracturilor stem humerale scurtează semnificativ timpul de vindecare radiografică în comparație cu stabilitatea relativă.

Management postoperator ：

• De obicei, fixarea stabilă este obținută cu utilizarea unei plăci. Astfel, pacientului i se permite să efectueze activități active și asistate active, fără a fi limitat de gama de mișcare a umărului sau a cotului.

• Slingul poate fi utilizat timp de câteva zile pentru gestionarea durerii.

• Restricția postoperatorie a greutății trebuie menținută la maximum un kilogram până la obținerea unei vindecări semnificative a fracturilor (de obicei trei luni).

• Pacienții mai tineri li se permite să suporte în greutate acolo unde sunt permise (de exemplu, necesitând plimbarea cârjei), dar la pacienții mai în vârstă, acest lucru trebuie discutat de la caz la caz.

Rezultate raportate

• Ratele de vindecare după placare au variat de la 87% la 96%, cu un timp mediu de vindecare de 12 săptămâni.

• Ratele de complicații variază de la 5% la 25%, cu cele mai frecvente complicații nespecifice, cum ar fi infecția, osteonecroza și malunionul.

• RNP derivat medical reprezintă un risc pentru majoritatea abordărilor STEM humerale. Streufert et al50 au revizuit 261 de cazuri de HSF tratate cu ORIF și au constatat că RNP derivat medical a avut loc la 7,1% din abordările anterolaterale, 11,7% din abordările de triceps separate și 17,9% din abordările de triceps conservate.

• Prin urmare, este esențial să identificăm și să protejăm nervul radial în toate disecțiile deschise.

  
  

二. Unghie intramedular

Indicații ：

• Teoretic, IMN poate oferi beneficii biomecanice și chirurgicale superioare placării

• Din punct de vedere biomecanic, poziționarea intramedulară a dispozitivului este aliniată cu axa mecanică a tulpinii humerale.

• Din acest motiv, implantul este supus forțelor de îndoire mai mici și permite o mai bună partajare a încărcării. Indicațiile chirurgicale pentru unghiile intramedulare sunt aceleași ca pentru placare.

• Cu toate acestea, după cum am menționat anterior, unele fracturi sunt mai potrivite pentru placare decât pentru cuie.

• Caracteristicile de fractură și modelele care s -au dovedit a fi superioare IMN sunt fracturi patologice și iminente, leziuni segmentare și fracturi osteoporotice.

• Fracturile transversale simple de la jumătatea treia a treia sunt, de asemenea, indicații bune pentru IMN.

• În plus, unghia poate fi introdusă printr -o incizie mai mică, ceea ce reduce dezbrăcarea țesuturilor moi în comparație cu tehnica de placare.

• Acest lucru este valabil în special pentru fracturile treimii de mijloc a humerusului.

Tehnica chirurgicală ：

• Poziția optimă a pacientului pentru această procedură este pe un scaun de plajă. Utilizarea unei bretele de braț este foarte utilă în menținerea alinierii arborelui, precum și în efectuarea șuruburilor de blocare liberă distală.

• Punctul de intrare depinde de designul unghiului, dar de obicei este localizat la joncțiunea tuberozității mai mari și a suprafeței articulare a capului humeral, ceea ce înseamnă că mușchii manșetei rotatorului trebuie să fie pătrunzi.

• Pentru această procedură, se recomandă efectuarea unei abordări de diviziune deltoidă pentru a vizualiza tendonul supraspinatus.

• De fapt, atunci când intră în capul humeral în mijlocul tendonului supraspinatus, se va găsi în centrul capului în planul sagital.

• Este important să folosiți keratomilul sub fluoroscopie pentru a vă asigura că punctul de intrare este într -o poziție acceptabilă atât în ​​planurile sagittale, cât și în cele coronale.

• După aceasta, firul de ghidare ar trebui să fie avansat mai departe înainte de a deschide longitudinal tendonul supraspinatus sub viziune directă.

• Următorul pas constă în deschiderea canalului peste acul Kirschner, asigurându -se că fractura este aliniată cu tracțiune și/sau manipulare externă, și apoi avansarea ghidului în canalul intramedular până la cot.

• S -a constatat că reamingul este avantajos la pacienții mai tineri și nu este întotdeauna necesar la pacienții mai în vârstă.

• Pentru plasarea șuruburilor distale, blocarea AP este mai sigură și necesită o abordare mică de 2-3 cm pentru a reduce riscul de leziune a nervului miocutanat.

• În cele din urmă, paralelarea IMN este superioară IMN -ului retrograd din cauza complicațiilor specifice ale acestora din urmă, inclusiv a fracturilor supracondilare induse medical, pierderea extensiei cotului și osificarea heterotopică.

  
  

Trebuie acordată o atenție deosebită lungimii unghiei alese, deoarece unghiile care sunt prea lungi pot duce la două erori tehnice ：

• Distragerea la locul fracturii în timpul unghiei de impact

• și/sau unghii proeminează în spațiul subacromial

  
  

Pentru a treia helix proximală sau fracturi oblice lungi, autorii recomandă o abordare deschisă în miniatură pentru a reduce fractura urmată de fixare cu un fir de legătură inel. De fapt, pentru acest subtip de fractură, mușchiul deltoid tinde să abducă fragmentul de fractură proximală, în timp ce pectoralul major trage în mod medial fragmentul de fractură distală, ceea ce crește riscul de neuniție osoasă sau de vindecare întârziată.

Management postoperator

• Pacienții sunt încurajați să efectueze mișcări active și asistate activ ale umărului și cotului ca tolerat.

• Sling -urile pot fi utilizate pentru câteva zile pentru controlul durerii.

• Restricțiile de ridicare a greutății postoperatorii sunt menținute la maximum un kilogram până când vindecarea fracturii este evidentă (de obicei trei luni).

• În cele mai multe cazuri, este permisă o greutate

  
  

Constatări raportate ：

• Literatura privind utilizarea dispozitivelor de unghii de blocare pentru gestionarea HSF este inconsistentă. Pe de o parte, rata raportată de neuniune osoasă este extrem de variabilă (între 0% și 14%), cu cea mai mare incidență în generațiile mai vechi de unghii. Pe de altă parte, în literatura anterioară a fost raportată incidența complicațiilor umărului (inclusiv durerea, impingerea, pierderea mișcării sau puterea) (variind de la 6% la 100%).

• O parte a problemei poate fi explicată prin traume subacromiale din cauza disfuncției cronice ale tendonului cauzate de unghiile proeminente, țesutul cicatricial și/sau lezarea manșetei rotatoare în acest domeniu critic al izovascularității.

• Mai mulți autori au descris diferite abordări pentru a evita această regiune hipovasculară și pentru a repara tendonul într -o manieră discretă, care au arătat rate mai mici de disfuncție a umărului.

  
  

Tratamentul conservator al HSF a oferit rezultate funcționale bune și rate mari de vindecare la cel puțin 80% dintre pacienți. Din acest motiv, rămâne tratamentul la alegere pentru majoritatea HSF. Dacă alinierea este inacceptabilă, trebuie luată în considerare operația. Acest lucru este valabil în special pentru pacienții cu vârsta peste 55 de ani care se prezintă cu o a treia fractură oblică proximală (rata de vindecare mai mică). În ceea ce privește tratamentul chirurgical, literatura de specialitate nu prezintă diferențe semnificative între plăci și IMN în ceea ce privește ratele de vindecare sau complicațiile nervului radial, dar complicațiile umărului (impingerea și intervalul redus de mișcare) sunt mai probabile cu IMN. Prin urmare, manșeta trebuie gestionată foarte atent atât la punctul de intrare, cât și în timpul închiderii.

Despre CZMediTech

Condus de credința că fiecare persoană de pe această planetă merită un serviciu de asistență medicală mai bun. CZMediTech  lucrează cu pasiune pentru a -i ajuta pe ceilalți să trăiască fără teamă. Ne mândrim când pacienții care au beneficiat enorm și au o viață mai bună din cauza produselor noastre și a amprentelor noastre s -au extins la peste 70 de țări, unde pacienții, medicii și partenerii deopotrivă se bazează  CZMediTech pentru a merge mai departe. Fiecare implant ortopedic fabricat de noi îndeplinește standardele de cea mai înaltă calitate.

Am început călătoria extraordinară cu implanturi ortopedice acum 13 ani. În acest proces, linia de producție a fost diversificată în implanturi pentru coloana vertebrală, traume, cranian-maxillofacial, proteză, Instrumente electrice, Fixatoare externe, artroscopie  și Îngrijire veterinară , împreună cu Instrumente  utilizate în procedurile chirurgicale conexe.

Toate materiile prime sunt de la furnizori de cea mai bună calitate în interne și în străinătate. Când vine vorba de calitate, nu scutește niciodată costurile în misiunea noastră de a rămâne cu un pas înainte, ceea ce ne -am înființat propriul laborator de testare pentru a asigura calitatea materiilor prime. Toate mașinile noastre de producție sunt importate din SUA, Germania, Japonia și mărci de top din interne pentru a asigura exactitatea fiecărui produs pe care l -am fabricat.

Se investesc mult timp și efort în cercetarea îmbunătățirilor și montarea produsului final. Avem o echipă de cercetare profesională, echipă de producție și echipă QC pentru a asigura cea mai bună calitate și sprijinul echipei noastre de vânzări pentru a rezolva toate dificultățile și a oferi cel mai bun serviciu după vânzare.

Pasionat de credința noastră, împingem continuu limitele know-how-ului nostru pentru a oferi soluții de produse inovatoare de înaltă calitate, pentru toți clienții noștri din întreaga lume și depune eforturi neîngrădite pentru sănătatea umană.