Tratamentul chirurgical al fracturilor tulpinii humerale și punctelor tehnice

Restricția de greutate postoperatorie trebuie menținută la maximum un kilogram până când se obține o vindecare semnificativă a fracturii (de obicei trei luni). Incidența anuală este de 13 până la 20 la 100.000 de persoane și s-a constatat că crește odată cu vârsta. HSF are o distribuție bimodală a vârstei, primul vârf aparând la bărbații cu vârsta cuprinsă între 21 și 30 de ani în urma traumatismelor cu energie înaltă, care de obicei duc la fracturi măcinate și leziuni asociate țesuturilor moi. Al doilea vârf apare la femeile cu vârsta cuprinsă între 60 și 80 de ani, de obicei în urma unor traume cu energie scăzută.

Tratament chirurgical

一. Fixare internă cu placă de repoziționare incizională

Indicatii:

• Paralizia nervului radial (RNP) în HSF nu este o indicație pentru intervenție chirurgicală deoarece este asociată cu o rată ridicată de recuperare spontană (vezi și - Complicații/Nervul radial mai jos).

• Alternativ, orice leziune vasculară care necesită reparație sau bypass este o indicație absolută pentru tratamentul chirurgical al fracturii, deoarece fixarea rigidă protejează anastomoza vasculară.

• În acest caz particular, fixarea internă cu o placă este mai rapidă și mai fiabilă decât IMN, deoarece reparația vasculară se realizează printr-un abord direct (de obicei un abord medial).

• HSF cu extensie intraarticulară proximală sau distală este o altă situație în care ORIF cu plăci este o opțiune mai bună.

  
  

Expunerea chirurgicala:

• Fracturile localizate în treimea proximală și/sau mijlocie sunt tratate folosind abordul anterolateral clasic.

• Când este necesar, această abordare este extinsă distal pentru a expune întregul humerus.

• Cu toate acestea, această abordare nu este recomandată pentru fracturile intraarticulare distale.

• Fracturile treimii distale sunt de obicei expuse printr-o abordare divizată a tricepsului.

• Pentru fracturile distale și treimii medii, abordul posterior modificat descris de Gerwin și colab.30 poate expune 76-94% din humerus (în funcție de eliberarea nervului radial și eliberarea septală).

  
  

Tehnici chirurgicale:

• Pacientul este plasat într-o poziție de șezlong pentru abord anterolateral. Utilizarea unei bretele pentru braț ajută la menținerea alinierii tulpinii humerale. Pentru expunerea posterioara, pozitia laterala este pozitia preferata.

• Construcția optimă a plăcii constă dintr-o placă de oțel de 4,5 mm sau echivalent și ar trebui să acopere cel puțin 6 corteze deasupra și sub locul fracturii, dar sunt de preferat 8 corteze.

• Când este necesar, se recomandă o combinație între o placă de fragmente mici și una mare, cum ar fi o a treia placă tubulară scurtă pentru a menține repoziționarea (fractură transversală sau fragment de fluture), care este apoi completată cu o placă îngustă de 4,5 mm pentru fixarea finală a fracturii.

• Pentru fracturile treimii distale, se recomandă o placă preformată pe coloană laterală posterioară (3,5/4,5) pentru a permite fixarea epifizară puternică.

  
  

Utilizarea șuruburilor de blocare în HSF rămâne controversată

• Când se compară plăcile de blocare cu plăcile neblocante pentru fracturi mărunțite cu o calitate bună a osului, nu există niciun avantaj biomecanic în ceea ce privește torsiune, încovoiere sau rigiditate axială pentru ambele structuri.

• Pe de altă parte, atunci când se confruntă cu o calitate slabă a osului, utilizarea plăcilor de blocare poate fi avantajoasă.

• Într-un studiu biomecanic realizat de Gardner și colab. în special pentru modelele de fracturi osteoporotice, 34 de structuri neblocante au fost semnificativ mai puțin stabile decât structurile de blocare sau hibride.

Îmbinarea plăcilor minim invazive este o opțiune chirurgicală care pare să ofere o rată mare de succes și o rată scăzută de complicații. Cu toate acestea, într-un studiu retrospectiv care a implicat 76 de pacienți, van de Wall și colab. a demonstrat că numai stabilitatea absolută a fracturilor tulpinii humerului scurtează semnificativ timpul de vindecare radiografic în comparație cu stabilitatea relativă.

Management postoperator:

• De obicei, fixarea stabilă se obține cu ajutorul unei plăci. Astfel, pacientului i se permite să desfășoare activități active și asistate activ fără a fi limitat de aria de mișcare a umărului sau a cotului.

• Slingul poate fi folosit timp de câteva zile pentru gestionarea durerii.

• Restricția de greutate postoperatorie trebuie menținută la maximum un kilogram până când se obține o vindecare semnificativă a fracturii (de obicei trei luni).

• Pacienților mai tineri li se permite să suporte greutăți acolo unde este permis (de exemplu, necesită cârje pentru a merge), dar la pacienții mai în vârstă acest lucru ar trebui discutat de la caz la caz.

Rezultate raportate

• Ratele de vindecare după placare au variat de la 87% la 96%, cu un timp mediu de vindecare de 12 săptămâni.

• Ratele de complicații variază de la 5% la 25%, cu cele mai frecvente complicații nespecifice, cum ar fi infecția, osteonecroza și malunionul.

• RNP derivat din punct de vedere medical este un risc pentru majoritatea abordărilor tulpinilor humerale. Streufert și colab.50 au analizat 261 de cazuri de HSF tratate cu ORIF și au descoperit că RNP derivat din punct de vedere medical a apărut în 7,1% dintre abordările anterolaterale, 11,7% dintre abordările triceps separate și 17,9% dintre abordările triceps conservate.

• Prin urmare, este esențial să se identifice și să se protejeze nervul radial în toate disecțiile deschise.

  
  

二. Unghia intramedulară

Indicatii:

• Teoretic, IMN poate oferi beneficii biomecanice și chirurgicale superioare placajului

• Din punct de vedere biomecanic, poziționarea intramedulară a dispozitivului este aliniată cu axa mecanică a tulpinii humerale.

• Din acest motiv, implantul este supus la forțe de îndoire mai mici și permite o mai bună împărțire a sarcinii. Indicațiile chirurgicale pentru închirirea intramedulară sunt aceleași ca și pentru placare.

• Cu toate acestea, așa cum am menționat mai devreme, unele fracturi sunt mai potrivite pentru placare decât pentru cuie.

• Caracteristicile și modelele de fractură care s-au dovedit a fi superioare IMN sunt fracturile patologice și iminente, leziunile segmentare și fracturile osteoporotice.

• Fracturile transversale simple la mijlocul treimii sunt, de asemenea, indicații bune pentru IMN.

• În plus, unghia poate fi introdusă printr-o incizie mai mică, ceea ce reduce îndepărtarea țesuturilor moi în comparație cu tehnica de placare.

• Acest lucru este valabil mai ales pentru fracturile treimii medii a humerusului.

Tehnica chirurgicala:

• Poziția optimă a pacientului pentru această procedură este pe un scaun de plajă. Utilizarea unui braț este foarte utilă în menținerea alinierii arborelui, precum și în efectuarea șuruburilor distale de blocare cu mână liberă.

• Punctul de intrare depinde de designul unghiei, dar de obicei este situat la joncțiunea tuberozității mari și a suprafeței articulare a capului humeral, ceea ce înseamnă că mușchii manșetei rotatoare trebuie pătrunși.

• Pentru această procedură, se recomandă efectuarea unui abord de diviziune deltoid pentru a vizualiza tendonul supraspinat.

• De fapt, la intrarea în capul humeral în mijlocul tendonului supraspinat, se va găsi în centrul capului în plan sagital.

• Este important să folosiți keratomilul sub fluoroscopie pentru a vă asigura că punctul de intrare este într-o poziție acceptabilă atât în ​​planul sagital, cât și în cel coronal.

• După aceasta, firul de ghidare trebuie avansat mai mult înainte de deschiderea longitudinală a tendonului supraspinat sub vedere directă.

• Următorul pas constă în deschiderea canalului peste acul Kirschner, asigurându-se că fractura este aliniată cu tracțiunea și/sau manipularea externă și apoi avansarea ghidajului în canalul intramedular până la cot.

• Alezarea s-a dovedit a fi avantajoasă la pacienții mai tineri și nu întotdeauna necesară la pacienții mai în vârstă.

• Pentru plasarea șurubului distal, blocarea AP este mai sigură și necesită o abordare mică de 2-3 cm pentru a reduce riscul de leziune a nervului miocutanat.

• În cele din urmă, IMN paralelă este superioară IMN retrograd din cauza complicațiilor specifice ale acestuia din urmă, inclusiv fracturile supracondiliene induse medical, pierderea extensiei cotului și osificarea heterotopică.

  
  

O atenție deosebită trebuie acordată lungimii unghiei alese, deoarece unghiile prea lungi pot duce la două erori tehnice:

• Distragerea atenției la locul fracturii în timpul impactului cuiului

• și/sau unghiile care ies în spațiul subacromial

  
  

Pentru fracturile proximale a treia helix sau oblice lungi, autorii recomandă o abordare deschisă în miniatură pentru a reduce fractura, urmată de fixarea cu un fir de legătură inel. De fapt, pentru acest subtip de fractură, mușchiul deltoid tinde să abducă fragmentul de fractură proximală, în timp ce pectoralul major trage fragmentul de fractură distal în mod medial, ceea ce crește riscul de consolidare osoasă sau de vindecare întârziată.

Management postoperator

• Pacienții sunt încurajați să efectueze mișcări active și asistate activ ale umărului și cotului, așa cum este tolerat.

• Slingurile pot fi folosite câteva zile pentru controlul durerii.

• Restricțiile postoperatorii de ridicare a greutăților sunt menținute la maximum un kilogram până când vindecarea fracturii este evidentă (de obicei trei luni).

• În cele mai multe cazuri, suportarea greutății este permisă

  
  

Constatari raportate:

• Literatura de specialitate privind utilizarea dispozitivelor de blocare a unghiilor pentru gestionarea HSF este inconsecventă. Pe de o parte, rata raportată de lipsă de consolidare a osului este foarte variabilă (între 0% și 14%), cu cea mai mare incidență la generațiile mai în vârstă de unghii. Pe de altă parte, incidența complicațiilor umărului (inclusiv durere, impingement, pierderea mișcării sau a forței) (variind de la 6% la 100%) a fost raportată în literatura anterioară.

• O parte a problemei poate fi explicată prin traumatisme subacromiale datorate disfuncției cronice ale tendonului cauzate de unghiile proeminente, țesutul cicatricial și/sau leziuni ale manșetei rotatorilor în această zonă critică a izovascularității.

• Mai mulți autori au descris diferite abordări pentru a evita această regiune hipovasculară și a repara tendonul într-o manieră discretă, care au arătat rate mai mici de disfuncție a umărului.

  
  

Tratamentul conservator al HSF a oferit rezultate funcționale bune și rate ridicate de vindecare la cel puțin 80% dintre pacienți. Din acest motiv, rămâne tratamentul de elecție pentru majoritatea HSF. Dacă alinierea este inacceptabilă, trebuie luată în considerare intervenția chirurgicală. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu vârsta peste 55 de ani care prezintă o fractură oblică a treia proximală (rata mai mică de vindecare). În ceea ce privește tratamentul chirurgical, literatura de specialitate nu arată diferențe semnificative între plăci și IMN în ceea ce privește ratele de vindecare sau complicațiile nervului radial, dar complicațiile umărului (impingement și amplitudine redusă de mișcare) sunt mai probabile la IMN. Prin urmare, manșeta trebuie gestionată cu mare atenție atât la punctul de intrare, cât și în timpul închiderii.

Despre CZMEDITECH

Condus de credința că fiecare persoană de pe această planetă merită servicii medicale mai bune. CZMEDITECH  lucrează cu pasiune pentru a-i ajuta pe alții să trăiască fără teamă. Ne mândrim când pacienții care au beneficiat enorm și au o viață mai bună datorită produselor noastre și amprentei noastre s-au extins în peste 70 de țări, în care pacienții, medicii și partenerii se bazează deopotrivă  CZMEDITECH pentru a merge mai departe. Fiecare implant ortopedic fabricat de noi îndeplinește cele mai înalte standarde de calitate.

Am început călătoria extraordinară cu implanturile ortopedice în urmă cu 13 ani. În acest proces, linia de producție a fost diversificată în implanturi pt coloana vertebrală, traume, cranio-maxilo-facial, proteză, scule electrice, fixatori externi, artroscopie  şi îngrijire veterinară , împreună cu instrumente  utilizate în procedurile chirurgicale conexe.

Toate materiile noastre prime sunt de la furnizori de calitate superioara din tara si strainatate. Când vine vorba de calitate, nu economisim niciodată costurile în misiunea noastră de a rămâne cu un pas înainte, prin care am înființat propriul nostru laborator de testare pentru a asigura calitatea materiei prime. Toate mașinile noastre de producție sunt importate din SUA, Germania, Japonia și mărcile de top din Domestic pentru a asigura acuratețea fiecărui produs pe care l-am fabricat.

Se investește mult timp și efort în cercetarea îmbunătățirilor și montarea produsului final. Avem o echipă de cercetare profesionistă, o echipă de producție și o echipă QC pentru a asigura cea mai bună calitate și echipa noastră de vânzări sprijină pentru a rezolva toate dificultățile și pentru a oferi cel mai bun serviciu post-vânzare.

Pasionați de credința noastră, depășim continuu limitele know-how-ului nostru pentru a oferi soluții de produse inovatoare și de înaltă calitate pentru toți clienții noștri din întreaga lume și depunem eforturi neîncetate pentru sănătatea umană.