Trattamento chirurgico delle fratture dello stelo omerale e dei punti tecnici

La limitazione del peso postoperatorio deve essere mantenuta a un massimo di un chilogrammo fino al raggiungimento di una guarigione significativa della frattura (di solito tre mesi). Le fratture dello stelo omerale (HSF) sono relativamente comuni e rappresentano circa dall'1% al 5% di tutte le fratture. L'incidenza annuale è compresa tra 13 e 20 su 100.000 persone ed è stato riscontrato che aumenta con l'età. L'HSF ha una distribuzione bimodale per età, con il primo picco che si verifica negli uomini di età compresa tra 21 e 30 anni in seguito a un trauma ad alta energia, di solito con conseguenti fratture comminute e lesioni associate dei tessuti molli. Il secondo picco si verifica nelle donne tra i 60 e gli 80 anni, solitamente in seguito a traumi a bassa energia.

Trattamento chirurgico

一. Fissazione interna con placca di riposizionamento incisionale

Indicazioni:

• La paralisi del nervo radiale (RNP) nella HSF non è un'indicazione all'intervento chirurgico perché è associata a un alto tasso di recupero spontaneo (vedi anche - Complicanze/Nervo radiale di seguito).

• In alternativa, qualsiasi lesione vascolare che richieda riparazione o bypass costituisce un'indicazione assoluta per il trattamento chirurgico della frattura, poiché la fissazione rigida protegge l'anastomosi vascolare.

• In questo caso particolare, la fissazione interna con placca è più rapida e affidabile dell'IMN poiché la riparazione vascolare viene eseguita tramite un approccio diretto (solitamente un approccio mediale).

• L'HSF con estensione intra-articolare prossimale o distale è un'altra situazione in cui l'ORIF con placche rappresenta un'opzione migliore.

  
  

Esposizione chirurgica:

• Le fratture localizzate nel terzo prossimale e/o medio vengono trattate utilizzando il classico approccio anterolaterale.

• Quando necessario, questo approccio viene esteso distalmente per esporre l'intero omero.

• Tuttavia, questo approccio non è raccomandato per le fratture intrarticolari distali.

• Le fratture del terzo distale vengono solitamente esposte mediante un approccio split del tricipite.

• Per le fratture del terzo distale e medio, l'approccio posteriore modificato descritto da Gerwin et al.30 può esporre il 76-94% dell'omero (a seconda del rilascio del nervo radiale e del setto).

  
  

Tecniche chirurgiche:

• Il paziente viene posto in posizione beach chair per l'approccio anterolaterale. L'uso di un tutore per il braccio aiuta a mantenere l'allineamento dello stelo omerale. Per l'esposizione posteriore, la posizione laterale è la posizione preferita.

• La struttura ottimale della placca è costituita da una placca in acciaio da 4,5 mm o equivalente e deve coprire almeno 6 corticali sopra e sotto il sito della frattura, ma sono preferibili 8 corticali.

• Quando necessario, si raccomanda una combinazione di una placca per frammento piccola e una placca per frammento grande, come una terza placca tubolare corta per mantenere il riposizionamento (frattura trasversale o frammento a farfalla), che viene poi integrata con una placca stretta da 4,5 mm per la fissazione finale della frattura.

• Per le fratture del terzo distale, si consiglia una placca preformata per colonna laterale posteriore (3.5/4.5) per consentire una forte fissazione epifisaria.

  
  

L’uso delle viti di bloccaggio nell’HSF rimane controverso

• Quando si confrontano le placche di bloccaggio con le placche non di bloccaggio per fratture comminute con buona qualità ossea, non vi è alcun vantaggio biomeccanico in termini di torsione, flessione o rigidità assiale per entrambe le strutture.

• D’altro canto, di fronte ad una scarsa qualità dell’osso, l’uso di placche di bloccaggio può essere vantaggioso.

• In uno studio biomeccanico condotto da Gardner et al. specificatamente per i modelli di frattura osteoporotica, 34 strutture non bloccanti erano significativamente meno stabili delle strutture bloccanti o ibride.

Lo splicing mini-invasivo delle placche è un'opzione chirurgica che sembra offrire un alto tasso di successo e un basso tasso di complicanze. Tuttavia, in uno studio retrospettivo che ha coinvolto 76 pazienti, van de Wall et al. hanno dimostrato che la stabilità assoluta delle sole fratture dello stelo omerale riduce significativamente il tempo di guarigione radiografica rispetto alla stabilità relativa.

Gestione postoperatoria:

• Di solito, la fissazione stabile si ottiene con l'uso di una placca. Pertanto, al paziente è consentito eseguire attività attive e assistite attive senza essere limitato dall'ampiezza di movimento della spalla o del gomito.

• L'imbragatura può essere utilizzata per diversi giorni per la gestione del dolore.

• La limitazione del peso postoperatorio deve essere mantenuta ad un massimo di un chilogrammo fino al raggiungimento di una guarigione significativa della frattura (di solito tre mesi).

• Ai pazienti più giovani è consentito sostenere il peso laddove consentito (p. es., se necessitano di stampelle per camminare), ma nei pazienti più anziani questo dovrebbe essere discusso caso per caso.

Risultati riportati

• I tassi di guarigione dopo la placcatura variavano dall'87% al 96%, con un tempo medio di guarigione di 12 settimane.

• I tassi di complicanze variano dal 5% al ​​25%, con le complicanze aspecifiche più comuni come infezioni, osteonecrosi e malunione.

• L’RNP di derivazione medica rappresenta un rischio per la maggior parte degli approcci con stelo omerale. Streufert et al.50 hanno esaminato 261 casi di HSF trattati con ORIF e hanno scoperto che l'RNP di derivazione medica si verificava nel 7,1% degli approcci anterolaterali, nell'11,7% degli approcci con tricipiti separati e nel 17,9% degli approcci con tricipiti conservati.

• Pertanto, è fondamentale identificare e proteggere il nervo radiale in tutte le dissezioni aperte.

  
  

sì. Chiodo intramidollare

Indicazioni:

• Teoricamente, l’IMN può fornire vantaggi biomeccanici e chirurgici superiori alla placcatura

• Da un punto di vista biomeccanico, il posizionamento intramidollare del dispositivo è allineato con l'asse meccanico dello stelo omerale.

• Per questo motivo l’impianto è soggetto a forze di flessione inferiori e consente una migliore condivisione del carico. Le indicazioni chirurgiche per l’inchiodamento endomidollare sono le stesse della placcatura.

• Tuttavia, come accennato in precedenza, per alcune fratture è più adatta la placcatura che l'inchiodatura.

• Le caratteristiche e i modelli di frattura che sono risultati superiori all'IMN sono fratture patologiche e imminenti, lesioni segmentali e fratture osteoporotiche.

• Anche le fratture trasversali semplici del terzo medio sono buone indicazioni per l'IMN.

• Inoltre, il chiodo può essere inserito attraverso un'incisione più piccola, che riduce lo stripping dei tessuti molli rispetto alla tecnica con placcatura.

• Ciò è particolarmente vero per le fratture del terzo medio dell'omero.

Tecnica chirurgica:

• La posizione ottimale del paziente per questa procedura è su una sedia a sdraio. L'uso di un tutore per il braccio è molto utile per mantenere l'allineamento dell'albero e per eseguire viti di bloccaggio distali a mano libera.

• Il punto di ingresso dipende dal disegno del chiodo, ma solitamente si trova alla giunzione tra la grande tuberosità e la superficie articolare della testa omerale, il che significa che devono essere penetrati i muscoli della cuffia dei rotatori.

• Per questa procedura, si consiglia di eseguire un approccio di divisione deltoide per visualizzare il tendine del sovraspinato.

• Infatti, entrando nella testa omerale al centro del tendine del sovraspinato, ci si troverà al centro della testa sul piano sagittale.

• È importante utilizzare il cheratomile sotto fluoroscopia per garantire che il punto di ingresso sia in una posizione accettabile sia sul piano sagittale che su quello coronale.

• Successivamente, il filo guida deve essere fatto avanzare ulteriormente prima di aprire longitudinalmente il tendine del sovraspinato sotto visione diretta.

• Il passo successivo consiste nell'aprire il canale sopra l'ago di Kirschner, accertarsi che la frattura sia allineata con trazione e/o manipolazione esterna, quindi far avanzare la guida nel canale endomidollare fino al gomito.

• L'alesaggio si è rivelato vantaggioso nei pazienti più giovani e non sempre necessario nei pazienti più anziani.

• Per il posizionamento distale del bullone, il bloccaggio AP è più sicuro e richiede un piccolo approccio di 2-3 cm per ridurre il rischio di lesione del nervo miocutaneo.

• Infine, l’IMN parallelo è superiore all’IMN retrogrado a causa delle complicanze specifiche di quest’ultimo, tra cui fratture sovracondiloidee indotte dal punto di vista medico, perdita di estensione del gomito e ossificazione eterotopica.

  
  

Particolare attenzione deve essere prestata alla lunghezza dell'unghia scelta, poiché unghie troppo lunghe possono portare a due errori tecnici:

• Distrazione nel sito della frattura durante l'impatto del chiodo

• e/o unghie che sporgono nello spazio subacromiale

  
  

Per le fratture prossimali della terza elica o oblique lunghe, gli autori raccomandano un approccio aperto in miniatura per ridurre la frattura, seguito dalla fissazione con un filo di ancoraggio ad anello. Infatti, per questo sottotipo di frattura, il muscolo deltoide tende ad abdurre il frammento prossimale della frattura mentre il grande pettorale tira medialmente il frammento distale della frattura, il che aumenta il rischio di pseudoartrosi ossea o di guarigione ritardata.

Gestione postoperatoria

• I pazienti sono incoraggiati a eseguire movimenti attivi e assistiti attivamente della spalla e del gomito, se tollerati.

• Le imbracature possono essere utilizzate per alcuni giorni per il controllo del dolore.

• Le restrizioni al sollevamento pesi postoperatorio vengono mantenute a un massimo di un chilogrammo fino a quando la guarigione della frattura non è evidente (di solito tre mesi).

• Nella maggior parte dei casi è consentito il carico

  
  

Risultati riportati:

• La letteratura sull’uso dei dispositivi con chiodi di bloccaggio per la gestione della HSF è incoerente. Da un lato, il tasso riportato di pseudoartrosi ossea è molto variabile (tra lo 0% e il 14%), con la più alta incidenza nelle generazioni di chiodi più anziani. D'altra parte, l'incidenza delle complicanze della spalla (inclusi dolore, conflitto, perdita di movimento o forza) (che varia dal 6% al 100%) è stata riportata nella letteratura precedente.

• Parte del problema può essere spiegato da un trauma subacromiale dovuto a una disfunzione cronica del tendine causata da unghie sporgenti, tessuto cicatriziale e/o lesioni della cuffia dei rotatori in questa area critica dell’isovascolarizzazione.

• Diversi autori hanno descritto diversi approcci per evitare questa regione ipovascolare e riparare il tendine in modo discreto, che hanno mostrato tassi più bassi di disfunzione della spalla.

  
  

Il trattamento conservativo della HSF ha fornito buoni risultati funzionali e alti tassi di guarigione in almeno l’80% dei pazienti. Per questo motivo rimane il trattamento di scelta per la maggior parte delle HSF. Se l’allineamento è inaccettabile, si deve prendere in considerazione l’intervento chirurgico. Ciò è particolarmente vero per i pazienti di età superiore a 55 anni che presentano una frattura del terzo obliquo prossimale (tasso di guarigione inferiore). Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, la letteratura non mostra differenze significative tra placche e IMN in termini di tassi di guarigione o complicanze del nervo radiale, ma le complicanze della spalla (impingement e ridotto range di movimento) sono più probabili con gli IMN. Pertanto la cuffia deve essere gestita con molta attenzione sia nel punto di ingresso che durante la chiusura.

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