Trattamento chirurgico di fratture dello stelo omerale e punti tecnici

La restrizione di peso postoperatorio dovrebbe essere mantenuta a un massimo di un chilogrammo fino a quando non si ottiene una significativa guarigione delle fratture (di solito tre mesi). Le fratture dello stelo umide (HSF) sono relativamente comuni, rappresentando circa l'1% al 5% di tutte le fratture. L'incidenza annuale è da 13 a 20 per 100.000 persone ed è stato scoperto che aumenta con l'età. HSF ha una distribuzione bimodale dell'età, con il primo picco che si verifica negli uomini tra 21 e 30 anni a seguito di traumi ad alta energia, di solito con conseguenti fratture commissionate e lesioni associate ai tessuti molli. Il secondo picco si verifica nelle donne di età compresa tra 60 e 80 anni, di solito a seguito di traumi a bassa energia.

Trattamento chirurgico

一. Fissazione interna con piastra di riposizionamento incisionale

Indicazioni ：

• La paralisi del nervo radiale (RNP) nell'HSF non è un'indicazione per la chirurgia perché è associata ad un alto tasso di recupero spontaneo (vedere anche - complicanze/nervo radiale di seguito).

• In alternativa, qualsiasi lesione vascolare che richiede riparazione o bypass è un'indicazione assoluta per il trattamento chirurgico della frattura, poiché la fissazione rigida protegge l'anastomosi vascolare.

• In questo caso particolare, la fissazione interna con una piastra è più veloce e più affidabile di IMN perché la riparazione vascolare viene eseguita attraverso un approccio diretto (di solito un approccio mediale).

• L'HSF con estensione intra-articolare prossimale o distale è un'altra situazione in cui Orif con piastre è un'opzione migliore.

  
  

Esposizione chirurgica ：

• Le fratture situate nel terzo prossimale e/o medio sono trattate usando il classico approccio anterolaterale.

• Se necessario, questo approccio viene esteso distalmente per esporre l'intero omero.

• Tuttavia, questo approccio non è raccomandato per fratture intra-articolari distali.

• Le fratture del terzo distale sono generalmente esposte da un approccio diviso di tricipite.

• Per le fratture distali e medie terze, l'approccio posteriore modificato descritto da Gerwin et al30 può esporre il 76-94% dell'omero (a seconda del rilascio del nervo radiale e del rilascio del setto).

  
  

Tecniche chirurgiche ：

• Il paziente viene collocato in una posizione di sedia da spiaggia per l'approccio anterolaterale. L'uso di un tutore a braccio aiuta a mantenere l'allineamento del gambo omerale. Per l'esposizione posteriore, la posizione laterale è la posizione preferita.

• La costruzione di piastre ottimale è costituita da una piastra in acciaio da 4,5 mm o equivalente e dovrebbe coprire almeno 6 cortecce al di sopra e sotto il sito di frattura, ma sono preferiti 8 cortecce.

• Se necessario, si raccomanda una combinazione di una piastra di frammento piccola e grande, come una terza piastra tubolare corta per mantenere il riposizionamento (frattura trasversale o frammento di farfalla), che viene quindi integrata con una piastra stretta da 4,5 mm per la fissazione finale della frattura.

• Per la terza fratture distale, si consiglia una piastra preformata nella colonna laterale posteriore (3.5/4.5) per consentire una forte fissazione epifisaria.

  
  

L'uso di viti di bloccaggio in HSF rimane controverso

• Quando si confrontano le piastre di bloccaggio con piastre non bloccanti per fratture mentali con una buona qualità ossea, non vi è alcun vantaggio biomeccanico nella torsione, nella flessione o nella rigidità assiale per entrambe le strutture.

• D'altra parte, di fronte a scarsa qualità ossea, l'uso di piastre di bloccaggio può essere vantaggioso.

• In uno studio biomeccanico condotto da Gardner et al. In particolare per i modelli di frattura osteoporotica, 34 strutture non bloccanti erano significativamente meno stabili rispetto alle strutture di bloccaggio o ibride.

La giunzione a piastra minimamente invasiva è un'opzione chirurgica che sembra offrire un tasso di successo elevato e un basso tasso di complicanze. Tuttavia, in uno studio retrospettivo che coinvolge 76 pazienti, Van de Wall et al. ha dimostrato che la stabilità assoluta delle fratture dello stelo omerale si riduce significativamente il tempo di guarigione radiografica rispetto alla stabilità relativa.

Gestione postoperatoria ：

• Di solito, la fissazione stabile si ottiene con l'uso di una piastra. Pertanto, il paziente è autorizzato a svolgere attività attive e attive senza essere limitato dalla gamma di movimento della spalla o del gomito.

• L'imbragatura può essere utilizzata per diversi giorni per la gestione del dolore.

• La limitazione del peso postoperatorio deve essere mantenuta a un massimo di un chilogrammo fino a raggiungere una significativa guarigione della frattura (di solito tre mesi).

• I pazienti più giovani sono autorizzati a sopportare il peso ove consentito (ad esempio, che richiedono le stampelle di camminare), ma nei pazienti più anziani questo dovrebbe essere discusso caso per caso.

Risultati riportati

• I tassi di guarigione dopo la placcatura variavano dall'87% al 96%, con un tempo medio di guarigione di 12 settimane.

• I tassi di complicazione vanno dal 5% al ​​25%, con le complicanze non specifiche più comuni come infezione, osteonecrosi e malunion.

• L'RNP derivato dal punto di vista medico è un rischio per la maggior parte degli approcci dello stelo omerale. Streufert et al50 hanno esaminato 261 casi di HSF trattati con ORIF e hanno scoperto che si sono verificati RNP derivato dal punto di vista medico nel 7,1% degli approcci anterolaterali, l'11,7% degli approcci di tricipite separati e il 17,9% degli approcci di tricipite conservati.

• Pertanto, è fondamentale identificare e proteggere il nervo radiale in tutte le dissezioni aperte.

  
  

二. Unghia intramidollare

Indicazioni ：

• Teoricamente, IMN può fornire benefici biomeccanici e chirurgici superiori alla placcatura

• Dal punto di vista biomeccanico, il posizionamento intramidollare del dispositivo è allineato con l'asse meccanico dello stelo omerale.

• Per questo motivo, l'impianto è sottoposto a forze di flessione più basse e consente una migliore condivisione del carico. Le indicazioni chirurgiche per inchiodatura intramidollare sono le stesse della placcatura.

• Tuttavia, come accennato in precedenza, alcune fratture sono più adatte per la placcatura rispetto al modo intagliato.

• Le caratteristiche e i modelli di frattura che sono stati trovati superiori all'IMN sono fratture patologiche e imminenti, lesioni segmentali e fratture osteoporotiche.

• Le semplici fratture trasversali a metà terzo posto sono anche buone indicazioni per IMN.

• Inoltre, il chiodo può essere inserito attraverso un'incisione più piccola, che riduce lo stripping dei tessuti molli rispetto alla tecnica di placcatura.

• Ciò è particolarmente vero per le fratture del terzo medio dell'omero.

Tecnica chirurgica ：

• La posizione ottimale del paziente per questa procedura è su una sedia da spiaggia. L'uso di un tutore a braccio è molto utile per mantenere l'allineamento dell'albero e per l'esecuzione di viti di bloccaggio a mano libera distali.

• Il punto di ingresso dipende dal design dell'unghia, ma di solito si trova alla giunzione della maggiore tuberosità e della superficie articolare della testa omerale, il che significa che i muscoli della cuffia dei rotatori devono essere penetrati.

• Per questa procedura, si consiglia di eseguire un approccio di divisione deltoide per visualizzare il tendine supraspinatus.

• In effetti, quando si entra nella testa omerale nel mezzo del tendine del sopraspinatus, si troverà se stessi al centro della testa nel piano sagittale.

• È importante utilizzare la cheratomila sotto fluoroscopia per garantire che il punto di ingresso sia in una posizione accettabile sia nei piani sagittali che coronali.

• Successivamente, il filo guida dovrebbe essere ulteriormente avanzato prima di aprire il tendine sopraspinatus longitudinalmente sotto la visione diretta.

• Il passo successivo consiste nell'apertura del canale sull'ago di Kirschner, garantendo che la frattura sia allineata con trazione e/o manipolazione esterna e quindi avanzando la guida nel canale intramidollare fino al gomito.

• È stato scoperto che la risalto è vantaggiosa nei pazienti più giovani e non sempre necessari nei pazienti più anziani.

• Per il posizionamento del bullone distale, il blocco AP è più sicuro e richiede un piccolo approccio di 2-3 cm per ridurre il rischio di lesioni nervose miocutanee.

• Infine, l'IMN parallela è superiore all'IMN retrogrado a causa delle complicanze specifiche di quest'ultima, comprese fratture supracondilari indotte dal punto di vista medico, perdita di estensione del gomito e ossificazione eterotopica.

  
  

Particolare attenzione deve essere prestata alla lunghezza dell'unghia scelta, poiché le unghie troppo lunghe possono portare a due errori tecnici ：

• Distrazione nel sito della frattura durante un chiodo Impact

• e/o unghie sporgenti nello spazio subacromiale

  
  

Per la terza elica prossimale o le fratture oblique lunghe, gli autori raccomandano un approccio aperto in miniatura per ridurre la frattura seguita dalla fissazione con un filo di cravatta ad anello. In effetti, per questo sottotipo di frattura, il muscolo deltoide tende a rapire il frammento di frattura prossimale mentre il maggiore pettorale tira medialmente il frammento di frattura distale, il che aumenta il rischio di non unione ossea o la guarigione ritardata.

Gestione postoperatoria

• I pazienti sono incoraggiati a eseguire movimenti attivi e attivi della spalla e del gomito come tollerati.

• Le imbragature possono essere utilizzate per alcuni giorni per il controllo del dolore.

• Le restrizioni di sollevamento del peso postoperatorio vengono mantenute a un massimo di un chilogrammo fino a quando la guarigione della frattura non è evidente (di solito tre mesi).

• Nella maggior parte dei casi, è consentito il cuscinetto di peso

  
  

Risultati segnalati ：

• La letteratura sull'uso dei dispositivi per unghie di bloccaggio per la gestione di HSF è incoerente. Da un lato, il tasso riportato di non unione ossea è altamente variabile (tra lo 0% e il 14%), con la massima incidenza nelle generazioni più anziane di unghie. D'altra parte, nella letteratura precedente è stata riportata l'incidenza di complicanze della spalla (incluso dolore, impingement, perdita di movimento o forza) (che va dal 6% al 100%).

• Parte del problema può essere spiegata dal trauma subacromiale a causa della disfunzione cronica del tendine causata da chiodi sporgenti, tessuto cicatriziale e/o lesione della cuffia dei rotatori in questa area critica di isovascolarità.

• Diversi autori hanno descritto diversi approcci per evitare questa regione ipovascolare e riparare il tendine in modo discreto, che hanno mostrato tassi più bassi di disfunzione delle spalle.

  
  

Il trattamento conservativo di HSF ha fornito buoni risultati funzionali e alti tassi di guarigione in almeno l'80% dei pazienti. Per questo motivo, rimane il trattamento di scelta per la maggior parte dell'HSF. Se l'allineamento è inaccettabile, si dovrebbe prendere in considerazione la chirurgia. Ciò è particolarmente vero per i pazienti di età superiore ai 55 anni che presentano una terza frattura obliqua prossimale (tasso di guarigione inferiore). Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, la letteratura non mostra differenze significative tra piastre e IMN in termini di tassi di guarigione o complicanze del nervo radiale, ma le complicanze delle spalle (impingement e una gamma ridotta di movimento) sono più probabili con IMN. Pertanto, il bracciale deve essere gestito con molta attenzione sia nel punto di ingresso che durante la chiusura.

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