Kirurško zdravljenje zlomov debla humerusa in tehničnih točk

Pooperativno omejitev teže je treba vzdrževati pri največ enem kilogramu, dokler ni doseženo znatno celjenje zloma (običajno tri mesece). Zlomi debla nadlahtnice (HSF) so relativno pogosti in predstavljajo približno 1 % do 5 % vseh zlomov. Letna incidenca je 13 do 20 na 100.000 ljudi in ugotovljeno je bilo, da narašča s starostjo. HSF ima bimodalno starostno porazdelitev, pri čemer se prvi vrh pojavi pri moških med 21. in 30. letom po visokoenergijski travmi, ki običajno povzroči zdrobljene zlome in s tem povezane poškodbe mehkega tkiva. Drugi vrh se pojavi pri ženskah, starih od 60 do 80 let, običajno po nizkoenergijski travmi.

Kirurško zdravljenje

一. Notranja fiksacija z incizijsko repozicionirano ploščo

Indikacije:

• Paraliza radialnega živca (RNP) pri HSF ni indikacija za operacijo, ker je povezana z visoko stopnjo spontanega okrevanja (glejte tudi – Zapleti/radialni živec spodaj).

• Druga možnost je, da je kakršna koli žilna poškodba, ki zahteva popravilo ali obvod, absolutna indikacija za kirurško zdravljenje zloma, saj toga fiksacija ščiti žilno anastomozo.

• V tem konkretnem primeru je notranja fiksacija s ploščico hitrejša in zanesljivejša od IMN, ker se popravilo žilja izvaja z neposrednim pristopom (običajno medialni pristop).

• HSF s proksimalnim ali distalnim intraartikularnim podaljškom je še ena situacija, v kateri je ORIF s ploščami boljša možnost.

  
  

Kirurška izpostavljenost:

• Zlome v proksimalni in/ali srednji tretjini zdravimo s klasičnim anterolateralnim pristopom.

• Po potrebi se ta pristop razširi distalno, da se izpostavi celotna nadlahtnica.

• Vendar ta pristop ni priporočljiv za distalne intraartikularne zlome.

• Zlomi distalne tretjine so običajno izpostavljeni s triceps split pristopom.

• Pri zlomih distalne in srednje tretjine lahko spremenjen posteriorni pristop, ki so ga opisali Gerwin et al30, izpostavi 76–94 % nadlahtnice (odvisno od sprostitve radialnega živca in sprostitve septuma).

  
  

Kirurške tehnike:

• Za anterolateralni pristop se pacient postavi v položaj ležalnika na plaži. Uporaba opornice za roke pomaga ohranjati poravnavo nadlahtnice. Pri posteriorni izpostavljenosti je prednostni bočni položaj.

• Optimalna konstrukcija plošče je sestavljena iz jeklene plošče debeline 4,5 mm ali enakovrednega materiala in mora pokrivati ​​vsaj 6 korteksov nad in pod mestom zloma, vendar je prednostnih 8 korteksov.

• Po potrebi je priporočljiva kombinacija majhne in velike odlomkovne plošče, kot je kratka tretja cevasta ploščica za vzdrževanje repozicije (prečni zlom ali metuljasti odlomek), ki se nato dopolni z ozko 4,5 mm ploščico za končno fiksacijo zloma.

• Pri zlomih distalne tretjine je priporočljiva plošča, predhodno oblikovana zadaj lateralno kolono (3,5/4,5), ki omogoča močno epifizno fiksacijo.

  
  

Uporaba zaklepnih vijakov v HSF ostaja sporna

• Če primerjamo zaklepne plošče z nezaklepnimi ploščami za zdrobljene zlome z dobro kakovostjo kosti, ni biomehanske prednosti pri torzijski, upogibni ali aksialni togosti za obe strukturi.

• Po drugi strani, ko se soočite s slabo kakovostjo kosti, je uporaba zaklepnih ploščic lahko koristna.

• V biomehanski študiji, ki so jo izvedli Gardner et al. posebej za modele osteoporotičnih zlomov je bilo 34 struktur brez zaklepanja bistveno manj stabilnih kot zaklepne ali hibridne strukture.

Minimalno invazivno spajanje plošč je kirurška možnost, ki ponuja visoko stopnjo uspeha in nizko stopnjo zapletov. Vendar pa so v retrospektivni študiji, ki je vključevala 76 bolnikov, van de Wall et al. dokazali, da absolutna stabilnost samega zloma debla nadlahtnice znatno skrajša radiografski čas celjenja v primerjavi z relativno stabilnostjo.

Pooperativno zdravljenje:

• Običajno je stabilna fiksacija dosežena z uporabo plošče. Tako je pacientu omogočeno izvajanje aktivnih in aktivno asistiranih aktivnosti, ne da bi bil omejen z obsegom gibljivosti rame ali komolca.

• Zanko lahko uporabljate več dni za lajšanje bolečin.

• Pooperativno omejitev teže je treba vzdrževati pri največ enem kilogramu, dokler ni doseženo znatno celjenje zloma (običajno tri mesece).

• Mlajši bolniki lahko prenašajo težo, kjer je to dovoljeno (npr. za hojo potrebujejo bergle), pri starejših bolnikih pa se je treba o tem pogovoriti za vsak primer posebej.

Sporočeni rezultati

• Stopnja celjenja po nanosu je bila od 87 % do 96 %, s povprečnim časom celjenja 12 tednov.

• Stopnje zapletov se gibljejo od 5 % do 25 %, pri čemer so najpogostejši nespecifični zapleti, kot so okužba, osteonekroza in napačno zraščanje.

• Medicinsko izpeljan RNP je tveganje za večino pristopov humeralnega stebla. Streufert in drugi50 so pregledali 261 primerov HSF, zdravljenih z ORIF, in ugotovili, da se je medicinsko izpeljan RNP pojavil pri 7,1 % anterolateralnih pristopov, 11,7 % ločenih pristopov tricepsa in 17,9 % ohranjenih pristopov tricepsa.

• Zato je kritično prepoznati in zaščititi radialni živec pri vseh odprtih disekcijah.

  
  

二. Intramedularni žebelj

Indikacije:

• Teoretično lahko IMN zagotovi biomehanske in kirurške koristi, ki so boljše od platinga

• Z biomehanskega vidika je intramedularni položaj naprave poravnan z mehansko osjo humeralnega debla.

• Zaradi tega je implantat izpostavljen manjšim upogibnim silam in omogoča boljšo porazdelitev obremenitve. Kirurške indikacije za intramedularno zabijanje so enake kot za plating.

• Vendar, kot smo že omenili, so nekateri zlomi bolj primerni za prevleko kot zabijanje.

• Značilnosti in vzorci zlomov, za katere je bilo ugotovljeno, da so boljši od IMN, so patološki in grozeči zlomi, segmentne lezije in osteoporotični zlomi.

• Enostavni prečni zlomi srednje tretjine so tudi dobra indikacija za IMN.

• Poleg tega je žebelj mogoče vstaviti skozi manjši rez, kar zmanjša luščenje mehkega tkiva v primerjavi s tehniko platinga.

• To še posebej velja za zlome srednje tretjine humerusa.

Kirurška tehnika:

• Optimalen položaj bolnika za ta postopek je na ležalniku. Uporaba opornika za roko je zelo uporabna pri vzdrževanju poravnave osi in izvajanju distalnih prostoročnih blokirnih vijakov.

• Vstopna točka je sicer odvisna od zasnove žebljička, vendar se običajno nahaja na stičišču večje gomoljice in sklepne površine glavice nadlahtnice, kar pomeni, da je treba predreti mišice rotatorne manšete.

• Za ta postopek je priporočljivo izvesti deltoidni pristop za vizualizacijo tetive supraspinatusa.

• Pravzaprav se ob vstopu v humeralno glavico na sredini tetive supraspinatusa znajdemo v središču glave v sagitalni ravnini.

• Pomembno je, da uporabite keratomilo pod fluoroskopijo, da zagotovite, da je vstopna točka v sprejemljivem položaju tako v sagitalni kot v koronarni ravnini.

• Po tem je treba vodilno žico pomakniti naprej, preden odprete tetivo supraspinatusa vzdolžno pod neposrednim vidom.

• Naslednji korak je sestavljen iz odpiranja kanala preko Kirschnerjeve igle, zagotavljanja, da je zlom poravnan z vlečno silo in/ali zunanjo manipulacijo, in nato premikanja vodila v intramedularnem kanalu navzdol do komolca.

• Ugotovljeno je bilo, da je povrtanje koristno pri mlajših bolnikih in ni vedno potrebno pri starejših bolnikih.

• Za distalno namestitev zapaha je AP zaklepanje varnejše in zahteva majhen 2-3 cm pristop za zmanjšanje tveganja poškodbe miokutanega živca.

• Končno je vzporedni IMN boljši od retrogradnega IMN zaradi specifičnih zapletov slednjega, vključno z medicinsko povzročenimi suprakondilarnimi zlomi, izgubo iztegnitve komolca in heterotopično okostenevanjem.

  
  

Posebno pozornost je treba nameniti dolžini izbranega nohta, saj lahko predolgi nohti povzročijo dve tehnični napaki:

• Odvračanje pozornosti na mestu zloma med udarnim žebljem

• in/ali žeblji, ki štrlijo v subakromialni prostor

  
  

Pri zlomih proksimalne tretje spirale ali dolgih poševnih zlomih avtorji priporočajo miniaturni odprti pristop za zmanjšanje zloma, ki mu sledi fiksacija z žico za obročasto vezico. Dejansko pri tem podtipu zloma deltoidna mišica nagiba k abdukciji proksimalnega zlomnega fragmenta, medtem ko pectoralis major potegne distalni zlomni fragment medialno, kar poveča tveganje za nezaraščanje kosti ali zapoznelo celjenje.

Pooperativno vodenje

• Bolnike spodbujamo k izvajanju aktivnih in aktivno podprtih gibov rame in komolca, kot jih prenašajo.

• Zanke lahko uporabljate nekaj dni za nadzor bolečine.

• Pooperativne omejitve dvigovanja uteži se vzdržujejo pri največ enem kilogramu, dokler ni vidno celjenje zloma (običajno tri mesece).

• V večini primerov je obremenitev dovoljena

  
  

Sporočene ugotovitve:

• Literatura o uporabi naprav za zaklepanje žebljev za zdravljenje HSF je nedosledna. Po eni strani je prijavljena stopnja nezaraslosti kosti zelo različna (med 0 % in 14 %), z največjo pojavnostjo pri starejših generacijah nohtov. Po drugi strani pa so v prejšnji literaturi poročali o incidenci zapletov z ramo (vključno z bolečino, udarcem, izgubo gibanja ali moči) (v razponu od 6 % do 100 %).

• Del težave je mogoče razložiti s subakromialno travmo zaradi kronične disfunkcije tetive, ki jo povzročajo štrleči nohti, brazgotinsko tkivo in/ali poškodba rotatorne manšete na tem kritičnem področju izovaskularnosti.

• Več avtorjev je opisalo različne pristope za izogibanje tej hipovaskularni regiji in popravilo tetive na diskreten način, ki so pokazali nižje stopnje disfunkcije ramen.

  
  

Konzervativno zdravljenje HSF je zagotovilo dobre funkcionalne rezultate in visoko stopnjo ozdravitve pri vsaj 80 % bolnikov. Zaradi tega ostaja zdravljenje izbire za večino HSF. Če je poravnava nesprejemljiva, je treba razmisliti o operaciji. To še posebej velja za bolnike, starejše od 55 let, ki imajo proksimalni tretji poševni zlom (nižja stopnja celjenja). Kar zadeva kirurško zdravljenje, literatura ne kaže bistvenih razlik med ploščami in IMN v smislu hitrosti celjenja ali zapletov radialnega živca, vendar so zapleti na rami (udarec in zmanjšan obseg gibanja) verjetnejši pri IMN. Zato je treba z manšeto skrbno ravnati tako na mestu vstopa kot med zapiranjem.

O tem CZMEDITECH

Vodi jih vera, da si vsak človek na tem planetu zasluži boljše zdravstvene storitve. CZMEDITECH  si strastno prizadeva pomagati drugim živeti brez strahu. Ponosni smo, ko so se pacienti, ki so imeli ogromno koristi in imajo boljše življenje zaradi naših izdelkov in našega odtisa, razširili v več kot 70 držav, kjer se pacienti, zdravniki in partnerji zanašajo na  CZMEDITECH napredek. Vsak ortopedski vsadek, ki ga izdelujemo, ustreza najvišjim standardom kakovosti.

Pred 13 leti smo začeli izjemno pot z ortopedskimi vsadki. Pri tem se je proizvodna linija razširila na vsadke za hrbtenica, travma, kranialno-maksilofacijalni, protezo, električna orodja, zunanji fiksatorji, artroskopijo  in veterinarska oskrba , skupaj z instrumenti,  ki se uporabljajo pri povezanih kirurških posegih.

Vse naše surovine so od vrhunskih dobaviteljev doma in v tujini. Ko gre za kakovost, nikoli ne varčujemo s stroški v našem poslanstvu, da smo korak pred nami, zato smo vzpostavili lasten testni laboratorij za zagotavljanje kakovosti surovin. Vsi naši proizvodni stroji so uvoženi iz ZDA, Nemčije, Japonske in vrhunskih blagovnih znamk v domači državi, da zagotovimo natančnost vsakega izdelka, ki ga izdelamo.

Veliko časa in truda je vloženega v raziskovanje izboljšav in montažo končnega izdelka. Imamo strokovno raziskovalno skupino, proizvodno skupino in ekipo QC, ki zagotavljajo najboljšo kakovost, in podporo naše prodajne ekipe za reševanje vseh težav in zagotavljanje najboljše poprodajne storitve.

Strastni glede naše vere nenehno premikamo meje našega znanja in izkušenj, da bi zagotovili visokokakovostne rešitve za inovativne izdelke za vse naše stranke po vsem svetu in si neomajno prizadevamo za zdravje ljudi.