어깨 후방 불안정성은 일반적으로 외상성 후방 탈구 또는 운동이나 기타 활동 중 반복적인 최소 침습 손상으로 인해 발생하며 연간 발생률은 100,000명당 4.64명입니다. 연조직 복구, 개방 및 관절경 뼈 차단 수술을 포함하여 후방 어깨 불안정성을 치료하기 위한 여러 가지 수술 기법이 설명되었습니다. 그러나 보고된 수술 합병증과 재수술률은 각각 14%, 67%로 높았다. 특히, 뼈 이식의 정확한 배치, 나사 방향 및 수반되는 병변의 치료가 어려운 것으로 간주됩니다. 그러므로 수술방법의 개선이 필요하다.
작업 단계:
수술은 근육간 고랑의 국소 차단과 함께 전신 마취하에 시행되었습니다.
장골능 수집을 위해 국소 마취제를 피하 및 골막에 도포했습니다.
환자는 장골능선과 완전히 접촉할 수 있도록 등받이가 45° 각도로 된 해변용 의자에 배치되었습니다. 뼈이식을 적출한 후 수술은 계속되었고, 환자는 70° 각도로 앉아 있었다. 환자는 표준 멸균 방식으로 매달렸고 수술 팔은 2~3kg의 견인 로프를 통해 앞으로 30° 구부렸습니다.
관절경 관절 평가
이 절차에서는 2개 또는 3개의 입구를 사용합니다. 첫 번째 전면(E) 입구는 철저한 공동 탐사에 사용될 수 있습니다.
범위는 회전근 간격을 통해 관절에 직접 도입될 수 있습니다. 스코프를 직접 도입하는 것이 불가능한 경우도 있습니다(즉, 회전근개 주위의 반흔조직).
측면 C 입구 또는 전면 측면 D 입구를 만들어 견봉봉 아래 공간으로 진입하여 회전근 공간을 관찰할 수 있습니다.
관절경적 고주파 절제술을 사용하여 회전근 간격을 열었습니다.
토글 레버는 E 입구를 통해 조인트에 위치하여 범위를 조인트 내부 보기로 전환합니다.
관절에 대한 포괄적인 평가 후, 연조직 병변과 관절와 및 상완골 뼈 손실과 관련된 병변(즉, 후방 관절와 입술, 관절낭, 관절와 변연 병변 및 역방향 Hill Sachs 병변)을 평가했습니다.
상완관절의 관절경적 평가와 적절한 적응증 확인 후 뼈 이식편을 채취하였다.
뼈 이식 수확 및 준비
골반 내측 피질을 보존하기 위해 동측 전방 장골 능선에서 양측 피질 자가 이식편을 채취했습니다. 장골능선을 직접 덮는 흉터 형성을 방지하기 위해 전상장골극 뒤에서 약 2cm, 장골능선을 따라 능선 아래 2cm에 피부를 절개합니다.
피질골 α 및 β를 관찰한 후 이전에 관절경 Latarjet 장치의 두 개의 긴 오구 나사가 장착된 구멍을 통해 두 개의 평행한 Kirschner 핀을 측면 피질에 삽입했습니다(그림 1).
가이드의 손잡이는 뼈 이식편이 후방 하방 관절와 경부와 해부학적으로 일치할 수 있도록 위쪽을 향하고 있습니다. 가이드를 배치하면 상부 능선을 뼈 블록의 관절면으로 선택할 수 있습니다.
그런 다음 Kirschner 와이어에 중공 오구 공정 단계 드릴을 밀고 뼈 블록에 두 개의 2.9mm 구멍을 뚫습니다. 드릴 비트와 Kirschner 핀이 제거되었습니다. 톱 캡 와셔를 드릴 구멍에 삽입하기 전에 톱 캡 탭으로 구멍을 두드립니다.
상단 캡이 제자리에 있으면 스윙 톱이나 뼈 칼을 사용하여 장골 능선의 내측 피질을 보존하고 2cm × 1cm × 1cm 이식편을 수확합니다(그림 2 및 3). 이식편을 채취한 후 뼈 블록을 오구돌기 슬리브에 연결하고 두 개의 길고 속이 빈 오구돌기 나사를 사용하여 최종 위치로 조작할 수 있는 장치를 형성합니다(그림 4).
장골능 상처를 배액관으로 층층이 봉합하고 드레싱을 사용하였다. 그런 다음 수술대의 뒷면을 70° 각도로 조정합니다.
![어깨 후방 불안정성의 관절경적 치료]()
그림 1. 환자가 해변의자 자세에 있을 때 오른쪽 장골능선을 채취했습니다. 두 개의 Kirschner 바늘은 이중 캐뉼라 가이드 장치와 함께 위치하며 캐뉼라 핸들은 위쪽을 향합니다. (Ant, 전면; DCG, 이중 케이싱 가이드; Inf, 하단 포스트, 후면; Sup, 상단.)
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그림 2. 환자가 해변의자 자세에 있을 때 오른쪽 장골능의 뼈 블록을 채취합니다. 장골능 피질의 측면 플랫폼을 뚫은 후 드릴 비트와 키르슈너 와이어를 제거한 다음 '모자' 2개를 삽입합니다. (Ant, 전면; DCG, 이중 케이싱 가이드; Inf, 하단; 포스트, 후면; Sup, 상단; TH, 탑 햇.)
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그림 3. 환자가 해변의자 자세에 있을 때 오른쪽 장골능의 뼈 블록을 채취합니다. 이식편을 채취한 후에도 장골능의 내부 표면은 그대로 유지됩니다. (Ant, 앞; Inf, 아래; IT, 내부 테이블; Post, 뒤; Sup, 위.)
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그림 4. 사이드 테이블에 뼈 블록을 준비합니다. 이식편을 채취한 후 두 개의 캐뉼라 폐쇄 장치를 사용하여 뼈 이식편을 이중 캐뉼라에 연결했습니다. (개미, 전면; DCG, 이중 캐뉼라 유도; IBG, 장골 이식; Inf, 하부; 포스트, 후면; Sup, 상부.)
후방 도로 표지판 및 진입로
일반적으로 2~3개의 채널이 사용됩니다. 목적은 후방 A 입구를 견갑상완 관절선과 최대한 일치시키는 것입니다. 따라서 관절경으로 조절됩니다. 따라서 주로 전면 측면 흡입구에서 시술 후 시행하게 됩니다.
전외측 입구 E는 이두근 위의 회전근 공간에 배치되어 관절와 가장자리의 후방 부분을 완벽하게 표시할 수 있습니다(표 1).
대부분의 경우 더 이상 채널이 필요하지 않습니다. 그러나 필요한 경우 후방 커프를 통한 추가 후측방 B 흡입구를 사용할 수 있습니다(예: 보완적인 순측 보철물 관리를 위해).
이상적으로 입구 A는 견갑상완 관절선의 축에 정확히 위치합니다.
입구 E의 앞, 뒤 모습을 통해 뒤쪽으로 2.5~3cm 간격으로 척추바늘 2개를 삽입한 후, 7시와 9시 위치(오른쪽 어깨)에 평행하게 관절을 삽입합니다.
2개의 바늘 사이에 피부를 절개하여 후면 A 입구로 사용합니다(그림 5A 및 B).
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그림 5. (A) 환자는 70° 앉은 자세, 오른쪽 어깨 및 E 입구에서 피부 절개 부위를 표시하고 준비해야 합니다. 후면 A 입구와 견갑골 관절선 사이의 최상의 정렬을 달성하기 위해 두 개의 척추 바늘을 뒤로 삽입하여 피부 절개의 징후를 결정합니다.
(B) 70° 앉은 자세로 바늘을 사용하여 환자의 관절경 시각화, 오른쪽 어깨 및 전자 포털 보기. (Ant, 전방; DCG, 이중 캐뉼라 안내; Gl, 관절와; Inf, 열등; 포스트, 후방; Pc, 후방 캡슐; Sn, 척추 바늘; Sup, 상부.)
글레노이드 준비
기기는 후면(A) 흡입구를 통해 유입됩니다.
VAPR과 면도기를 사용하여 7~10(오른쪽 어깨)에서 관절순과 후방 관절낭을 제거합니다(그림 6A 및 B, 비디오 1).
출혈이 있는 뼈가 노출되고 평면이 준비될 때까지 관절경 버를 사용하여 후방 관절와 경부를 연마합니다(그림 7). 관절와 경부가 준비되면 후방 A 입구가 확대되어 이식편과 이중 오구 캐뉼라가 통과할 수 있습니다.
메스를 사용하여 근육 분할과 방광절개술을 확장할 수 있으며, 무딘 직사각형 투관침(견갑하 통로)을 사용하여 통로를 더욱 확장할 수 있습니다(그림 8).
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그림 6. (AB) 관절경 검사 하에서 관절와 준비 시각화, 환자가 70° 각도로 앉아 있음, 오른쪽 어깨, 전자 입구 보기. 관절와를 준비하는 동안 VAPR과 면도기를 사용하여 7시부터 10시까지 관절와 입술과 후방 캡슐을 분리합니다. (Ant, 전방; Gl, 관절와; Hh, 상완골두; Inf, 열등; Pc, 후방 캡슐; 포스트, 후방; Sup, 상부; V, VAPR.)
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그림 7. 관절와 준비의 관절경 시각화: 환자는 70° 각도로 앉았고 오른쪽 어깨, E-포탈 보기. 관절와 준비 중 뒤쪽 관절와 경부의 마모. (Ant, 전면; B, 버; Gl, 관절와; Inf, 하단; Pgn, 후면 관절와 목; 포스트, 후면; Sup, 상단.)
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그림 8. 관절와 준비의 관절경 시각화: 환자는 70° 각도로 앉았고 오른쪽 어깨, E-포탈 보기. 무딘 투관침으로 후면 A 입구를 확대합니다. (Ant, 전면; Bt: 무딘 투관침; Gl, 관절와; Inf, 하부; Pc, 후방 캡슐; 포스트, 후방; Sup, 상부.)
이식 위치 지정 및 고정
이식편은 손잡이가 위를 향한 상태로 후방 입구를 통해 삽입되었으며(그림 9), 후방 관절와 목에 가까워지고 관절와 관절 표면과 같은 높이가 될 때까지 근육과 관절낭을 통해 분할되었습니다. 이 단계에서는 분할 준비, 특히 두껍고 강한 극하 근막을 열고 이식편의 통과를 방지하는 데 중점을 두어야 합니다.
근막을 광범위하게 열려면 메스 블레이드를 사용하는 것이 중요합니다. 필요한 경우, 수술 후기 단계에서 플러싱 누출이 너무 중요하여 어깨에 충분한 압력을 유지하는 경우 기구를 사용하여 수술 상처를 부분적으로 봉합할 수 있습니다(예: 상처 클립).
오구 캐뉼라를 관절면과 평행하게 배치하여 삽입 중에 후속 Kirschner 와이어와 나사가 관절을 관통하지 않도록 합니다.
1.5 mm 길이의 Kirschner 와이어 2개를 속이 빈 오구돌기 나사를 통해 삽입하여 이식편을 후방 관절와 경부에 고정했습니다(그림 10).
Kirschner 와이어의 삽입은 전방 관절와 경부를 통과하는 것을 피하기 위해 40mm를 초과해서는 안 됩니다. 이는 전방 신경혈관 구조를 손상시킬 수 있지만, 목과 신경혈관 구조 사이에는 이를 보호하기 위해 견갑하근의 일부만 존재합니다.
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그림 9. 환자는 70° 앉은 자세로 이식편을 삽입한 후 오른쪽 어깨와 후외측을 관찰하였다. 이식편은 손잡이가 상단을 향한 상태로 후면 입구를 통해 삽입되었습니다. (Ant, 전면; DCG, 이중 케이싱 가이드; Inf, 하단; 포스트, 후면; Sup, 상단.)
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그림 10. 이식편 위치의 관절경 시각화, 환자가 70° 각도로 앉아 있음, 오른쪽 어깨, E 입구 보기. 삽입된 두 개의 Kirschner 핀이 후방 관절와 경부의 이식편을 안정시킵니다. (Ant, 전면; Gl, 관절와; IBG, 장골 이식; Inf, 하부; Kw, Kirschner 와이어; 포스트, 후면; Sup, 상부.)
30° 관절경은 문맥 앞쪽에서 보기 때문에 자연스럽게 이식편이 특정 각도로 기울어지는 경향이 있어 아래쪽 표면이 직선이 아닌 눈에 띄게 됩니다. 뼈이식을 식립한 후에도 뼈 이식이 가능한지 확인하는 것이 중요합니다.
이식편이 후방 관절와 마진과 같은 높이가 되면 첫 번째 긴 오구 나사를 제거하고 Kirschner 와이어에 3-2mm 너비의 이두피질 관절와 터널을 뚫습니다.
이 단계에서는 첫 번째 연습 이후에도 가만히 있는 것이 중요합니다. 보조 인력은 양손으로 유지해야 합니다(그림 11).
원래 위치의 Kirschner 핀은 일반적으로 드릴 비트에 의해 무의식적으로 모터에 걸리기 때문에 세 번째 Kirschner 핀을 구멍에 넣을 준비가 되어 있어야 합니다.
오구 슬리브를 통해 드릴 비트를 당길 때 Kirschner 와이어가 제거되지 않도록 주의해야 합니다. 그런 다음 부분적으로 나사산이 있는 4.5mm Latarjet 나사를 Kirschner 와이어(그림 12)에 삽입하고 이식편이 움직이지 않도록 완전히 삽입한 다음 위쪽 나사를 뚫습니다. 이상적으로는 나사 길이가 32~36mm를 초과해서는 안 됩니다.
길이가 40mm를 초과하는 경우 관절와 표면에 비해 이식편의 가파른 각도로 인해 이식편 탈구가 발생할 수 있으므로 주의 깊은 검사가 필요합니다. 이 단계에서도 하부 나사 주위의 관절와를 회전시켜 이식편 위치 수준을 수정할 수 있습니다.
첫 번째(하부) 나사를 삽입한 후 첫 번째 Kirschner 핀을 제거할 수 있습니다. 두 번째 나사도 같은 방법으로 삽입합니다.
나사 2개를 삽입하고 Kirschner 와이어를 제거한 후 입구 A의 프로브를 사용하여 최종 이식 위치를 확인합니다(그림 13). 이식편의 튀어나온 부분은 버로 다듬어야 하며, 관절 경직을 방지하기 위해 연조직 복구를 수행해서는 안 됩니다.
![어깨 후방 불안정성의 관절경적 치료]()
그림 11. 이식편의 위치를 잡고 고정했습니다. 환자는 오른쪽 어깨를 위에서 본 상태로 70° 각도로 앉았습니다. 임플란트 드릴링 도중과 이후에는 K 라인이 터널을 헐거워지는 것을 방지하기 위해 양손으로 가이더를 움직이지 않게 유지하십시오. (Ant, 전면; DCG, 이중 캐뉼라 안내; Kw, Kirschner 와이어; 포스트, 후면; Sup, 상단.)
![어깨 후방 불안정성의 관절경적 치료]()
그림 12. 이식편 고정의 관절경 시각화, 환자가 70° 각도로 앉아 있음, 오른쪽 어깨, 전자 입구 보기. 하부 4.5mm 부분 나사산 Latarjet 나사는 먼저 Kirschner 핀 위에 위치합니다. (Ant, 전면; Gl, 관절와; IBG, 장골 이식; Inf, 하부; S, 나사; 포스트, 후면; Sup, 상부.)
![어깨 후방 불안정성의 관절경적 치료]()
그림 13. 이식편 위치의 관절경 시각화, 환자가 70° 각도로 앉아 있음, 오른쪽 어깨, E 입구 보기. 나사 2개를 삽입하고 키르쉬너 와이어를 제거한 후 최종 이식 위치를 확인합니다. 이런 종류의 뼈 이식은 압축성이 좋고 위치가 자랑스럽지 않습니다. (Ant, 전방; Gl, 관절와; Hh, 상완골두; IBG, 장골 이식; Inf, 하부; Post, 후방; Sup, 상부.)
수술 후 6주 동안 어깨를 20° 외전 각도와 중립 회전으로 고정시켰습니다.
수술 다음날부터 수동적인 어깨, 팔꿈치, 손 가동범위 운동을 시작합니다. 내전과 고통스러운 움직임은 피해야 합니다.
3주차에는 활동적인 가동범위 운동을 시작하세요.
수술 6주 후 사진 촬영을 통해 이식편의 안정성을 확인한 후 본격적인 운동을 시작하시면 됩니다.
빠른 회복을 원하는 운동선수의 경우 이식편 통합을 평가하기 위해 수술 후 3개월에 컴퓨터 단층촬영을 실시해야 합니다.
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