Kirurško liječenje prijeloma debla humerusa i tehničkih točaka

Postoperativno ograničenje težine treba održavati na najviše jedan kilogram dok se ne postigne značajno zacjeljivanje prijeloma (obično tri mjeseca). Prijelomi debla nadlaktične kosti (HSF) relativno su česti i čine otprilike 1% do 5% svih prijeloma. Godišnja incidencija je 13 do 20 na 100 000 ljudi i utvrđeno je da raste s godinama. HSF ima bimodalnu dobnu distribuciju, s prvim vrhuncem koji se javlja kod muškaraca između 21 i 30 godina nakon visokoenergetske traume, što obično rezultira usitnjenim prijelomima i povezanim ozljedama mekog tkiva. Drugi vrhunac javlja se u žena između 60 i 80 godina, obično nakon niskoenergetske traume.

Kirurško liječenje

一. Unutarnja fiksacija s incizijskom repozicijskom pločom

Indikacije:

• Paraliza radijalnog živca (RNP) kod HSF-a nije indikacija za operaciju jer je povezana s visokom stopom spontanog oporavka (vidi također - Komplikacije/radijalni živac u nastavku).

• Alternativno, svaka vaskularna ozljeda koja zahtijeva popravak ili premosnicu apsolutna je indikacija za kirurško liječenje prijeloma, budući da kruta fiksacija štiti vaskularnu anastomozu.

• U ovom konkretnom slučaju unutarnja fiksacija pločom je brža i pouzdanija od IMN jer se vaskularni popravak izvodi izravnim pristupom (obično medijalni pristup).

• HSF s proksimalnim ili distalnim intraartikularnim nastavkom još je jedna situacija u kojoj je ORIF s pločama bolja opcija.

  
  

Kirurško izlaganje:

• Prijelomi u proksimalnoj i/ili srednjoj trećini liječe se klasičnim anterolateralnim pristupom.

• Kada je potrebno, ovaj pristup se produžuje distalno kako bi se otkrio cijeli humerus.

• Međutim, ovaj se pristup ne preporučuje za distalne intraartikularne prijelome.

• Prijelomi distalne trećine obično se otkrivaju triceps split pristupom.

• Za prijelome distalne i srednje trećine, modificirani posteriorni pristup koji su opisali Gerwin et al30 može izložiti 76-94% humerusa (ovisno o otpuštanju radijalnog živca i otpuštanju septuma).

  
  

Kirurške tehnike:

• Pacijent se postavlja u položaj ležaljke za plažu za anterolateralni pristup. Korištenje steznika za ruku pomaže u održavanju poravnanja humeralnog debla. Za posteriornu ekspoziciju, bočni položaj je poželjan položaj.

• Optimalna pločasta konstrukcija sastoji se od čelične ploče od 4,5 mm ili ekvivalenta i trebala bi pokrivati ​​najmanje 6 korteksa iznad i ispod mjesta prijeloma, ali poželjno je 8 korteksa.

• Kada je potrebno, preporučuje se kombinacija male i velike pločice za ulomke, kao što je kratka treća cjevasta pločica za održavanje repozicije (poprečni prijelom ili leptir ulomak), koja se zatim nadopunjuje uskom pločom od 4,5 mm za konačnu fiksaciju prijeloma.

• Za prijelome distalne trećine, preporučuje se prethodno oblikovana ploča stražnjeg bočnog stupa (3,5/4,5) kako bi se omogućila snažna epifizna fiksacija.

  
  

Upotreba sigurnosnih vijaka u HSF-u ostaje kontroverzna

• Kada se uspoređuju ploče za zaključavanje s pločama koje se ne zaključavaju za usitnjene prijelome s dobrom kvalitetom kosti, nema biomehaničke prednosti u torziji, savijanju ili aksijalnoj krutosti za obje strukture.

• S druge strane, kada se suočite s lošom kvalitetom kostiju, korištenje ploča za zaključavanje može biti prednost.

• U biomehaničkoj studiji koju su proveli Gardner i sur. posebno za modele osteoporoznih prijeloma, 34 strukture bez zaključavanja bile su značajno manje stabilne od struktura sa zaključavanjem ili hibridnih struktura.

Minimalno invazivno spajanje ploča kirurška je opcija za koju se čini da nudi visoku stopu uspjeha i nisku stopu komplikacija. Međutim, u retrospektivnoj studiji koja je uključivala 76 pacijenata, van de Wall i sur. pokazalo je da apsolutna stabilnost samih prijeloma debla humerusa značajno skraćuje radiografsko vrijeme cijeljenja u usporedbi s relativnom stabilnošću.

Postoperativno upravljanje:

• Obično se stabilna fiksacija postiže upotrebom ploče. Dakle, pacijentu je omogućeno obavljanje aktivnih i aktivno potpomognutih aktivnosti bez ograničenja opsega pokreta ramena ili lakta.

• Sling se može koristiti nekoliko dana za ublažavanje boli.

• Postoperativno ograničenje težine treba održavati na najviše jedan kilogram dok se ne postigne značajno zacjeljivanje prijeloma (obično tri mjeseca).

• Mlađim pacijentima dopušteno je nositi težinu gdje je to dopušteno (npr. za hodanje su im potrebne štake), ali kod starijih pacijenata o tome treba raspravljati od slučaja do slučaja.

Prijavljeni rezultati

• Stope zacjeljivanja nakon postavljanja bile su u rasponu od 87% do 96%, sa srednjim vremenom zacjeljivanja od 12 tjedana.

• Stope komplikacija kreću se od 5% do 25%, s najčešćim nespecifičnim komplikacijama kao što su infekcija, osteonekroza i pogrešno srastanje.

• Medicinski izvedeni RNP predstavlja rizik za većinu pristupa humeralnom deblu. Streufert i suradnici50 pregledali su 261 slučaj HSF-a liječenog ORIF-om i otkrili da se medicinski izveden RNP pojavio u 7,1% anterolateralnih pristupa, 11,7% odvojenih pristupa tricepsa i 17,9% očuvanih pristupa tricepsa.

• Stoga je ključno identificirati i zaštititi radijalni živac u svim otvorenim disekcijama.

  
  

二. Intramedularni čavao

Indikacije:

• Teoretski, IMN može pružiti biomehaničke i kirurške prednosti superiornije od platinga

• S biomehaničkog stajališta, intramedularno pozicioniranje uređaja poravnato je s mehaničkom osi humeralnog debla.

• Iz tog razloga, implantat je izložen nižim silama savijanja i omogućuje bolju raspodjelu opterećenja. Kirurške indikacije za intramedularni nailing iste su kao i za plating.

• Međutim, kao što je ranije spomenuto, neki su prijelomi prikladniji za oplatu nego zabijanje.

• Karakteristike i obrasci prijeloma za koje je utvrđeno da su bolji od IMN-a su patološki i prijeteći prijelomi, segmentne lezije i osteoporotični prijelomi.

• Jednostavni transverzalni prijelomi srednje trećine također su dobre indikacije za IMN.

• Osim toga, nokat se može umetnuti kroz manji rez, što smanjuje skidanje mekog tkiva u usporedbi s tehnikom platinga.

• To posebno vrijedi za prijelome srednje trećine nadlaktične kosti.

Kirurška tehnika:

• Optimalan položaj pacijenta za ovaj postupak je na ležaljci za plažu. Korištenje steznika za ruku vrlo je korisno u održavanju poravnanja osovine, kao i u izvođenju distalnih slobodnih vijaka za zaključavanje.

• Mjesto ulaska ovisi o dizajnu čavla, ali obično se nalazi na spoju veće kvržice i zglobne površine glave nadlaktične kosti, što znači da se moraju probiti mišići rotatorne manšete.

• Za ovaj postupak preporučuje se izvođenje deltoidnog pristupa za vizualizaciju tetive supraspinatusa.

• Zapravo, kada uđete u humeralnu glavu na sredini tetive supraspinatusa, naći ćete se u središtu glave u sagitalnoj ravnini.

• Važno je koristiti keratomilu pod fluoroskopijom kako bi se osiguralo da je ulazna točka u prihvatljivom položaju iu sagitalnoj iu koronalnoj ravnini.

• Nakon toga, žicu za navođenje treba pomaknuti dalje prije nego što se tetiva supraspinatusa otvori uzdužno pod izravnim vidom.

• Sljedeći korak sastoji se od otvaranja kanala preko Kirschnerove igle, osiguravanja da je prijelom poravnat trakcijom i/ili vanjskom manipulacijom, a zatim pomicanja vodilice u intramedularnom kanalu prema dolje do lakta.

• Utvrđeno je da je reaming koristan kod mlađih pacijenata, a nije uvijek potreban kod starijih pacijenata.

• Za distalno postavljanje vijka, AP zaključavanje je sigurnije i zahtijeva mali pristup od 2-3 cm kako bi se smanjio rizik od ozljede miokutanog živca.

• Konačno, paralelni IMN je bolji od retrogradnog IMN-a zbog specifičnih komplikacija potonjeg uključujući medicinski inducirane suprakondilarne prijelome, gubitak ekstenzije lakta i heterotopičnu osifikaciju.

  
  

Posebnu pozornost treba obratiti na duljinu odabranog nokta jer predugi nokti mogu dovesti do dvije tehničke pogreške:

• Distrakcija na mjestu prijeloma tijekom udarnog čavla

• i/ili nokte koji strše u subakromijalni prostor

  
  

Za frakture proksimalnog trećeg heliksa ili dugih kosih prijeloma, autori preporučuju minijaturni otvoreni pristup za smanjivanje prijeloma nakon čega slijedi fiksacija žicom za vezivanje prstena. Zapravo, kod ovog podtipa prijeloma, deltoidni mišić nastoji abducirati proksimalni ulomak prijeloma, dok pectoralis major vuče distalni ulomak prijeloma medijalno, što povećava rizik od koštanog nezarastanja ili odgođenog cijeljenja.

Postoperativno zbrinjavanje

• Bolesnike se potiče da izvode aktivne i aktivno potpomognute pokrete ramena i lakta prema toleranciji.

• Slingovi se mogu koristiti nekoliko dana za kontrolu boli.

• Postoperativna ograničenja dizanja utega održavaju se na najviše jedan kilogram sve dok prijelom ne postane vidljiv (obično tri mjeseca).

• U većini slučajeva dopušteno je nošenje težine

  
  

Prijavljeni nalazi:

• Literatura o upotrebi uređaja za zaključavanje za liječenje HSF-a nije dosljedna. S jedne strane, prijavljena stopa nezarastanja kosti vrlo je varijabilna (između 0% i 14%), s najvećom učestalošću u starijim generacijama noktiju. S druge strane, incidencija komplikacija ramena (uključujući bol, udarac, gubitak pokreta ili snage) (u rasponu od 6% do 100%) zabilježena je u prethodnoj literaturi.

• Dio problema može se objasniti subakromijalnom traumom zbog kronične disfunkcije tetive uzrokovane izbočenim noktima, ožiljnim tkivom i/ili ozljedom rotatorne manšete u ovom kritičnom području izovaskularnosti.

• Nekoliko je autora opisalo različite pristupe izbjegavanju ove hipovaskularne regije i popravljanju tetive na diskretan način, koji su pokazali niže stope disfunkcije ramena.

  
  

Konzervativno liječenje HSF-a dalo je dobre funkcionalne rezultate i visoke stope izlječenja u najmanje 80% pacijenata. Iz tog razloga ostaje tretman izbora za većinu HSF-a. Ako je poravnanje neprihvatljivo, treba razmotriti operaciju. To se posebno odnosi na pacijente starije od 55 godina koji imaju proksimalni treći kosi prijelom (niža stopa cijeljenja). Što se tiče kirurškog liječenja, literatura ne pokazuje nikakve značajne razlike između ploča i IMN-a u smislu stope zacjeljivanja ili komplikacija radijalnog živca, ali komplikacije ramena (sudar i smanjeni opseg pokreta) vjerojatnije su s IMN-om. Stoga se manšetom mora pažljivo rukovati i na mjestu ulaska i tijekom zatvaranja.

Oko CZMEDITECH

Vođeni vjerom da svaka osoba na ovom planetu zaslužuje bolju zdravstvenu uslugu. CZMEDITECH  strastveno radi kako bi pomogao drugima da žive bez straha. Ponosimo se kada su se pacijenti koji su imali ogromne koristi i imaju bolji život zahvaljujući našim proizvodima i našem otisku proširili na više od 70 zemalja, gdje se pacijenti, liječnici i partneri podjednako oslanjaju  CZMEDITECH na napredak. Svaki ortopedski implantat proizveden kod nas zadovoljava najviše standarde kvalitete.

Započeli smo izvanredno putovanje s ortopedskim implantatima prije 13 godina. U procesu je proizvodna linija proširena na implantate za kralježnice, trauma, kranijalno-maksilofacijalni, proteza, električni alati, vanjski fiksatori, artroskopija  i veterinarska skrb , zajedno s instrumenti  koji se koriste u srodnim kirurškim zahvatima.

Sve naše sirovine su od vrhunskih dobavljača u zemlji i inozemstvu. Kad je riječ o kvaliteti, nikada ne štedimo na troškovima u našoj misiji da budemo korak ispred, stoga smo uspostavili vlastiti ispitni laboratorij kako bismo osigurali kvalitetu sirovina. Svi naši proizvodni strojevi uvezeni su iz SAD-a, Njemačke, Japana i vrhunskih domaćih marki kako bi se osigurala točnost svakog proizvoda koji smo proizveli.

Puno vremena i truda ulaže se u istraživanje poboljšanja i montažu konačnog proizvoda. Imamo profesionalni istraživački tim, proizvodni tim i QC tim kako bismo osigurali najbolju kvalitetu i podršku našeg prodajnog tima za rješavanje svih poteškoća i pružanje najbolje usluge nakon prodaje.

Strastveni u svojoj vjeri, neprestano pomičemo granice našeg znanja kako bismo pružili visokokvalitetna, inovativna rješenja proizvoda za sve naše klijente širom svijeta i ulažemo neumorne napore za ljudsko zdravlje.