Tratamento cirúrxico das fracturas do tronco humeral e puntos técnicos

A restrición de peso posoperatoria debe manterse nun quilo de peso como máximo ata que se consiga unha curación significativa da fractura (xeralmente tres meses). As fracturas do tronco humeral (HSF) son relativamente comúns, que representan aproximadamente entre o 1% e o 5% de todas as fracturas. A incidencia anual é de 13 a 20 por 100.000 persoas e comprobouse que aumenta coa idade. O HSF ten unha distribución bimodal por idade, sendo o primeiro pico en homes de entre 21 e 30 anos despois de traumatismos de alta enerxía, que adoitan producir fracturas conminutas e lesións de tecidos brandos asociadas. O segundo pico prodúcese en mulleres de entre 60 e 80 anos de idade, normalmente despois dun trauma de baixa enerxía.

Tratamento cirúrxico

一. Fixación interna con placa de reposición incisional

Indicacións:

• A parálise do nervio radial (RNP) no HSF non é unha indicación para a cirurxía porque está asociada a unha alta taxa de recuperación espontánea (ver tamén - Complicacións/Nervio radial a continuación).

• Alternativamente, calquera lesión vascular que requira reparación ou bypass é unha indicación absoluta para o tratamento cirúrxico da fractura, xa que a fixación ríxida protexe a anastomose vascular.

• Neste caso particular, a fixación interna cunha placa é máis rápida e fiable que a IMN porque a reparación vascular realízase mediante unha abordaxe directa (xeralmente unha abordaxe medial).

• HSF con extensión intraarticular proximal ou distal é outra situación na que ORIF con placas é unha mellor opción.

  
  

Exposición cirúrxica:

• As fracturas localizadas no terzo proximal e/ou medio trátanse mediante o abordaxe anterolateral clásico.

• Cando é necesario, este enfoque esténdese distalmente para expor todo o húmero.

• Non obstante, este enfoque non se recomenda para fracturas intraarticulares distais.

• As fracturas do terzo distal adoitan estar expostas por un enfoque dividido de tríceps.

• Para as fracturas distales e do terzo medio, o abordaxe posterior modificado descrito por Gerwin et al30 pode expoñer o 76-94% do húmero (dependendo da liberación do nervio radial e da liberación septal).

  
  

Técnicas cirúrxicas:

• O paciente colócase nunha posición de cadeira de praia para o abordaxe anterolateral. O uso dun brazo axuda a manter o aliñamento do talo humeral. Para a exposición posterior, a posición lateral é a posición preferida.

• A construción óptima da placa consiste nunha placa de aceiro de 4,5 mm ou equivalente e debe cubrir polo menos 6 cortezas por encima e por debaixo do lugar da fractura, pero prefírense 8 cortezas.

• Cando sexa necesario, recoméndase unha combinación dunha placa de fragmentos pequeno e grande, como unha terceira placa tubular curta para manter o reposicionamento (fractura transversal ou fragmento de bolboreta), que despois se complementa cunha placa estreita de 4,5 mm para a fixación final da fractura.

• Para as fracturas do terceiro distal, recoméndase unha placa preformada de columna lateral posterior (3,5/4,5) para permitir unha forte fixación epifisaria.

  
  

O uso de parafusos de bloqueo en HSF segue sendo controvertido

• Cando se comparan placas de bloqueo con placas non bloqueantes para fracturas conminutas con boa calidade ósea, non hai vantaxes biomecánicas en torsión, flexión ou rixidez axial para ambas estruturas.

• Por outra banda, ante unha mala calidade ósea, o uso de placas de bloqueo pode ser vantaxoso.

• Nun estudo biomecánico realizado por Gardner et al. específicamente para os modelos de fracturas osteoporóticas, 34 estruturas sen bloqueo foron significativamente menos estables que as estruturas de bloqueo ou híbridas.

O empalme de placas mínimamente invasivo é unha opción cirúrxica que parece ofrecer unha alta taxa de éxito e unha baixa taxa de complicacións. Non obstante, nun estudo retrospectivo no que participaron 76 pacientes, van de Wall et al. demostraron que a estabilidade absoluta das fracturas do tronco humeral por si só acurta significativamente o tempo de curación radiográfica en comparación coa estabilidade relativa.

Xestión postoperatoria:

• Normalmente, a fixación estable obtense co uso dunha placa. Así, o paciente está autorizado a realizar actividades activas e asistidas sen estar limitado polo rango de movemento do ombreiro ou do cóbado.

• O cabestrillo pódese usar durante varios días para controlar a dor.

• A restrición de peso postoperatoria debe manterse nun máximo dun quilo ata que se consiga unha curación significativa da fractura (xeralmente tres meses).

• Os pacientes máis novos poden soportar peso onde se permite (por exemplo, esixindo muletas para camiñar), pero en pacientes maiores isto debe ser discutido caso por caso.

Resultados informados

• As taxas de curación despois do enchapado variaron entre o 87% e o 96%, cun tempo medio de curación de 12 semanas.

• As taxas de complicacións oscilan entre o 5% e o 25%, sendo as complicacións inespecíficas máis comúns, como infección, osteonecrose e malunión.

• A RNP derivada médicamente é un risco para a maioría dos enfoques do tronco humeral. Streufert et al50 revisaron 261 casos de HSF tratados con ORIF e descubriron que a RNP derivada médicamente ocorreu no 7,1% dos abordaxes anterolaterais, no 11,7% dos tríceps separados e no 17,9% dos tríceps conservados.

• Polo tanto, é fundamental identificar e protexer o nervio radial en todas as diseccións abertas.

  
  

二. Unha intramedular

Indicacións:

• Teoricamente, IMN pode proporcionar beneficios biomecánicos e cirúrxicos superiores ao chapado

• Desde o punto de vista biomecánico, o posicionamento intramedular do dispositivo está aliñado co eixe mecánico do talo humeral.

• Por este motivo, o implante está sometido a forzas de flexión máis baixas e permite unha mellor repartición da carga. As indicacións cirúrxicas para o cravado intramedular son as mesmas que para a placa.

• Non obstante, como se mencionou anteriormente, algunhas fracturas son máis adecuadas para o chapado que para o cravado.

• As características e patróns de fractura que se atoparon superiores ao IMN son fracturas patolóxicas e inminentes, lesións segmentarias e fracturas osteoporóticas.

• As fracturas transversais simples do terzo medio tamén son boas indicacións para a IMN.

• Ademais, a uña pódese inserir a través dunha incisión máis pequena, o que reduce o decapado dos tecidos brandos en comparación coa técnica de placas.

• Isto é especialmente certo para as fracturas do terzo medio do húmero.

Técnica cirúrxica:

• A posición óptima do paciente para este procedemento é nunha cadeira de praia. O uso dun soporte de brazo é moi útil para manter o aliñamento do eixe así como para realizar parafusos de bloqueo distais a man alzada.

• O punto de entrada si depende do deseño da uña, pero normalmente sitúase na unión da tuberosidade maior e a superficie articular da cabeza humeral, o que significa que hai que penetrar os músculos do manguito rotador.

• Para este procedemento, recoméndase realizar un enfoque de división deltoides para visualizar o tendón supraespinoso.

• De feito, ao entrar na cabeza humeral no medio do tendón supraespinoso, atoparase no centro da cabeza no plano saxital.

• É importante utilizar a queratomila baixo fluoroscopia para asegurarse de que o punto de entrada estea nunha posición aceptable tanto no plano saxital como no coronal.

• Despois diso, o fío guía debe ser avanzado máis antes de abrir o tendón supraespinoso lonxitudinalmente baixo visión directa.

• O seguinte paso consiste en abrir a canle sobre a agulla de Kirschner, asegurándose de que a fractura estea aliñada coa tracción e/ou a manipulación externa, e despois avanzar a guía na canle intramedular ata o cóbado.

• Descubriuse que o escariado é vantaxoso en pacientes máis novos e non sempre é necesario en pacientes maiores.

• Para a colocación do parafuso distal, o bloqueo AP é máis seguro e require un pequeno enfoque de 2-3 cm para reducir o risco de lesión do nervio miocutáneo.

• Finalmente, a IMN paralela é superior á IMN retrógrada debido ás complicacións específicas deste último, incluíndo fracturas supracondilares inducidas médicamente, perda da extensión do cóbado e osificación heterotópica.

  
  

Hai que prestar especial atención á lonxitude da unha escollida, xa que as unhas demasiado longas poden provocar dous erros técnicos:

• Distracción no lugar da fractura durante o prego de impacto

• e/ou unhas que sobresaen no espazo subacromial

  
  

Para as fracturas de terceira hélice proximal ou oblicuas longas, os autores recomendan un enfoque aberto en miniatura para reducir a fractura seguido da fixación cun fío de amarre de anel. De feito, para este subtipo de fractura, o músculo deltoides tende a abducir o fragmento da fractura proximal mentres que o pectoral maior tira medialmente do fragmento distal da fractura, o que aumenta o risco de falta de unión ósea ou cicatrización tardía.

Manexo postoperatorio

• Recoméndase aos pacientes que realicen movementos activos e asistidos activamente do ombreiro e do cóbado, segundo o tolera.

• As eslingas pódense usar durante uns días para controlar a dor.

• As restricións de levantamento de pesas postoperatorios mantéñense nun máximo dun quilo ata que a cicatrización da fractura sexa evidente (xeralmente tres meses).

• Na maioría dos casos, permítese a carga de peso

  
  

Achados informados:

• A literatura sobre o uso de dispositivos de pregos de bloqueo para o manexo da HSF é inconsistente. Por unha banda, a taxa de unión ósea comunicada é moi variable (entre o 0% e o 14%), sendo a maior incidencia nas xeracións máis antigas de uñas. Por outra banda, a incidencia de complicacións no ombreiro (incluíndo dor, choque, perda de movemento ou forza) (que vai do 6% ao 100%) foi descrita na literatura anterior.

• Parte do problema pódese explicar polo trauma subacromial debido á disfunción crónica dos tendóns causada por unhas saíntes, tecido cicatricial e/ou lesións do manguito dos rotadores nesta área crítica da isovascularidade.

• Varios autores describiron diferentes enfoques para evitar esta rexión hipovascular e reparar o tendón de forma discreta, que mostraron menores taxas de disfunción do ombreiro.

  
  

O tratamento conservador da HSF proporcionou bos resultados funcionais e altas taxas de curación en polo menos o 80% dos pacientes. Por este motivo, segue sendo o tratamento de elección para a maioría da HSF. Se o aliñamento é inaceptable, debe considerarse a cirurxía. Isto é particularmente certo para pacientes maiores de 55 anos que presentan unha fractura do terceiro oblicuo proximal (taxa de curación máis baixa). En canto ao tratamento cirúrxico, a literatura non mostra diferenzas significativas entre placas e IMN en canto a taxas de cicatrización ou complicacións do nervio radial, pero as complicacións do ombreiro (pinzamento e redución do rango de movemento) son máis probables con IMN. Polo tanto, o manguito debe ser xestionado con moito coidado tanto no punto de entrada como durante o peche.

Sobre CZMEDITECH

Impulsado pola fe en que cada persoa neste planeta merece un mellor servizo de saúde. CZMEDITECH  traballa apaixonadamente para axudar aos demais a vivir sen medo. Estamos orgullosos de que os pacientes que se beneficiaron enormemente e teñen unha vida mellor polos nosos produtos e as nosas pegadas se expandiron a máis de 70 países máis, nos que pacientes, médicos e socios confían  CZMEDITECH para seguir adiante. Cada implante ortopédico fabricado por nós cumpre os máis altos estándares de calidade.

Comezamos a extraordinaria viaxe cos implantes ortopédicos hai 13 anos. No proceso, a liña de produción foi diversificada en implantes para columna vertebral, trauma, craneal-maxilofacial, prótese, ferramentas eléctricas, fixadores externos, artroscopia  e coidados veterinarios , xunto co instrumentos  utilizados en procedementos cirúrxicos relacionados.

Todas as nosas materias primas son de provedores de alta calidade nacionais e estranxeiros. Cando se trata de calidade, nunca aforramos custos na nosa misión de estar un paso por diante, polo que creamos o noso propio laboratorio de probas para garantir a calidade das materias primas. Todas as nosas máquinas de produción son importadas de Estados Unidos, Alemaña, Xapón e as principais marcas do país para garantir a precisión de todos os produtos que fabricamos.

Invístese moito tempo e esforzo na investigación de melloras e na montaxe do produto final. Temos un equipo de investigación profesional, un equipo de produción e un equipo de control de calidade para garantir a mellor calidade e o noso equipo de vendas de apoio para resolver todas as dificultades e ofrecer o mellor servizo posvenda.

Apaixonados pola nosa fe, estamos continuamente empuxando os límites do noso saber facer para ofrecer solucións de produtos innovadores e de alta calidade para todos os nosos clientes en todo o mundo e realizamos esforzos incesantes para a saúde humana.