Chirurgische behandeling van humerusstamfracturen en technische punten

De postoperatieve gewichtsbeperking moet op maximaal één kilogram worden gehandhaafd totdat significante genezing van de fractuur is bereikt (meestal drie maanden). Humerale stengelfracturen (HSF) komen relatief vaak voor en zijn verantwoordelijk voor ongeveer 1% tot 5% van alle fracturen. De jaarlijkse incidentie bedraagt ​​13 tot 20 per 100.000 mensen en blijkt toe te nemen met de leeftijd. HSF heeft een bimodale leeftijdsverdeling, waarbij de eerste piek optreedt bij mannen tussen de 21 en 30 jaar oud na hoogenergetisch trauma, meestal resulterend in verbrijzelde fracturen en daarmee samenhangend letsel aan zacht weefsel. De tweede piek treedt op bij vrouwen tussen de 60 en 80 jaar, meestal na een laagenergetisch trauma.

Chirurgische behandeling

一. Interne fixatie met incisieherpositioneringsplaat

Indicaties:

• Radiale zenuwverlamming (RNP) bij HSF is geen indicatie voor een operatie, omdat deze gepaard gaat met een hoge mate van spontaan herstel (zie ook Complicaties/Radiale zenuw hieronder).

• Als alternatief is elk vasculair letsel dat reparatie of bypass vereist, een absolute indicatie voor chirurgische behandeling van de fractuur, omdat stijve fixatie de vasculaire anastomose beschermt.

• In dit specifieke geval is interne fixatie met een plaat sneller en betrouwbaarder dan IMN, omdat het vasculaire herstel wordt uitgevoerd via een directe benadering (meestal een mediale benadering).

• HSF met proximale of distale intra-articulaire extensie is een andere situatie waarin ORIF met platen een betere optie is.

  
  

Chirurgische blootstelling:

• Breuken gelegen in het proximale en/of middelste derde deel worden behandeld met behulp van de klassieke anterolaterale benadering.

• Indien nodig wordt deze benadering distaal uitgebreid om de gehele humerus bloot te leggen.

• Deze aanpak wordt echter niet aanbevolen voor distale intra-articulaire fracturen.

• Fracturen van het distale derde deel worden meestal blootgelegd door een triceps-split-benadering.

• Voor distale en middelste derde fracturen kan de gemodificeerde posterieure benadering beschreven door Gerwin et al. (30) 76-94% van de humerus blootleggen (afhankelijk van de vrijgave van de radiale zenuw en het septum).

  
  

Chirurgische technieken:

• Voor de anterolaterale benadering wordt de patiënt in een strandstoelpositie geplaatst. Het gebruik van een armbrace helpt de uitlijning van de humerussteel te behouden. Voor posterieure opname is de laterale positie de voorkeurspositie.

• De optimale plaatconstructie bestaat uit een stalen plaat van 4,5 mm of gelijkwaardig en moet ten minste 6 cortices boven en onder de breukplaats bedekken, maar 8 cortices hebben de voorkeur.

• Indien nodig wordt een combinatie van een kleine en een grote fragmentplaat aanbevolen, zoals een korte derde buisplaat om de herpositionering te behouden (dwarsfractuur of vlinderfragment), die vervolgens wordt aangevuld met een smalle plaat van 4,5 mm voor definitieve fixatie van de fractuur.

• Voor distale derde fracturen wordt een voorgevormde posterieure laterale kolomplaat (3,5/4,5) aanbevolen om sterke epifysaire fixatie mogelijk te maken.

  
  

Het gebruik van borgschroeven in HSF blijft controversieel

• Bij het vergelijken van borgplaten met niet-sluitplaten voor verkleinde fracturen met goede botkwaliteit is er geen biomechanisch voordeel op het gebied van torsie, buiging of axiale stijfheid voor beide structuren.

• Aan de andere kant kan het gebruik van borgplaten voordelig zijn als er sprake is van een slechte botkwaliteit.

• In een biomechanisch onderzoek uitgevoerd door Gardner et al. specifiek voor osteoporotische fractuurmodellen waren 34 niet-vergrendelende structuren significant minder stabiel dan vergrendelende of hybride structuren.

Minimaal invasieve plaatsplitsing is een chirurgische optie die een hoog succespercentage en een laag complicatiespercentage lijkt te bieden. In een retrospectief onderzoek onder 76 patiënten concludeerden Van de Wall et al. toonde aan dat absolute stabiliteit van alleen humerussteelfracturen de radiografische genezingstijd aanzienlijk verkort in vergelijking met relatieve stabiliteit.

Postoperatief beheer:

• Meestal wordt een stabiele fixatie verkregen met behulp van een plaat. Zo kan de patiënt actieve en actief ondersteunde activiteiten uitvoeren zonder beperkt te worden door het bewegingsbereik van de schouder of elleboog.

• De tilband kan meerdere dagen worden gebruikt voor pijnbestrijding.

• De postoperatieve gewichtsbeperking moet op maximaal één kilogram worden gehandhaafd totdat significante genezing van de fractuur is bereikt (meestal drie maanden).

• Jongere patiënten mogen waar toegestaan ​​gewicht dragen (bijvoorbeeld als ze krukken nodig hebben om te lopen), maar bij oudere patiënten moet dit van geval tot geval worden besproken.

Gerapporteerde resultaten

• De genezingspercentages na het uitplaten varieerden van 87% tot 96%, met een gemiddelde genezingstijd van 12 weken.

• Complicatiepercentages variëren van 5% tot 25%, met de meest voorkomende niet-specifieke complicaties zoals infectie, osteonecrose en malunion.

• Medisch afgeleide RNP is een risico voor de meeste benaderingen van de humerusstam. Streufert et al. beoordeelden 261 gevallen van HSF behandeld met ORIF en ontdekten dat medisch afgeleide RNP voorkwam bij 7,1% van de anterolaterale benaderingen, 11,7% van de gescheiden tricepsbenaderingen en 17,9% van de geconserveerde tricepsbenaderingen.

• Daarom is het van cruciaal belang om de radiale zenuw bij alle open dissecties te identificeren en te beschermen.

  
  

二. Intramedullaire nagel

Indicaties:

• Theoretisch kan IMN biomechanische en chirurgische voordelen bieden die superieur zijn aan plateren

• Vanuit biomechanisch oogpunt is de intramedullaire positionering van het apparaat uitgelijnd met de mechanische as van de humerussteel.

• Om deze reden wordt het implantaat onderworpen aan lagere buigkrachten en is een betere belastingverdeling mogelijk. De chirurgische indicaties voor intramedullair nagelen zijn dezelfde als voor plateren.

• Zoals eerder vermeld, zijn sommige fracturen echter beter geschikt voor beplating dan voor spijkeren.

• Fractuurkenmerken en -patronen waarvan is vastgesteld dat ze superieur zijn aan IMN zijn pathologische en dreigende fracturen, segmentale laesies en osteoporotische fracturen.

• Eenvoudige dwarsfracturen in het midden van het derde deel zijn ook goede indicaties voor IMN.

• Bovendien kan de nagel via een kleinere incisie worden ingebracht, wat het strippen van zacht weefsel vermindert in vergelijking met de galvaniseringstechniek.

• Dit geldt met name voor fracturen van het middelste derde deel van de humerus.

Chirurgische techniek:

• De optimale positie van de patiënt voor deze procedure is op een strandstoel. Het gebruik van een armbrace is zeer nuttig bij het handhaven van de asuitlijning en bij het uitvoeren van distale borgschroeven uit de vrije hand.

• Het punt van binnenkomst is weliswaar afhankelijk van het ontwerp van de nagel, maar bevindt zich meestal op de kruising van de tuberositas major en het gewrichtsoppervlak van de humeruskop, wat betekent dat de spieren van de rotator cuff moeten worden gepenetreerd.

• Voor deze procedure wordt aanbevolen om een ​​deltoïde delingsbenadering uit te voeren om de supraspinatuspees zichtbaar te maken.

• Wanneer men de humeruskop in het midden van de supraspinatuspees binnengaat, bevindt men zich feitelijk in het midden van het hoofd in het sagittale vlak.

• Het is belangrijk om het keratomiel onder fluoroscopie te gebruiken om er zeker van te zijn dat het ingangspunt zich in een aanvaardbare positie bevindt, zowel in het sagittale als in het coronale vlak.

• Hierna moet de voerdraad verder worden opgevoerd voordat de supraspinatuspees in de lengterichting onder direct zicht wordt geopend.

• De volgende stap bestaat uit het openen van het kanaal over de Kirschner-naald, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de fractuur in lijn ligt met tractie en/of externe manipulatie, en vervolgens de geleider in het intramedullaire kanaal wordt opgevoerd tot aan de elleboog.

• Ruimen blijkt voordelig te zijn bij jongere patiënten en niet altijd noodzakelijk bij oudere patiënten.

• Voor distale plaatsing van de bout is AP-vergrendeling veiliger en vereist een kleine benadering van 2-3 cm om het risico op myocutane zenuwbeschadiging te verminderen.

• Ten slotte is het parallelliseren van IMN superieur aan retrograde IMN vanwege de specifieke complicaties van laatstgenoemde, waaronder medisch geïnduceerde supracondylaire fracturen, verlies van elleboogextensie en heterotope ossificatie.

  
  

Er moet speciale aandacht worden besteed aan de lengte van de gekozen nagel, omdat te lange nagels tot twee technische fouten kunnen leiden:

• Afleiding op de fractuurplaats tijdens impactspijker

• en/of nagels die in de subacromiale ruimte uitsteken

  
  

Voor proximale derde helix- of lange schuine fracturen bevelen de auteurs een miniatuur open benadering aan om de fractuur te verminderen, gevolgd door fixatie met een ringbinddraad. Bij dit fractuursubtype heeft de deltaspier de neiging het proximale fractuurfragment te abduceren, terwijl de pectoralis major het distale fractuurfragment mediaal trekt, wat het risico op niet-consolidatie van het bot of vertraagde genezing vergroot.

Postoperatief beheer

• Patiënten worden aangemoedigd om actieve en actief ondersteunde bewegingen van de schouder en elleboog uit te voeren, indien dit wordt verdragen.

• Voor pijnbestrijding kunnen de tilbanden enkele dagen worden gebruikt.

• Postoperatieve beperkingen voor gewichtheffen worden gehandhaafd op maximaal één kilogram totdat de fractuurgenezing duidelijk is (meestal drie maanden).

• In de meeste gevallen is gewichtsbelasting toegestaan

  
  

Gerapporteerde bevindingen:

• De literatuur over het gebruik van fixeerspijkerapparaten voor de behandeling van HSF is inconsistent. Aan de ene kant is het gerapporteerde percentage botniet-consolidatie zeer variabel (tussen 0% en 14%), met de hoogste incidentie bij oudere generaties nagels. Aan de andere kant is in de eerdere literatuur melding gemaakt van de incidentie van schoudercomplicaties (waaronder pijn, impingement, verlies van beweging of kracht) (variërend van 6% tot 100%).

• Een deel van het probleem kan worden verklaard door subacromiaal trauma als gevolg van chronische peesdisfunctie veroorzaakt door uitstekende nagels, littekenweefsel en/of rotator cuff-letsel in dit kritieke gebied van isovasculariteit.

• Verschillende auteurs hebben verschillende benaderingen beschreven om dit hypovasculaire gebied te vermijden en de pees op een discrete manier te repareren, waaruit een lager percentage schouderdisfunctie blijkt.

  
  

Conservatieve behandeling van HSF heeft bij ten minste 80% van de patiënten goede functionele resultaten en hoge genezingspercentages opgeleverd. Om deze reden blijft het voor de meeste HSF de voorkeursbehandeling. Als uitlijning onaanvaardbaar is, moet een operatie worden overwogen. Dit geldt met name voor patiënten ouder dan 55 jaar die zich presenteren met een proximale derde schuine fractuur (lagere genezingssnelheid). Wat betreft chirurgische behandeling laat de literatuur geen significante verschillen zien tussen platen en IMN in termen van genezingspercentages of complicaties van de radiale zenuwen, maar schoudercomplicaties (impingement en verminderd bewegingsbereik) zijn waarschijnlijker bij IMN. Daarom moet de manchet zeer zorgvuldig worden beheerd, zowel op het punt van binnenkomst als tijdens het sluiten.

Over CZMEDITECH

Gedreven door het geloof dat ieder mens op deze planeet een betere gezondheidszorg verdient. CZMEDITECH  werkt gepassioneerd om anderen te helpen onbevreesd te leven. We zijn er trots op dat patiënten die enorm hebben geprofiteerd en een beter leven hebben dankzij onze producten en onze voetafdruk zich hebben uitgebreid naar meer dan 70 landen, waar zowel patiënten, artsen als partners op vertrouwen  CZMEDITECH om vooruit te komen. Elk door ons vervaardigd orthopedisch implantaat voldoet aan de hoogste kwaliteitsnormen.

We zijn 13 jaar geleden begonnen aan de buitengewone reis met orthopedische implantaten. Daarbij is de productielijn gediversifieerd naar implantaten voor ruggengraat, trauma, craniaal-maxillofaciaal, prothese, elektrisch gereedschap, externe fixatoren, artroscopie  en veterinaire zorg , samen met de instrumenten  die worden gebruikt bij gerelateerde chirurgische procedures.

Al onze grondstoffen zijn afkomstig van topkwaliteit leveranciers in binnen- en buitenland. Als het om kwaliteit gaat, sparen wij nooit kosten in onze missie om een ​​stap voor te blijven, waarbij wij een eigen testlaboratorium hebben opgezet om de kwaliteit van de grondstoffen te waarborgen. Al onze productiemachines worden geïmporteerd uit de VS, Duitsland, Japan en topmerken in het binnenland om de nauwkeurigheid van elk product dat we vervaardigen te garanderen.

Er wordt veel tijd en moeite gestoken in het onderzoeken van verbeteringen en het monteren van het eindproduct. We hebben een professioneel onderzoeksteam, een productieteam en een QC-team om de beste kwaliteit te garanderen, en onze verkoopteamondersteuning om alle problemen op te lossen en de beste after-sales service te bieden.

Gepassioneerd door ons geloof, verleggen we voortdurend de grenzen van onze knowhow om hoogwaardige, innovatieve productoplossingen te bieden aan al onze klanten over de hele wereld en leveren we niet-aflatende inspanningen voor de menselijke gezondheid.