Hirurško liječenje prijeloma humeralnog stabla i tehničkih točaka

Postoperativno ograničenje težine treba održavati na najviše jedan kilogram dok se ne postigne značajno zarastanje prijeloma (obično tri mjeseca). Prijelomi humeralnog stabla (HSF) su relativno česti i čine otprilike 1% do 5% svih prijeloma. Godišnja incidencija je 13 do 20 na 100.000 ljudi i utvrđeno je da raste sa godinama. HSF ima bimodalnu starosnu distribuciju, pri čemu se prvi vrhunac javlja kod muškaraca između 21 i 30 godina nakon visokoenergetske traume, što obično rezultira sitnim prijelomima i povezanim ozljedama mekih tkiva. Drugi vrhunac se javlja kod žena između 60 i 80 godina, obično nakon traume niske energije.

Hirurško liječenje

一. Unutrašnja fiksacija sa incizijskom repozicionom pločom

Indikacije:

• Paraliza radijalnog živca (RNP) u HSF nije indikacija za operaciju jer je povezana s visokom stopom spontanog oporavka (vidi također - Komplikacije/radijalni nerv u nastavku).

• Alternativno, svaka vaskularna ozljeda koja zahtijeva popravak ili premosnicu je apsolutna indikacija za kirurško liječenje prijeloma, jer kruta fiksacija štiti vaskularnu anastomozu.

• U ovom konkretnom slučaju, unutrašnja fiksacija pločom je brža i pouzdanija od IMN jer se vaskularna popravka izvodi direktnim pristupom (obično medijalni pristup).

• HSF sa proksimalnim ili distalnim intraartikularnim proširenjem je još jedna situacija u kojoj je ORIF sa pločama bolja opcija.

  
  

Hirurško izlaganje:

• Prijelomi locirani u proksimalnoj i/ili srednjoj trećini liječe se klasičnim anterolateralnim pristupom.

• Kada je potrebno, ovaj pristup se proširuje distalno kako bi se otkrio cijeli humerus.

• Međutim, ovaj pristup se ne preporučuje za distalne intraartikularne frakture.

• Prijelomi distalne trećine obično se otkrivaju triceps split pristupom.

• Za frakture distalne i srednje trećine, modificirani stražnji pristup koji su opisali Gerwin et al30 može otkriti 76-94% humerusa (ovisno o oslobađanju radijalnog živca i oslobađanju septuma).

  
  

Hirurške tehnike:

• Pacijent se postavlja u položaj ležaljke za plažu za anterolateralni pristup. Upotreba proteza za ruku pomaže u održavanju poravnanja humeralnog stabla. Za posteriornu ekspoziciju, bočni položaj je poželjan položaj.

• Optimalna konstrukcija ploče sastoji se od čelične ploče od 4,5 mm ili ekvivalenta i treba da pokriva najmanje 6 kortiksa iznad i ispod mjesta prijeloma, ali je poželjno 8 kortiksa.

• Kada je potrebno, preporučuje se kombinacija male i velike ulomne ploče, kao što je kratka treća cjevasta ploča za održavanje repozicije (poprečni prijelom ili leptir fragment), koja se zatim dopunjava uskom pločom od 4,5 mm za konačnu fiksaciju prijeloma.

• Za frakture distalnog trećeg, preporučuje se preformirana ploča stražnje lateralne kolone (3,5/4,5) kako bi se omogućila snažna epifizna fiksacija.

  
  

Upotreba vijaka za zaključavanje u HSF-u ostaje kontroverzna

• Kada se porede ploče za zaključavanje sa pločama bez blokade za usitnjene prijelome s dobrim kvalitetom kosti, ne postoji biomehanička prednost u torziji, savijanju ili aksijalnoj krutosti za obje strukture.

• S druge strane, kada se suočimo s lošim kvalitetom kosti, upotreba ploča za zaključavanje može biti od prednosti.

• U biomehaničkoj studiji koju su proveli Gardner et al. posebno za modele osteoporotskih fraktura, 34 strukture bez zaključavanja bile su značajno manje stabilne od zaključanih ili hibridnih struktura.

Minimalno invazivno spajanje ploča je hirurška opcija za koju se čini da nudi visoku stopu uspjeha i nisku stopu komplikacija. Međutim, u retrospektivnoj studiji koja je uključivala 76 pacijenata, van de Wall i sur. pokazalo je da apsolutna stabilnost preloma humeralnog stabla sama po sebi značajno skraćuje vrijeme zarastanja na radiografiji u odnosu na relativnu stabilnost.

Postoperativno upravljanje:

• Obično se stabilna fiksacija postiže upotrebom ploče. Dakle, pacijentu je dopušteno obavljanje aktivnih i aktivno potpomognutih aktivnosti bez ograničenja rasponom pokreta ramena ili lakta.

• Sling se može koristiti nekoliko dana za ublažavanje bolova.

• Postoperativno ograničenje težine treba održavati na najviše jedan kilogram dok se ne postigne značajno zarastanje prijeloma (obično tri mjeseca).

• Mlađim pacijentima je dozvoljeno da nose težinu tamo gdje je to dozvoljeno (npr. za hodanje sa štakama), ali kod starijih pacijenata o tome treba razgovarati od slučaja do slučaja.

Prijavljeni rezultati

• Stope zarastanja nakon postavljanja kretale su se od 87% do 96%, sa srednjim vremenom zarastanja od 12 sedmica.

• Stope komplikacija kreću se od 5% do 25%, s najčešćim nespecifičnim komplikacijama kao što su infekcija, osteonekroza i neispravno sjedinjenje.

• Medicinski izveden RNP predstavlja rizik za većinu pristupa humeralnom stablu. Streufert i saradnici50 pregledali su 261 slučaj HSF-a liječenog ORIF-om i otkrili da se medicinski izvedeni RNP pojavio u 7,1% anterolateralnih pristupa, 11,7% odvojenih pristupa tricepsu i 17,9% očuvanih pristupa tricepsu.

• Stoga je kritično identificirati i zaštititi radijalni nerv u svim otvorenim disekcijama.

  
  

二. Intramedularni nokat

Indikacije:

• Teoretski, IMN može pružiti biomehaničke i hirurške prednosti koje su superiornije od oblaganja

• Sa biomehaničkog stajališta, intramedularno pozicioniranje uređaja je poravnato sa mehaničkom osom humeralnog stabla.

• Iz tog razloga, implantat je izložen manjim silama savijanja i omogućava bolju podelu opterećenja. Hirurške indikacije za intramedularno zabijanje eksera su iste kao i za plating.

• Međutim, kao što je ranije spomenuto, neki prijelomi su prikladniji za oblaganje nego za zabijanje ekserima.

• Karakteristike i obrasci prijeloma za koje je utvrđeno da su superiorniji u odnosu na IMN su patološki i predstojeći prijelomi, segmentne lezije i osteoporotski prijelomi.

• Jednostavni poprečni prelomi sredine trećine takođe su dobra indikacija za IMN.

• Osim toga, nokat se može umetnuti kroz manji rez, što smanjuje skidanje mekog tkiva u poređenju sa tehnikom platinga.

• Ovo se posebno odnosi na prijelome srednje trećine humerusa.

Hirurška tehnika:

• Optimalni položaj pacijenta za ovu proceduru je na ležaljci za plažu. Upotreba steznika za ruku je vrlo korisna u održavanju poravnanja osovine, kao i pri izvođenju distalnih vijaka za zaključavanje slobodnom rukom.

• Tačka ulaska zavisi od dizajna nokta, ali obično se nalazi na spoju većeg tuberoziteta i zglobne površine glave humerusa, što znači da se moraju probiti mišići rotatorne manžetne.

• Za ovu proceduru preporučuje se izvođenje pristupa deltoidnom podjelom kako bi se vizualizirala tetiva supraspinatusa.

• Zapravo, kada se uđe u glavu humerusa u sredini tetive supraspinatusa, naći ćete se u centru glave u sagitalnoj ravni.

• Važno je koristiti keratomil pod fluoroskopijom kako bi se osiguralo da je ulazna tačka u prihvatljivom položaju iu sagitalnoj iu koronalnoj ravni.

• Nakon toga, žicu za navođenje treba dalje pomaknuti prije nego što se uzdužno otvori tetiva supraspinatusa pod direktnim pogledom.

• Sljedeći korak se sastoji od otvaranja kanala preko Kirschnerove igle, osiguravajući da je prijelom poravnat trakcijom i/ili vanjskom manipulacijom, a zatim napredovanje vodilice u intramedularnom kanalu do lakta.

• Utvrđeno je da je razvrtanje korisno kod mlađih pacijenata i nije uvijek neophodno kod starijih pacijenata.

• Za distalno postavljanje zasuna, AP zaključavanje je sigurnije i zahtijeva mali pristup od 2-3 cm kako bi se smanjio rizik od ozljede miokutanog živca.

• Konačno, paralelni IMN je superiorniji od retrogradnog IMN zbog specifičnih komplikacija potonjeg, uključujući medicinski inducirane suprakondilarne frakture, gubitak ekstenzije lakta i heterotopnu osifikaciju.

  
  

Posebnu pažnju treba obratiti na dužinu odabranog nokta, jer predugački nokti mogu dovesti do dvije tehničke greške:

• Distrakcija na mjestu prijeloma prilikom udara eksera

• i/ili nokti koji strše u subakromijalni prostor

  
  

Za frakture proksimalnog trećeg heliksa ili duge kose frakture, autori preporučuju minijaturni otvoreni pristup za smanjenje prijeloma nakon čega slijedi fiksacija žicom za prsten. U stvari, za ovaj podtip prijeloma, deltoidni mišić ima tendenciju abduciranja proksimalnog frakturnog dijela dok pectoralis major povlači distalni frakturni fragment medijalno, što povećava rizik od nespajanja kostiju ili odgođenog zarastanja.

Postoperativno upravljanje

• Pacijenti se ohrabruju da izvode aktivne pokrete ramena i lakta uz aktivnu asistenciju kako se tolerišu.

• Slingovi se mogu koristiti nekoliko dana za kontrolu boli.

• Postoperativna ograničenja dizanja utega održavaju se na najviše jedan kilogram dok se ne dođe do zarastanja prijeloma (obično tri mjeseca).

• U većini slučajeva dozvoljeno je nošenje težine

  
  

Prijavljeni nalazi:

• Literatura o upotrebi uređaja za zaključavanje eksera za upravljanje HSF je nedosljedna. S jedne strane, prijavljena stopa nespajanja kosti je vrlo varijabilna (između 0% i 14%), s najvećom incidencom kod starijih generacija noktiju. S druge strane, incidencija komplikacija na ramenu (uključujući bol, udar, gubitak pokreta ili snage) (u rasponu od 6% do 100%) je prijavljena u prethodnoj literaturi.

• Dio problema može se objasniti subakromijalnom traumom zbog kronične disfunkcije tetiva uzrokovane izbočenim noktima, ožiljnim tkivom i/ili ozljedom rotatorne manžete u ovom kritičnom području izovaskularnosti.

• Nekoliko autora opisali su različite pristupe izbjegavanju ove hipovaskularne regije i popravljanju tetive na diskretan način, koji su pokazali niže stope disfunkcije ramena.

  
  

Konzervativno liječenje HSF-a je osiguralo dobre funkcionalne ishode i visoku stopu izlječenja kod najmanje 80% pacijenata. Iz tog razloga, ostaje tretman izbora za većinu HSF. Ako je poravnanje neprihvatljivo, treba razmotriti operaciju. Ovo posebno važi za pacijente starije od 55 godina koji imaju proksimalni treći kosi prelom (niža stopa zarastanja). Što se tiče hirurškog tretmana, literatura ne pokazuje nikakve značajne razlike između ploča i IMN-a u pogledu stope zarastanja ili komplikacija radijalnih nerava, ali komplikacije ramena (impingement i smanjen opseg pokreta) su vjerovatnije kod IMN-a. Stoga se manžetnom mora pažljivo rukovati i na mjestu ulaska i tokom zatvaranja.

O CZMEDITECH

Vođeni vjerom da svaka osoba na ovoj planeti zaslužuje bolju zdravstvenu uslugu. CZMEDITECH  strasno radi kako bi pomogao drugima da žive neustrašivo. Ponosni smo kada su se pacijenti koji su imali ogromnu korist i imaju bolji život zahvaljujući našim proizvodima i našim otiscima proširili na više od 70 zemalja, gdje se pacijenti, doktori i partneri podjednako oslanjaju  CZMEDITECH da će krenuti naprijed. Svaki ortopedski implantat koji proizvodimo zadovoljavaju najviše standarde kvaliteta.

Izuzetno putovanje započeli smo sa ortopedskim implantatima prije 13 godina. U tom procesu, proizvodna linija je diverzificirana u implantate za kičma, trauma, kranijalno-maksilofacijalni, proteza, električni alati, eksterni fiksatori, artroskopija  i veterinarsku njegu , zajedno sa instrumente  koji se koriste u srodnim hirurškim zahvatima.

Sve naše sirovine su od vrhunskih dobavljača u zemlji i inostranstvu. Kada je u pitanju kvalitet, nikada ne štedimo troškove u našoj misiji da ostanemo korak ispred, čime smo uspostavili vlastitu laboratoriju za testiranje kako bismo osigurali kvalitet sirovina. Sve naše proizvodne mašine su uvezene iz SAD, Nemačke, Japana i vrhunskih domaćih brendova kako bismo osigurali tačnost svakog proizvoda koji smo proizveli.

Mnogo vremena i truda se ulaže u istraživanje poboljšanja i montažu konačnog proizvoda. Imamo profesionalni istraživački tim, proizvodni tim i QC tim kako bismo osigurali najbolju kvalitetu i podršku našeg prodajnog tima kako bismo riješili sve poteškoće i pružili najbolju uslugu nakon prodaje.

Strastveni u svojoj vjeri, mi neprestano pomičemo granice našeg znanja kako bismo pružili visokokvalitetna, inovativna rješenja proizvoda za sve naše klijente širom svijeta i ulažemo neprekidne napore za zdravlje ljudi.