Kirurgisk behandling av humerusstammefrakturer og tekniske punkter

Postoperativ vektbegrensning bør opprettholdes på maksimalt ett kilo til betydelig frakturheling er oppnådd (vanligvis tre måneder). Brudd på humerusstammen (HSF) er relativt vanlige, og utgjør omtrent 1 % til 5 % av alle brudd. Den årlige forekomsten er 13 til 20 per 100 000 mennesker og har vist seg å øke med alderen. HSF har en bimodal aldersfordeling, med den første toppen som forekommer hos menn mellom 21 og 30 år etter høyenergitraumer, som vanligvis resulterer i sønderdelte frakturer og tilhørende bløtvevsskader. Den andre toppen forekommer hos kvinner mellom 60 og 80 år, vanligvis etter lavenergitraumer.

Kirurgisk behandling

一. Intern fiksering med incisional reposisjoneringsplate

Indikasjoner:

• Radial nerve parese (RNP) i HSF er ikke en indikasjon for kirurgi fordi det er assosiert med en høy grad av spontan restitusjon (se også - Komplikasjoner/Radial nerve nedenfor).

• Alternativt er enhver vaskulær skade som krever reparasjon eller bypass en absolutt indikasjon for kirurgisk behandling av bruddet, da stiv fiksering beskytter den vaskulære anastomosen.

• I dette spesielle tilfellet er intern fiksering med en plate raskere og mer pålitelig enn IMN fordi den vaskulære reparasjonen utføres gjennom en direkte tilnærming (vanligvis en medial tilnærming).

• HSF med proksimal eller distal intraartikulær forlengelse er en annen situasjon der ORIF med plater er et bedre alternativ.

  
  

Kirurgisk eksponering:

• Frakturer lokalisert i den proksimale og/eller midtre tredjedelen behandles med den klassiske anterolaterale tilnærmingen.

• Ved behov utvides denne tilnærmingen distalt for å eksponere hele humerus.

• Denne tilnærmingen anbefales imidlertid ikke for distale intraartikulære frakturer.

• Frakturer i den distale tredjedelen avsløres vanligvis ved en tricepsdelt tilnærming.

• For distale og midtre tredje frakturer kan den modifiserte posteriore tilnærmingen beskrevet av Gerwin et al30 eksponere 76-94 % av humerus (avhengig av radial nervefrigjøring og septalfrigjøring).

  
  

Kirurgiske teknikker:

• Pasienten plasseres i strandstolstilling for anterolateral tilnærming. Bruken av en armspenne bidrar til å opprettholde justering av humerusstammen. For posterior eksponering er sidestillingen den foretrukne posisjonen.

• Optimal platekonstruksjon består av en 4,5 mm stålplate eller tilsvarende og bør dekke minst 6 cortex over og under bruddstedet, men 8 cortex foretrekkes.

• Ved behov anbefales en kombinasjon av en liten og en stor fragmentplate, for eksempel en kort tredje rørplate for å opprettholde reposisjonering (tverrfraktur eller sommerfuglfragment), som deretter suppleres med en smal 4,5 mm plate for endelig fiksering av bruddet.

• For distale tredje frakturer anbefales en bakre sidekolonne forhåndsformet plate (3,5/4,5) for å tillate sterk epifysefiksering.

  
  

Bruken av låseskruer i HSF er fortsatt kontroversiell

• Når man sammenligner låseplater med ikke-låsende plater for findelte brudd med god benkvalitet, er det ingen biomekanisk fordel i torsjon, bøyning eller aksial stivhet for begge strukturer.

• På den annen side, når man står overfor dårlig benkvalitet, kan bruk av låseplater være fordelaktig.

• I en biomekanisk studie utført av Gardner et al. spesielt for osteoporotiske frakturmodeller var 34 ikke-låsende strukturer betydelig mindre stabile enn låsende eller hybridstrukturer.

Minimalt invasiv plateskjøting er et kirurgisk alternativ som ser ut til å gi høy suksessrate og lav komplikasjonsrate. Imidlertid, i en retrospektiv studie som involverte 76 pasienter, van de Wall et al. demonstrerte at absolutt stabilitet av humerusstammefrakturer alene forkorter radiografisk helbredelsestid betydelig sammenlignet med relativ stabilitet.

Postoperativ ledelse:

• Vanligvis oppnås stabil fiksering ved bruk av en plate. Dermed har pasienten lov til å utføre aktive og aktivt assisterte aktiviteter uten å være begrenset av bevegelsesområdet til skulderen eller albuen.

• Seilet kan brukes i flere dager for smertebehandling.

• Postoperativ vektbegrensning bør opprettholdes på maksimalt ett kilo inntil betydelig frakturheling er oppnådd (vanligvis tre måneder).

• Yngre pasienter har lov til å bære vekt der det er tillatt (f.eks. krever krykker for å gå), men hos eldre pasienter bør dette diskuteres fra sak til sak.

Rapporterte resultater

• Helingshastigheten etter plating varierte fra 87 % til 96 %, med en gjennomsnittlig tilhelingstid på 12 uker.

• Komplikasjonsrater varierer fra 5 % til 25 %, med de vanligste uspesifikke komplikasjonene som infeksjon, osteonekrose og malunion.

• Medisinsk avledet RNP er en risiko for de fleste tilnærminger til humerusstamme. Streufert et al50 gjennomgikk 261 tilfeller av HSF behandlet med ORIF og fant at medisinsk avledet RNP forekom i 7,1 % av anterolaterale tilnærminger, 11,7 % av separerte triceps-tilnærminger og 17,9 % av bevarte triceps-tilnærminger.

• Derfor er det avgjørende å identifisere og beskytte den radiale nerven i alle åpne disseksjoner.

  
  

二. Intramedullær spiker

Indikasjoner:

• Teoretisk sett kan IMN gi biomekaniske og kirurgiske fordeler som er bedre enn plettering

• Fra et biomekanisk synspunkt er enhetens intramedullære posisjonering på linje med den mekaniske aksen til humerusstammen.

• Av denne grunn utsettes implantatet for lavere bøyekrefter og gir bedre belastningsfordeling. De kirurgiske indikasjonene for intramedullær spikring er de samme som for plating.

• Men som nevnt tidligere er enkelte brudd bedre egnet for plettering enn spikring.

• Bruddkarakteristikker og -mønstre som har vist seg å være overlegne i forhold til IMN er patologiske og forestående frakturer, segmentlesjoner og osteoporotiske frakturer.

• Enkle midt-tredje tverrfrakturer er også gode indikasjoner for IMN.

• I tillegg kan neglen settes inn gjennom et mindre snitt, noe som reduserer bløtvevsstripping sammenlignet med pletteringsteknikken.

• Dette gjelder spesielt for brudd i den midtre tredjedelen av humerus.

Kirurgisk teknikk:

• Den optimale pasientposisjonen for denne prosedyren er på en strandstol. Bruken av en armstøtte er svært nyttig for å opprettholde akseljusteringen, samt utføre distale frihåndslåseskruer.

• Inngangspunktet avhenger av utformingen av neglen, men vanligvis er den plassert i krysset mellom den større tuberositeten og leddoverflaten på humerushodet, noe som betyr at rotatorcuff-musklene må penetreres.

• For denne prosedyren anbefales det å utføre en deltoiddelingstilnærming for å visualisere supraspinatus-senen.

• Faktisk, når man går inn i humerushodet i midten av supraspinatus-senen, vil man finne seg selv i midten av hodet i sagittalplanet.

• Det er viktig å bruke keratomilet under fluoroskopi for å sikre at inngangspunktet er i en akseptabel posisjon i både sagittale og koronale plan.

• Etter dette skal ledetråden føres videre før supraspinatus-senen åpnes på langs under direkte syn.

• Det neste trinnet består i å åpne kanalen over Kirschner-nålen, sikre at bruddet er på linje med trekkraft og/eller ekstern manipulasjon, og deretter føre guiden i den intramedullære kanalen ned til albuen.

• Rømming har vist seg å være fordelaktig hos yngre pasienter og ikke alltid nødvendig hos eldre pasienter.

• For distal boltplassering er AP-låsing sikrere og krever en liten 2-3 cm tilnærming for å redusere risikoen for myokutan nerveskade.

• Til slutt er parallell IMN overlegen retrograd IMN på grunn av de spesifikke komplikasjonene til sistnevnte, inkludert medisinsk induserte suprakondylære frakturer, tap av albueforlengelse og heterotop ossifikasjon.

  
  

Spesiell oppmerksomhet må rettes mot lengden på den valgte spikeren, da negler som er for lange kan føre til to tekniske feil:

• Distraksjon på bruddstedet under støtspiker

• og/eller spiker som stikker ut i det subakromiale rommet

  
  

For proksimal tredje helix eller lange skråfrakturer anbefaler forfatterne en miniatyr åpen tilnærming for å redusere bruddet etterfulgt av fiksering med en ringbindetråd. Faktisk, for denne fraktursubtypen, har deltoideusmuskelen en tendens til å abdusere det proksimale frakturfragmentet mens pectoralis major trekker det distale frakturfragmentet medialt, noe som øker risikoen for ikke-forening av oss eller forsinket tilheling.

Postoperativ ledelse

• Pasienter oppfordres til å utføre aktive og aktivt assisterte bevegelser av skulder og albue som tolerert.

• Slynger kan brukes i noen dager for smertekontroll.

• Postoperative vektløftingsrestriksjoner opprettholdes på maksimalt ett kilo til bruddheling er tydelig (vanligvis tre måneder).

• I de fleste tilfeller er vektbæring tillatt

  
  

Rapporterte funn:

• Litteraturen om bruk av låsende spikeranordninger for håndtering av HSF er inkonsekvent. På den ene siden er den rapporterte frekvensen av benbrudd svært variabel (mellom 0 % og 14 %), med den høyeste forekomsten hos eldre generasjoner av negler. På den annen side er forekomsten av skulderkomplikasjoner (inkludert smerte, støt, tap av bevegelse eller styrke) (fra 6 % til 100 %) rapportert i tidligere litteratur.

• En del av problemet kan forklares med subakromiale traumer på grunn av kronisk senedysfunksjon forårsaket av utstående negler, arrvev og/eller rotatorcuff-skade i dette kritiske området av isovaskularitet.

• Flere forfattere har beskrevet forskjellige tilnærminger for å unngå denne hypovaskulære regionen og reparere senen på en diskret måte, som har vist lavere forekomst av skulderdysfunksjon.

  
  

Konservativ behandling av HSF har gitt gode funksjonelle resultater og høy tilhelingsrate hos minst 80 % av pasientene. Av denne grunn er det fortsatt den foretrukne behandlingen for de fleste HSF. Hvis justering er uakseptabel, bør kirurgi vurderes. Dette gjelder spesielt for pasienter over 55 år som har en proksimal tredje skråfraktur (lavere tilhelingshastighet). Når det gjelder kirurgisk behandling, viser ikke litteraturen noen signifikante forskjeller mellom plater og IMN når det gjelder tilhelingshastigheter eller radiale nervekomplikasjoner, men skulderkomplikasjoner (impingement og redusert bevegelsesområde) er mer sannsynlig ved IMN. Derfor må mansjetten behandles svært forsiktig både ved innkjøring og under lukking.

Om CZMEDITECH

Drevet av troen på at hver person på denne planeten fortjener bedre helsetjenester. CZMEDITECH  jobber lidenskapelig for å hjelpe andre til å leve fryktløst. Vi er stolte av at pasienter som har hatt enormt mye nytte og får et bedre liv på grunn av produktene våre og fotavtrykkene våre, har utvidet seg til over 70 flere land, hvor både pasienter, leger og partnere er avhengige av  CZMEDITECH å komme videre. Hvert ortopediske implantat produsert av oss oppfyller de høyeste kvalitetsstandardene.

Vi startet den ekstraordinære reisen med ortopediske implantater for 13 år siden. I prosessen har produksjonslinjen blitt diversifisert til implantater for ryggrad, traume, kranial-maxillofacial, protese, elektroverktøy, eksterne fiksatorer, artroskopi  og veterinærhjelp , sammen med instrumenter  som brukes i relaterte kirurgiske prosedyrer.

Alle våre råvarer er fra toppkvalitetsleverandører i inn- og utland. Når det gjelder kvalitet, sparer vi aldri på kostnader i vårt oppdrag om å ligge et skritt foran, som dermed setter opp vårt eget testlaboratorium for å sikre råvarekvaliteten. Alle våre produksjonsmaskiner er importert fra USA, Tyskland, Japan og toppmerker innenlands for å sikre nøyaktigheten til hvert produkt vi produserte.

Det investeres mye tid og krefter i å undersøke forbedringer og montere sluttproduktet. Vi har profesjonelt forskerteam, produksjonsteam og QC-team for å sikre den beste kvaliteten og salgsteamet vårt for å løse alle vanskeligheter og gi den beste ettersalgsservicen.

Lidenskapelig opptatt av troen vår, presser vi kontinuerlig grensene for vår kunnskap for å tilby høykvalitets, innovasjonsproduktløsninger til alle våre kunder over hele verden, og gjør en utrømmelig innsats for menneskers helse.