Sai come riparare una frattura del metacarpo?

Le fratture metacarpofalangee sono una frattura comune nei traumi della mano e rappresentano circa 1/4 di tutti i pazienti con traumi alla mano. a causa della struttura delicata e complessa della mano e della sua funzione motoria fine, la gestione delle fratture della mano è molto più importante e tecnicamente complessa rispetto al trattamento di altre fratture tubulari lunghe.

Garantire la stabilità della frattura dopo il riposizionamento è la chiave del successo del trattamento della frattura metacarpofalangea. Per ripristinare la funzione della mano, la frattura spesso richiede una fissazione adeguata e in passato veniva comunemente utilizzata la fissazione esterna con gesso o la fissazione interna con chiodi di Kirschner, ma spesso a causa di una fissazione imprecisa o di tempi di fissazione lunghi, che non favoriscono la riabilitazione articolare postoperatoria precoce e hanno un impatto maggiore sul recupero funzionale dell'articolazione metacarpo-falangea, portando alcune difficoltà alla riabilitazione funzionale della mano.

I moderni metodi di trattamento utilizzano sempre più una fissazione interna più forte, come la fissazione con microplacche e viti.

Principi di trattamento

I principi del trattamento delle fratture metacarpali e falangee della mano sono: riposizionamento anatomico, fissazione leggera e ferma, mobilità precoce ed esercizio funzionale. I principi del trattamento delle fratture intrarticolari e periarticolari della mano sono gli stessi delle altre fratture intrarticolari: ripristino dell'anatomia della superficie articolare e attività funzionale precoce. Il trattamento delle fratture metacarpali e falangee della mano dovrebbe mirare a ottenere un riposizionamento anatomico senza rotazione, angolazione laterale o spostamento angolare >10° rispetto alla parte dorsale del palmo. Se l'estremità della frattura del metacarpo viene ruotata o spostata lateralmente di un angolo, cambierà la normale traiettoria del movimento di flessione ed estensione del dito, facendolo spingere o cadere dal dito adiacente durante la flessione, influenzando la precisione della funzione del dito; mentre uno spostamento angolare > 10° rispetto al dorso del palmo distruggerà la superficie liscia di contatto dell'osso e del tendine, aumentando la resistenza e l'ampiezza di movimento del tendine in flessione ed estensione e causando lesioni croniche al tendine, inducendo il rischio di rottura del tendine. rischio di rottura del tendine.

Le fratture metacarpali e falangee sono simili nella loro capacità di tollerare la deformità rotazionale, mentre il metacarpo tollera l'accorciamento dello spostamento e lo spostamento angolare dorsale meglio della falangea. Le articolazioni carpometacarpale e metacarpofalangea possono compensare la deformità angolare del metacarpo e il mignolo anulare si adatta meglio alla deformità angolare del metacarpo rispetto all'indice medio. La ridotta forza di presa dovuta all'accorciamento intrinseco dei muscoli della mano è evidente solo quando il metacarpo è angolato di oltre 30° rispetto al lato dorsale.

Approccio chirurgico

L'approccio chirurgico per le fratture metacarpali è relativamente semplice e generalmente utilizza un approccio dorsale, come mostrato nella Figura 4-14. Il secondo metacarpo viene inciso radialmente mentre il quinto metacarpo viene inciso ulnare, mentre il terzo e il quarto metacarpo vengono spesso incisi medialmente. Se vengono operati contemporaneamente due metacarpi adiacenti, viene praticata un'incisione mediana a forma di S per tenere conto di entrambi i siti chirurgici.

Selezione del metodo fissa

Esistono molti materiali di fissazione interna per le fratture metacarpofalangee, come chiodi di Kirschner, viti, placche e strutture di fissazione esterna, tra cui i chiodi di Kirschner e le microplacche sono più comunemente utilizzati. Per le fratture metacarpali, la fissazione interna con microplacca presenta evidenti vantaggi rispetto alla fissazione con chiodi di Kirschner e può essere preferita; per le fratture della falange prossimale si preferisce generalmente la microplacca, ma quando vi è difficoltà nel posizionamento delle viti nel segmento distale delle fratture della falange prossimale e della testa, si preferisce la fissazione interna con chiodi di Kirschner incrociati, che è più favorevole al recupero funzionale del dito interessato; per il trattamento delle fratture della falange media sono da preferire i chiodi di Kirschner.

1、Ago di Kirschner: 

La fissazione interna con ago di Kirschner è stata applicata in clinica da oltre 70 anni ed è stata il materiale di fissazione interna più comunemente utilizzato per le fratture metacarpofalangee, è facile da usare, economico e pratico ed è il metodo di fissazione interna più classico, come mostrato nella Figura 4-15. essendo la fissazione interna più comunemente utilizzata per il trattamento delle fratture della mano, è ancora ampiamente utilizzata. 

I vantaggi della fissazione interna con i chiodi di Kirschner:

① facile da usare e molto flessibile nell'uso; 

② meno stripping dei tessuti molli, minore impatto sul flusso sanguigno all'estremità della frattura, meno traumi chirurgici e favorevole alla guarigione della frattura; 

③ facile recupero del pin secondario; 

④ basso costo e ampia applicazione, applicabile alla maggior parte delle fratture della mano (come fratture intrarticolari, fratture comminute gravi e fratture dell'estremità falangea). 

Svantaggi della fissazione interna: 

(1) rispetto alla fissazione con placca, la stabilità è scarsa e l'accorciamento e lo spostamento rotatorio non possono essere controllati da un singolo perno, solitamente sono necessari più di 2 perni per la fissazione incrociata; 

(2) non vi è alcun effetto di compressione sull'estremità della frattura; 

(3) la superficie articolare è danneggiata dalla fissazione dell'articolazione trasversale; 

(4) la fissazione dell'articolazione e il blocco del tendine impediscono l'esercizio precoce dell'articolazione della mano e influenzano il recupero funzionale.

Con il rapido sviluppo delle moderne tecniche e attrezzature di fissazione interna, la fissazione interna con chiodi di Kirschner è diventata sempre più raffinata e la maggior parte di essi può essere fissata senza attraversare l'articolazione, con pochi danni ai tessuti molli e ai tendini attorno all'articolazione e senza influenzare l'allenamento della funzione articolare postoperatoria precoce. Con l'aiuto della macchina a raggi X con braccio a C, in alcuni casi è possibile ottenere risultati soddisfacenti anche mediante riduzione chiusa della fissazione interna con perni Clinique, riducendo ulteriormente il danno ai tessuti molli locali e l'impatto sull'afflusso di sangue all'estremità della frattura, favorendo così la guarigione della frattura. 

Precauzioni per la fissazione interna con i perni Kristen: 

① Fissare blocchi ossei più grandi con perni Kristen di 1,0~1,2 mm di diametro e determinare il punto di ingresso e la direzione di ingresso in base alla direzione della linea di frattura; 

② Con l'obiettivo di ripristinare la linea di forza, le fratture intrarticolari devono essere riposizionate anatomicamente e fissate saldamente; 

③ Non tutti i blocchi ossei devono essere fissati con i perni Kristen e, con la premessa di ottenere la stabilità dell'estremità della frattura, i perni Kristen dovrebbero essere utilizzati il ​​meno possibile; 

④ I perni Kristen non vengono fissati attraverso il tendine o la membrana del tendine dorsale del dito per creare il più possibile un esercizio funzionale precoce; 

⑤ dovrebbe essere seguito un rigoroso piano preoperatorio e non ripetere l'operazione durante l'intervento, altrimenti il ​​blocco di frattura potrebbe essere più schiacciato o addirittura non riparabile; 

⑥ generalmente il perno di Kirschner deve essere inserito nella pelle per ridurre il rischio di infezione e non è difficile rimuoverlo.

2、Micropiastra metacarpale: 

Una forte fissazione interna delle fratture della mano è la base per l'esercizio funzionale precoce ed è necessaria per ripristinare una buona funzione della mano. La tecnica di fissazione interna AO richiede un preciso riposizionamento anatomico dell'estremità della frattura e la stabilizzazione dell'estremità della frattura in uno stato funzionale, comunemente indicato come fissazione forte, per consentire un movimento attivo precoce. L'AO enfatizza anche le operazioni chirurgiche minimamente invasive, che si concentrano sulla protezione del flusso sanguigno. L'AO enfatizza anche le procedure chirurgiche minimamente invasive che si concentrano sulla preservazione del flusso sanguigno. La fissazione interna con micropiastra della frattura della mano fornisce risultati soddisfacenti in termini di resistenza, stabilità dell'estremità della frattura e pressione tra le estremità. In termini di recupero funzionale postoperatorio, tempo di guarigione della frattura e tasso di infezione rispetto, l'efficacia delle piastre di micro titanio è considerata significativamente migliore di quella dei perni di taglio e perché il tempo di guarigione della frattura dopo la fissazione della piastra di micro titanio è significativamente più breve di quello di altre modalità di fissazione, facilitando così il ritorno anticipato alla vita normale del paziente.

Vantaggi del trattamento di fissazione interna con micropiastra: 

(1) rispetto ai perni kerf, le viti per microplacca hanno una migliore istocompatibilità e risposta tissutale; 

(2) la stabilità del sistema di fissazione del chiodo della placca e la pressione sull'estremità della frattura rendono la frattura più vicina al riposizionamento anatomico, una fissazione più sicura, che favorisce la guarigione della frattura; 

(3) l'esercizio funzionale precoce è generalmente consentito dopo la fissazione della micropiastra, il che favorisce il recupero della funzione della mano. 

3. Microviti.

Le microviti per la fissazione di fratture a spirale o oblique lunghe hanno una stabilità simile alle piastre in acciaio, ma l'area di strippaggio dei tessuti molli e del periostio è più piccola di quella della fissazione con piastre in acciaio, il che favorisce la protezione del flusso sanguigno e in linea con il concetto di operazione minimamente invasiva. Sebbene esistano splint di tipo T e L per le fratture articolari prossimali, la visita di ritorno postoperatoria è più ardua di quella per le fratture diafisarie e le microviti presentano alcuni vantaggi per la fissazione della frattura intra e periarticolare. Le viti avvitate nella corteccia ossea possono sopportare un carico di stress maggiore, quindi la fissazione è salda e può esercitare pressione tra le estremità della frattura per portare le superfici della frattura a stretto contatto, il che riduce il tempo di guarigione e facilita la guarigione della frattura, come mostrato nella Figura 4-18. le microviti vengono utilizzate principalmente per fratture oblique o spirali della diafisi e fratture da avulsione intrarticolare di masse ossee di maggiori dimensioni. È importante notare che la lunghezza del filo di frattura deve essere almeno due volte il diametro della diafisi quando si fissano fratture oblique o a spirale del gambo della mano utilizzando solo microviti e almeno tre volte la larghezza del diametro del filo quando si fissano blocchi di frattura da avulsione intrarticolare.

4. Tutore miniaturizzato per fissaggio esterno.

Le fratture metacarpofalangee comminute sono talvolta difficili da ripristinare anatomicamente anche con un'incisione chirurgica o non possono essere fissate saldamente internamente perché l'impalcatura ossea viene distrutta. Il tutore di fissazione esterna consente alla frattura sminuzzata di recuperare e mantenere la sua lunghezza sotto l'effetto della trazione, svolgendo un ruolo relativamente fisso, come mostrato nella Figura 4-19. Il posizionamento del tutore di fissazione esterna differisce per i diversi metacarpi: il 1° e il 2° metacarpo sono posizionati sul lato radiale dorsale, il 4° e il 5° metacarpo sono posizionati sul lato ulnare dorsale e il 3° metacarpo è posizionato sul lato radiale dorsale o sul lato ulnare dorsale a seconda della situazione, prestando attenzione al punto di ingresso per evitare lesioni al tendine. Le fratture chiuse possono essere chiuse e riposizionate sotto raggi X e possono essere praticate piccole incisioni per facilitare il riposizionamento se il riposizionamento non è ideale.

Vantaggi del tutore di fissazione esterna.

(1) è semplice da usare e può regolare vari spostamenti dell'estremità della frattura;

(2) può ripristinare e riparare efficacemente le fratture intrarticolari delle falangi metacarpali senza danneggiare la superficie articolare e può distrarre la superficie articolare per prevenire la contrattura della capsula articolare e dei legamenti collaterali laterali; 

(3) può essere combinato con una fissazione interna limitata per fratture comminute che non possono essere ripristinate anatomicamente e il tutore di fissazione esterna può ripristinare parzialmente e mantenere la linea di forza; 

(4) consente esercizi funzionali precoci del dito interessato nell'articolazione non fissata per evitare l'articolazione 

(5) Può riparare efficacemente la frattura della mano senza influenzare il trattamento postoperatorio della ferita della mano interessata.

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