Intervento chirurgico di riduzione chiusa per fratture degli arti inferiori.

La riduzione chiusa è la tecnica minimamente invasiva che può essere utilizzata per fratture stabili delle estremità senza perdita di flusso sanguigno, nessun rischio di infezione, rapido recupero funzionale, costi medici significativamente ridotti e può essere utilizzata per la riduzione chiusa con chiodi cavi e fissazione con perni intramidollari di varie fratture instabili, come fratture del collo del femore, fratture dello stelo femorale, fratture tibioperoneali, fratture dello stelo omerale, ecc., eliminando la distruzione del flusso sanguigno mediante riduzione incisionale.

Frattura del collo del femore

(I) Trazione

Il paziente viene posto a letto e viene eseguita la trazione della tuberosità tibiale con l'arto interessato in posizione neutra con lieve rotazione interna. Il peso della trazione varia da persona a persona, generalmente 6-9 kg, e la durata della trazione non deve superare le 12 ore. Il 90% dei pazienti può ottenere il riposizionamento mediante trazione.

(B) riposizionamento manipolativo chiuso

Se la trazione non riesce a soddisfare i requisiti di riposizionamento, è possibile aggiungere il riposizionamento manuale, in anestesia epidurale:

1. Metodo MC Elvenny

Lo scopo è fissare il bacino, ruotare esternamente l'arto interessato e aumentare la forza di trazione, quindi ruotare internamente e ritrarre internamente l'arto interessato per raggiungere lo scopo del riposizionamento.

2. Metodo Leadbetter

Il paziente si sdraia a terra, piega l'anca e il ginocchio interessati di 90°, esercita una trazione lungo l'asse femorale dell'arto interessato per 2 o 3 minuti, quindi ruota internamente l'arto interessato e flettelo leggermente, dopo il ripristino, abbassare delicatamente l'arto interessato e se il piede interessato non sembra essere ruotato esternamente, indica principalmente che il ripristino è riuscito. Prima di eseguire la fissazione interna, è stata utilizzata la macchina con arco a C per la verifica.

(C) Tecnica di indiscrezione dell'ago percutaneo

Se il riposizionamento non viene ottenuto con i metodi sopra indicati, di solito indica che la testa del femore è stata rotta o che si è verificata una separazione rotazionale tra la testa e il collo (Figura 1A) o che è presente un'inserzione da qualche parte tra la testa e il collo. (Ciò può verificarsi in qualsiasi tipo di Garden II, III o IV). In questo caso, la rotazione dell’arto interessato per incastrare la frattura della testa e del collo non è più efficace. Per evitare l'incisione e il riposizionamento, è possibile utilizzare una tecnica di leva con ago percutaneo per riposizionare la frattura.

• Un ago circolare osseo da 3,0 a 3,5 mm di diametro viene inserito verticalmente attraverso la pelle da 1 a 2 cm sotto la giunzione del legamento inguinale e dell'arteria femorale alla parte anteriore della testa del femore e l'ago viene ruotato più in profondità al centro della testa del femore sotto la supervisione della macchina con braccio a C (Figura 1B).

• Per rafforzare la forza di leva, è possibile inserire un secondo ago circolare da osso a 4-5 mm parallelamente a questo ago, con l'estremità dell'ago lasciata fuori dalla pelle.

• Attraverso il grande trocantere vengono perforati per via percutanea due aghi circolari ossei di 3,5 mm di diametro secondo l'angolo del gambo cervicale e l'angolo di inclinazione anteriore, raggiungendo l'estremità distale della frattura del collo del femore (non passare attraverso la frattura) e lasciando l'estremità dell'ago all'esterno della pelle.

• L'operatore tiene le due serie di code dell'ago con entrambe le mani e regola le sezioni di frattura della testa e del collo per allinearle tra loro con la collaborazione dell'assistente (Figura 1C-E).

• Una volta che l'allineamento è soddisfacente, un perno rotondo osseo inserito nel grande trocantere viene avvitato nella testa del femore per la fissazione temporanea e diverse viti cave vengono quindi inserite nella testa del femore (Figura 1F).

Il metodo di riduzione chiuso sopra descritto può ottenere la riduzione richiesta in circa il 98% delle fratture del collo del femore. Migliore è l'allineamento della frattura, chiusa o incisa, migliore è la prognosi. Di solito, il grado di lussazione della frattura mostrato ai raggi X è inferiore al grado effettivo di lussazione della frattura. Poiché l'allineamento della frattura influisce direttamente sulla guarigione della frattura e sulla possibilità di necrosi della testa del femore, è necessario avere un giudizio corretto sulla pellicola radiografica dopo l'allineamento della frattura. Se la curva a forma di S non è liscia o interrotta, indica che la frattura del collo del femore non ha raggiunto il riposizionamento anatomico (Figura 2).

Figura 1 Frattura del collo del femore riposizionata mediante indiscrezione dell'ago percutaneo

Figura 2 Radiografie della frattura del collo del femore con curva esterna continua in allineamento anatomico e curva esterna interrotta in allineamento non anatomico

Frattura dello stelo femorale

La tecnica di riduzione chiusa può favorire l'allineamento della frattura dello stelo femorale senza danneggiare i tessuti molli o l'afflusso di sangue all'estremità della frattura e può essere utilizzata per la fissazione interna con un chiodo endomidollare.

• Sotto anestesia epidurale, il paziente è disteso sul letto (la pelle dell'arto interessato non è stata sterilizzata in questo momento), un assistente tiene il polpaccio dell'arto interessato e l'altro assistente tira la radice della coscia del paziente con una cintura di stoffa per contrastare la trazione, con l'arto interessato in posizione neutra e la rotula del ginocchio rivolta verso l'alto (la frattura dello stelo femorale di solito non viene ruotata e spostata dalla trazione muscolare e può essere corretta automaticamente mediante trazione, quindi l'operatore deve solo correggere lo spostamento antero-posteriore e laterale dell'estremità rotta dello stelo).

• L'operatore utilizza entrambe le braccia per circondare l'arto interessato e tiene insieme le mani (Figura 3 e Figura 4) e corregge contemporaneamente lo spostamento antero-posteriore e laterale della frattura utilizzando la forza di serraggio obliqua di entrambi gli avambracci.

• Ad esempio, se il segmento prossimale della frattura del femore è spostato verso l'esterno e anteriormente, viene utilizzato un avambraccio per comprimere il segmento prossimale della frattura verso l'interno e verso il basso. L'altro avambraccio comprime il segmento distale della frattura verso l'esterno e verso l'alto per prendere in prestito la forza di presa (il medico che esegue il ripristino dovrebbe avere una valutazione adeguata della direzione di spostamento della frattura e della distanza di spostamento prima del ripristino), in modo che la frattura possa essere ripristinata con successo in una sola volta. Durante il processo di riposizionamento, l'assistente dovrebbe aumentare la forza di trazione e impedire la rotazione del femore.

• Quando l'estremità della frattura è praticamente lambita, si deve sentire un leggero rumore di sfregamento dell'osso; in questo momento l'assistente deve comunque mantenere la trazione, ma ridurre la forza di trazione.

• Quando la frattura è sostanzialmente allineata con la macchina per braccio a C (se c'è ancora un piccolo disallineamento, apportare alcune modifiche per assicurarsi che le estremità della frattura corrispondano tra loro), mantenere la trazione, disinfettare l'arto interessato e stendere l'asciugamano, quindi eseguire la fissazione del chiodo endomidollare.

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Fig. 3 Lo spostamento antero-posteriore e laterale della frattura viene corretto contemporaneamente avvolgendo entrambe le braccia attorno all'arto interessato e unendo le mani, utilizzando la forza di serraggio di entrambi gli avambracci.

Figura 4 Schema della meccanica di riposizionamento della frattura dello stelo femorale

• Per i pazienti con ampio spostamento della frattura, manipolazione chiusa non riuscita o fratture comminute, è possibile utilizzare un letto chirurgico di trazione per la riduzione chiusa con una certa forza strumentale, che può anche completare efficacemente la riduzione chiusa della frattura dello stelo femorale.

• Dopo aver posizionato l'arto interessato sul telaio di trazione per la trazione e l'esame del braccio a C mostra che lo spostamento della frattura sovrapposta è stato corretto, l'estremità distale dell'arto interessato può essere regolata verso l'interno per ripristinare ulteriormente l'allineamento e l'allineamento nell'immagine ortostatica dello stelo femorale.

• Poiché la tensione dei muscoli della coscia sotto trazione può svolgere un ruolo di immobilizzazione dei tessuti molli nella frattura dello stelo femorale, la maggior parte delle fratture dello stelo femorale può ottenere un allineamento più soddisfacente nell'immagine radiografica ortogonale.

• Tuttavia, in questo momento, a causa della mancanza di supporto efficace all'estremità distale del segmento di frattura sotto l'effetto della gravità, il segmento distale di frattura dello stelo femorale è per lo più spostato posteriormente e, in questo momento, il tutore sterile ricoperto di asciugamano può essere posizionato sul lato posteriore dell'estremità distale della frattura dopo la sterilizzazione, la preparazione della pelle e la posa di fogli sterili, e lo spostamento posteriore dell'estremità distale della frattura può essere corretto regolando l'altezza del tutore.

• Se lo spostamento posterior ripristinare l'allineamento con la frattura distale spostata posteriormente,

• Dopo che la frattura è stata allineata, un lungo perno guida viene inserito nella cavità distale della frattura per completare il ripristino chiuso. L'asta di riposizionamento intramidollare è particolarmente efficace nel correggere le deformità di flessione, abduzione e rotazione esterna comuni nelle fratture prossimali del femore prossimale (Figura 5).

• Per lo spostamento laterale residuo, l'apertura dell'estremità curva dell'asta intramidollare può essere regolata per guidare il lungo perno guida nella cavità distale della frattura per completare la riduzione chiusa.

• Un altro metodo di riduzione chiusa consiste nell'avvitare un chiodo di Schanz nella corticale ossea sul lato dell'estremità spostata della frattura e regolare l'estremità della frattura mediante il chiodo di Schanz per la riduzione chiusa (Figura 6). Dopo che la frattura è stata allineata in modo soddisfacente, il chiodo intramidollare viene inserito nella cavità midollare prossimale e distale della frattura per completare la fissazione interna (Figura 7).

  
  

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Figura 5 Manipolazione del segmento prossimale della frattura per il riposizionamento chiuso utilizzando l'asta di riposizionamento intramidollare

Figura 6 Riduzione chiusa utilizzando un chiodo di Schanz posizionato nella corteccia ossea unilaterale all'estremità della frattura

Figura 7 Fissazione con chiodo intramidollare a riduzione chiusa di una frattura sminuzzata multisegmentale dello stelo femorale utilizzando il chiodo di Schanz

Frattura della caviglia

(A) Preparazione preoperatoria

• Diagnosi radiografica: la valutazione standard dell'imaging della caviglia dovrebbe includere 3 fasi: anteroposteriore (Figura 8), punto della caviglia (15° di rotazione interna) (Figura 9) e laterale (Figura 10).

• Quando l'articolazione della caviglia è gravemente lesionata, la caviglia interna ed esterna e l'astragalo verranno spostati di 11 gradi diversi (Figura 11). Le radiografie statiche non riflettono accuratamente la stabilità dell'articolazione della caviglia. Le radiografie da sforzo e la risonanza magnetica possono migliorare la valutazione della stabilità dell'articolazione della caviglia e del danno ai legamenti (Figura 12).

• In questo caso, il tipo di lesione alla caviglia dovrebbe essere determinato con precisione dal meccanismo della lesione e dai dati radiologici dell'arto interessato per guidare correttamente il riposizionamento e la fissazione.

• A volte una semplice frattura della caviglia mediale può essere parte di una 'frattura di Maisonneuve' più complessa, che comprende anche una frattura del perone prossimale e una lesione combinata del legamento, quindi è necessario esaminare radiograficamente l'intera tibioperone.

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Figura 8 Posizione anteriore e posteriore

Figura 9 Punti della caviglia (15° di rotazione interna)

Figura 10 Posizione laterale

Figura 11 Spostamento della frattura apparentemente combinato con lussazione

Figura 12 Radiografia da sforzo (rottura del legamento triangolare)

(II) Anestesia

Di solito viene eseguita l'anestesia del nervo femorale e sciatico.

(C) tecnica di ripristino

Il tipo di riposizionamento chiuso con rotazione posteriore-esterna viene eseguito nell'ordine di unione tibioperoneale caviglia esterna-caviglia interna-caviglia posteriore-inferiore. Il tipo di rotazione posteriore-rotazione interna viene eseguito nell'ordine caviglia interna-caviglia esterna.

• Nel caso della rotazione postero-esterna di tipo IV, il paziente viene posizionato supino e il ginocchio viene flesso a 90° per rilassare i tricipiti del polpaccio.

• Due assistenti tengono rispettivamente la parte poplitea della coscia e del piede e la trazione viene applicata nella direzione della deformità della frattura (la forza di trazione non deve essere eccessiva per evitare di aggravare la lesione).

• L'assistente che tira il piede ruota il piede verso l'interno per correggere la deformità della rotazione esterna (Figura 13). Mentre spinge l'estremità distale verso il lato tibiale e tira la tibia distale verso il lato peroneale, l'assistente ruota verso l'interno ed estende dorsalmente l'articolazione della caviglia per correggere lo spostamento della caviglia esterna e dell'astragalo (Figura 14).

• Mantenere la posizione di rotazione interna-rotazione interna-estensione dorsale. Quindi il blocco della frattura della caviglia posteriore viene tenuto da entrambi i pollici, le quattro dita circondano la tibia distale ed entrambi i pollici spingono e stringono distalmente, mentre si tira verso il basso la tibia distale per ripristinare la caviglia posteriore (Figura 15).

• Infine, l'operatore spinge la caviglia mediale indietro e verso il basso con i pollici per ripristinarla (Figura 16). Due assistenti mantengono il piede e la caviglia nella posizione di rotazione interna-rotazione interna-estensione dorsale in preparazione alla fissazione.

Figura 13 Correzione della trazione della deformità della rotazione esterna

Figura 14 Correzione dello spostamento laterale della caviglia esterna e dell'astragalo

Figura 15 Correzione dello spostamento posteriore della caviglia

Figura 16 Correzione dello spostamento interno della caviglia

Il processo di riposizionamento post-rotazione-interno è l'opposto del processo di riposizionamento post-rotazione-esterno e viene eseguito nell'ordine caviglia interna-caviglia esterna.

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