Cirurgia de redução fechada para fraturas de membros inferiores.

A redução fechada é a técnica minimamente invasiva que pode ser usada para fraturas estáveis ​​​​de extremidades sem perda de fluxo sanguíneo, sem risco de infecção, recuperação funcional rápida, custos médicos significativamente reduzidos e pode ser usada para redução fechada com haste oca e tratamento de fixação de pino intramedular de várias fraturas instáveis, como fraturas do colo femoral, fraturas da haste femoral, fraturas tibiofibulares, fraturas da haste do úmero, etc., eliminando a destruição do fluxo sanguíneo por redução incisional.

Fratura do colo do fêmur

(Eu) Tração

O paciente é colocado no leito e a tração da tuberosidade tibial é realizada com o membro afetado em posição neutra com leve rotação interna. O peso da tração varia de pessoa para pessoa, geralmente de 6 a 9 kg, e a duração da tração não deve ultrapassar 12 horas. 90% dos pacientes conseguem o reposicionamento por tração.

(B) reposicionamento manipulativo fechado

Se a tração não atingir os requisitos de reposicionamento, o reposicionamento manual pode ser adicionado, sob anestesia peridural:

1. Método MC Elvenny

O objetivo é fixar a pelve, girar externamente o membro afetado e aumentar a força de tração, e depois girar internamente e retrair internamente o membro afetado para atingir o objetivo de reposicionamento.

2. Método Leadbetter

O paciente deita-se no chão, dobra o quadril e o joelho afetados em 90°, traciona ao longo do eixo femoral do membro afetado por 2 a 3 minutos, depois gira internamente o membro afetado e flexiona-o levemente, após a reinicialização, abaixe suavemente o membro afetado, e se o pé afetado não parece estar girado externamente, isso indica principalmente uma reinicialização bem-sucedida. Antes de realizar a fixação interna, a máquina C-arm foi utilizada para verificação.

(C) Técnica de intromissão percutânea com agulha

Se o reposicionamento não for conseguido pelos métodos acima, geralmente indica que a cabeça femoral foi quebrada ou que houve uma separação rotacional entre a cabeça e o pescoço (Figura 1A), ou que há uma inserção em algum lugar entre a cabeça e o pescoço. (Isso pode ocorrer em qualquer um dos tipos Garden II, III ou IV). Neste caso, girar o membro afetado para encaixar a fratura da cabeça e do pescoço não é mais eficaz. Para evitar incisão e reposicionamento, uma técnica percutânea de alavanca com agulha pode ser usada para reposicionar a fratura.

• Uma agulha circular óssea de 3,0 a 3,5 mm de diâmetro é inserida verticalmente através da pele 1 a 2 cm abaixo da junção do ligamento inguinal e da artéria femoral até a frente da cabeça femoral, e a agulha é girada mais profundamente até o centro da cabeça femoral sob a supervisão da máquina de braço em C (Figura 1B).

• Para reforçar a força de intromissão, uma segunda agulha circular óssea pode ser inserida 4-5 mm paralelamente a esta agulha, com a extremidade da agulha deixada fora da pele.

• Através do trocanter maior, duas agulhas circulares ósseas de 3,5 mm de diâmetro são perfuradas percutaneamente de acordo com o ângulo da haste cervical e o ângulo de inclinação anterior, atingindo a extremidade distal da fratura do colo femoral (não passam pela fratura) e deixando a ponta da agulha fora da pele.

• O operador segura os dois conjuntos de caudas de agulha com ambas as mãos e ajusta as seções de fratura da cabeça e do pescoço para alinhar entre si com a cooperação do assistente (Figura 1C-E).

• Após o alinhamento ser satisfatório, um pino ósseo redondo inserido no trocanter maior é parafusado na cabeça femoral para fixação temporária e vários parafusos ocos são então inseridos na cabeça femoral (Figura 1F).

O método de redução fechada descrito acima pode alcançar a redução necessária em cerca de 98% das fraturas do colo femoral. Quanto melhor for o alinhamento da fratura, seja fechada ou incisada, melhor será o prognóstico. Normalmente, o grau de luxação da fratura mostrado na radiografia é menor que o grau real de luxação da fratura. Como o alinhamento da fratura afeta diretamente a consolidação da fratura e a possibilidade de necrose da cabeça femoral, é necessário um julgamento correto do filme radiográfico após o alinhamento da fratura. Se a curva em S não for lisa ou interrompida, indica que a fratura do colo femoral não atingiu o reposicionamento anatômico (Figura 2).

Figura 1 Fratura do colo do fêmur reposicionada por alavanca percutânea com agulha

Figura 2 Radiografias de fratura do colo do fêmur com curva externa contínua em alinhamento anatômico e curva externa interrompida em alinhamento não anatômico

Fratura da haste femoral

A técnica de redução fechada pode auxiliar no alinhamento da fratura da haste femoral sem danificar quaisquer tecidos moles ou suprimento sanguíneo para a extremidade da fratura, e pode ser usada para fixação interna com haste intramedular.

• Sob anestesia peridural, o paciente fica deitado na cama (a pele do membro afetado não foi esterilizada neste momento), um assistente segura a panturrilha do membro afetado e o outro assistente puxa a raiz da coxa do paciente com um cinto de pano para neutralizar a tração, com o membro afetado em uma posição neutra e a patela do joelho voltada para cima (a fratura da haste femoral geralmente não é girada e deslocada pela tração muscular e pode ser corrigida automaticamente pela tração, então o operador só precisa para corrigir o deslocamento ântero-posterior e lateral da extremidade quebrada da haste).

• O operador usa ambos os braços para envolver o membro afetado e mantém as mãos unidas (Figura 3 e Figura 4), e corrige o deslocamento ântero-posterior e lateral da fratura de uma só vez usando a força de pinça oblíqua de ambos os antebraços.

• Por exemplo, se o segmento proximal da fratura do fêmur estiver deslocado para fora e anteriormente, um antebraço é usado para comprimir o segmento proximal da fratura para dentro e para baixo. O outro antebraço comprime o segmento distal da fratura para fora e para cima para emprestar a força de aperto (o médico que faz a reinicialização deve ter um julgamento adequado da direção do deslocamento da fratura e da distância do deslocamento antes da reinicialização), para que a fratura possa ser reiniciada com sucesso de uma só vez. Durante o processo de reposicionamento, o auxiliar deve aumentar a força de tração e evitar a rotação do fêmur.

• Quando a extremidade da fratura está basicamente lapidada, deve-se ouvir um leve som de fricção óssea, neste momento o auxiliar ainda deve manter a tração, mas reduzir a força de tração.

• Quando a fratura estiver basicamente alinhada pela máquina C-arm (se ainda houver um pequeno desalinhamento, faça alguns ajustes para garantir que as extremidades da fratura combinem entre si), mantenha a tração, desinfete o membro afetado e estenda a toalha, e em seguida realize a fixação da haste intramedular.

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Fig. 3 O deslocamento ântero-posterior e lateral da fratura é corrigido ao mesmo tempo envolvendo ambos os braços ao redor do membro afetado e juntando as mãos, usando a força de pinçamento de ambos os antebraços.

Figura 4 Esquema da mecânica de reposicionamento da fratura da haste femoral

• Para pacientes com grande deslocamento da fratura, manipulação fechada malsucedida ou fraturas cominutivas, uma cama de tração cirúrgica pode ser usada para redução fechada com alguma força instrumental, que também pode efetivamente completar a redução fechada da fratura do tronco femoral.

• Depois de colocar o membro afetado na estrutura de tração para tração e o exame do braço em C mostrar que o deslocamento da fratura sobreposta foi corrigido, a extremidade distal do membro afetado pode ser ajustada para dentro para restaurar ainda mais o alinhamento e alinhamento na imagem ortostática da haste femoral.

• Como a tensão dos músculos da coxa sob tração pode desempenhar um papel de imobilização dos tecidos moles na fratura da haste femoral, a maioria das fraturas da haste femoral pode obter um alinhamento mais satisfatório na imagem radiográfica ortogonal.

• Porém, neste momento, devido à falta de suporte efetivo na extremidade distal do segmento de fratura sob o efeito da gravidade, o segmento de fratura distal da haste femoral é principalmente deslocado posteriormente, e neste momento, a cinta estéril coberta com toalha pode ser colocada no lado posterior da extremidade distal da fratura após esterilização e preparação da pele e colocação de lençóis estéreis, e o deslocamento posterior da extremidade distal da fratura pode ser corrigido ajustando a altura da cinta.

• Se o deslocamento posterior do segmento de fratura distal ainda não for corrigido, uma haste proximal pode ser estabelecida percutaneamente no ápice do trocanter maior ou da fossa piriforme e, em seguida, a haste de reposicionamento intramedular é inserida na cavidade medular do segmento de fratura proximal do fêmur, e a alça da haste de reposicionamento intramedular é levantada moderadamente para frente para pressionar a fratura proximal do fêmur para trás usando a alavanca da haste de reposicionamento, assim restaurar o alinhamento com a fratura distal deslocada posteriormente,

• Após o alinhamento da fratura, um pino-guia longo é inserido na cavidade distal da fratura para completar a reinicialização fechada. A haste de reposicionamento intramedular é particularmente eficaz na correção das deformidades de flexão, abdução e rotação externa comuns nas fraturas proximais do fêmur proximal (Figura 5).

• Para deslocamento lateral residual, a abertura da extremidade curva da haste intramedular pode ser ajustada para guiar o pino-guia longo para dentro da cavidade distal da fratura para completar a redução fechada.

• Outro método de redução fechada é aparafusar uma haste de Schanz na cortical óssea do lado da extremidade da fratura deslocada e ajustar a extremidade da fratura por meio da haste de Schanz para redução fechada (Figura 6). Após o alinhamento satisfatório da fratura, a haste intramedular é inserida na cavidade medular proximal e distal da fratura para completar a fixação interna (Figura 7).

  
  

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Figura 5 Manipulação do segmento de fratura proximal para reposicionamento fechado com haste de reposicionamento intramedular

Figura 6 Redução fechada com haste de Schanz colocada na cortical óssea unilateral no final da fratura

Figura 7 Fixação com haste intramedular de redução fechada de fratura cominutiva multissegmentar da haste femoral com haste de Schanz

Fratura de tornozelo

(A) Preparação pré-operatória

• Diagnóstico radiográfico: A avaliação de imagem padrão do tornozelo deve incluir 3 fases: ântero-posterior (Figura 8), ponto tornozelo (15° de rotação interna) (Figura 9) e lateral (Figura 10).

• Quando a articulação do tornozelo é gravemente lesionada, o tornozelo interno e externo e o tálus serão deslocados em 11 graus diferentes (Figura 11). As radiografias estáticas não refletem com precisão a estabilidade da articulação do tornozelo. Radiografias de estresse e ressonância magnética podem melhorar a avaliação da estabilidade da articulação do tornozelo e do dano ligamentar (Figura 12).

• Neste caso, o tipo de lesão no tornozelo deve ser determinado com precisão pelo mecanismo da lesão e pelos dados radiológicos do membro afetado, a fim de orientar corretamente o reposicionamento e a fixação.

• Às vezes, uma simples fratura medial do tornozelo pode fazer parte de uma 'fratura de Maisonneuve' mais complexa, que também inclui uma fratura proximal da fíbula e uma lesão ligamentar combinada, portanto, toda a tíbiofíbula deve ser examinada radiograficamente.

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Figura 8 Posição dianteira e traseira

Figura 9 Pontos do tornozelo (15° de rotação interna)

Figura 10 Posição lateral

Figura 11 Deslocamento da fratura aparentemente combinado com luxação

Figura 12 Radiografia de estresse (ruptura do ligamento triangular)

(II) Anestesia

Geralmente é realizada anestesia dos nervos femoral e ciático.

(C) técnica de reinicialização

O tipo de rotação póstero-externa de reposicionamento fechado é realizado na ordem de união externa do tornozelo-tornozelo interno-tornozelo posterior-tíbiofibular inferior. O tipo rotação posterior-rotação interna é realizado na ordem tornozelo interno-tornozelo externo.

• No caso de rotação póstero-externa tipo IV, o paciente é colocado em decúbito dorsal e o joelho flexionado a 90° para relaxar o tríceps da panturrilha.

• Dois auxiliares seguram a parte poplítea da coxa e do pé respectivamente, e a tração é aplicada no sentido da deformidade da fratura (a força de tração não deve ser excessiva para evitar o agravamento da lesão).

• O assistente que puxa o pé gira o pé para dentro para corrigir a deformidade de rotação externa (Figura 13). Enquanto empurra a extremidade distal em direção ao lado tibial e puxa a tíbia distal em direção ao lado fibular, o assistente gira para dentro e estende dorsalmente a articulação do tornozelo para corrigir o deslocamento externo do tornozelo e do tálus (Figura 14).

• Manter a posição de rotação interna-rotação interna-extensão dorsal. Em seguida, o bloqueio posterior da fratura do tornozelo é segurado por ambos os polegares, os quatro dedos circundam a tíbia distal e ambos os polegares empurram e apertam distalmente, enquanto puxam a tíbia distal para baixo para recolocar o tornozelo posterior (Figura 15).

• Finalmente, o operador empurra o tornozelo medial para trás e para baixo com os polegares para reiniciá-lo (Figura 16). Dois assistentes mantêm o pé e o tornozelo na posição de rotação interna-rotação interna-extensão dorsal em preparação para a fixação.

Figura 13 Correção de tração da deformidade de rotação externa

Figura 14 Correção do deslocamento lateral do tornozelo externo e tálus

Figura 15 Correção do deslocamento posterior do tornozelo

Figura 16 Correção do deslocamento interno do tornozelo

O processo de reposicionamento interno pós-rotação é o oposto do processo de reposicionamento pós-rotação-externo e é realizado na ordem tornozelo interno-tornozelo externo.

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