Cirurgia de redução fechada para fraturas das extremidades inferiores.

Closed reduction is the minimally invasive technique that can be used for stable fractures of extremities with no loss of blood flow, no risk of infection, fast functional recovery, significantly reduced medical costs, and can be used for closed reduction hollow nail and intramedullary pin fixation treatment of various unstable fractures, such as femoral neck fractures, femoral stem fractures, tibiofibular fractures, humeral stem fractures, etc., eliminando a destruição do fluxo sanguíneo por redução incisional.

Fratura do pescoço do fêmur

(I) tração

O paciente é colocado no leito e a tração da tuberosidade tibial é realizada com o membro afetado em uma posição neutra com rotação interna leve. O peso da tração varia de pessoa para pessoa, geralmente 6-9 kg, e a duração da tração não deve exceder 12 horas. 90% dos pacientes podem alcançar o reposicionamento por tração.

(B) Reposicionamento manipulativo fechado

Se a tração não conseguir atingir os requisitos de reposicionamento, pode ser adicionado reposicionamento manual, sob anestesia peridural:

1. Método MC Elvenny

O objetivo é consertar a pelve, girar externamente o membro afetado e aumentar a força de tração e depois girar internamente e retirar internamente o membro afetado para alcançar o objetivo do reposicionamento.

2. Método Leadbetter

O paciente está plano no solo, dobre o quadril e o joelho afetado em 90 °, a tração ao longo do eixo femoral do membro afetado por 2 a 3 minutos, depois gire internamente o membro afetado e o flexiona levemente, após a redefinição, diminua suavemente o membro afetado e, se o pé afetado não parecer externamente, indica -se principalmente bem -sucedido. Antes de executar a fixação interna, a máquina de braço C foi usada para verificar.

(C) Técnica percutânea de pressa de agulha

Se o reposicionamento não for alcançado pelos métodos acima, geralmente indica que a cabeça femoral foi quebrada ou que houve uma separação rotacional entre a cabeça e o pescoço (Figura 1A) ou que existe uma inserção em algum lugar entre a cabeça e o pescoço. (Isso pode ocorrer em qualquer um dos tipos de jardim II, III ou IV). Nesse caso, girar o membro afetado para se encaixar na fratura da cabeça e do pescoço não é mais eficaz. Para evitar incisão e reposicionamento, uma técnica de pressa de agulha percutânea pode ser usada para reposicionar a fratura.

• Uma agulha circular óssea de 3,0 a 3,5 mm de diâmetro é inserida verticalmente através da pele 1 a 2 cm abaixo da junção do ligamento inguinal e da artéria femoral para a frente da cabeça femoral, e a agulha é girada mais profunda para o centro da cabeça femoral sob a supervisão da máquina C-arm (Figura 1B).

• Para fortalecer a força de pressa, uma segunda agulha circular óssea pode ser inserida 4-5 mm paralelamente a esta agulha, com a extremidade da agulha deixada fora da pele.

• Através do trocanter maior, duas agulhas circulares ósseas de 3,5 mm de diâmetro são perfuradas percutaneamente de acordo com o ângulo do caule cervical e o ângulo da inclinação anterior, atingindo a extremidade distal da fratura do pescoço femoral (não passa pela fratura) e deixando a extremidade da agulha fora da pele.

• O operador mantém os dois conjuntos de caudas de agulha com as duas mãos e ajusta as seções de fratura da cabeça e pescoço para se alinhar com a cooperação do assistente (Figura 1C-E).

• Depois que o alinhamento é satisfatório, um pino redondo de osso inserido no trocanter maior é parafusado na cabeça femoral para fixação temporária e vários parafusos ocos são inseridos na cabeça femoral (Figura 1F).

O método de redução fechada descrita acima pode atingir a redução necessária em cerca de 98% das fraturas do pescoço femoral. Quanto melhor o alinhamento da fratura, fechada ou incisada, melhor o prognóstico. Geralmente, o grau de deslocamento de fraturas mostrado na raios-X é menor que o grau real de luxação da fratura. Como o alinhamento da fratura afeta diretamente a cicatrização da fratura e a possibilidade de necrose da cabeça femoral, é necessário ter um julgamento correto do filme de raios-X após o alinhamento da fratura. Se a curva em forma de S não for lisa ou interrompida, indica que a fratura do pescoço femoral não atingiu o reposicionamento anatômico (Figura 2).

Figura 1 Fratura do pescoço femoral reposicionado por agulha percutânea arejando

Figura 2 Fratura do pescoço femoral Raios X com curva externa contínua no alinhamento anatômico e curva externa interrompida no alinhamento não anatômico

Fratura do tronco femoral

A técnica de redução fechada pode ajudar no alinhamento da fratura do tronco femoral sem danificar nenhum tecido mole ou suprimento sanguíneo na extremidade da fratura e pode ser usado para fixação interna com uma unha intramedular.

• Under epidural anesthesia, the patient is lying flat on the bed (the skin of the affected limb has not been sterilized at this time), one assistant holds the calf of the affected limb, and the other assistant pulls the patient's thigh root with a cloth belt to counteract the traction, with the affected limb in a neutral position and the patella of the knee facing upward (the femoral stem fracture is usually not rotated and displaced by muscle puxar e pode ser corrigido automaticamente por tração, portanto o operador precisa corrigir apenas o deslocamento anterior e lateral da extremidade quebrada do caule).

• O operador usa os dois braços para circundar o membro afetado e mantém as mãos juntas (Figura 3 e Figura 4) e corrige o deslocamento anterior-posterior e lateral da fratura de uma só vez usando a força de fixação oblíqua de ambos os antebraços.

• Por exemplo, se o segmento proximal da fratura do fêmur for deslocado para fora e anteriormente, um antebraço é usado para espremer o segmento proximal da fratura para dentro e para baixo. O outro antebraço aperta o segmento de fratura distal para fora e para cima para emprestar a força de aperto (o médico de redefinição deve ter um julgamento adequado da direção do deslocamento da fratura e da distância de deslocamento antes de redefinir), para que a fratura possa ser redefinida com sucesso ao mesmo tempo. Durante o processo de reposicionamento, o assistente deve aumentar a força de tração e impedir que o fêmur gire.

• Quando a extremidade da fratura é basicamente linada, um som suave de esfregamento de osso deve ser ouvido, neste momento, o assistente ainda deve manter a tração, mas reduzir a força de tração.

• Quando a fratura é basicamente alinhada pela máquina de braço C (se ainda houver um pouco de desalinhamento, faça alguns ajustes para garantir que as extremidades da fratura se correspondam), mantenha a tração, desinfete o membro afetado e espalhe a toalha e execute a fixação intramedular.

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Fig. 3 O deslocamento anterior e lateral da fratura é corrigido ao mesmo tempo, envolvendo os dois braços ao redor do membro afetado e apertando as mãos, usando a força de fixação de ambos os antebraços.

Figura 4 Esquema de reposicionamento de fraturas do tronco femoral esquema

• Para pacientes com grande deslocamento de fraturas, manipulação fechada sem êxito ou fraturas traseiras, um leito de tração cirúrgico pode ser usado para redução fechada com alguma força instrumental, que também pode efetivamente concluir a redução fechada da fratura do tronco femoral.

• Depois de colocar o membro afetado no quadro de tração para tração e o exame de braço C mostra que o deslocamento da fratura sobreposta foi corrigido, a extremidade distal do membro afetada pode ser ajustada para dentro para restaurar ainda mais o alinhamento e o alinhamento na imagem ortostática do tronco femoral.

• Como a tensão dos músculos da coxa em tração pode desempenhar um papel de talento de tecido mole na fratura do tronco femoral, a maioria das fraturas do tronco femoral pode obter um alinhamento mais satisfatório na imagem ortogonal de raios-X.

• However, at this time, due to the lack of effective support at the distal end of the fracture segment under the effect of gravity, the distal fracture segment of the femoral stem is mostly displaced posteriorly, and at this time, the sterile towel-covered brace can be placed on the posterior side of the distal fracture end after sterilization and skin preparation and laying of sterile sheets, and the posterior displacement of the distal fracture end can Seja corrigido ajustando a altura da cinta.

• If the posterior displacement of the distal fracture segment is still not corrected, a proximal nail can be established percutaneously at the apex of the greater trochanter or the pyriform fossa, and then the intramedullary repositioning rod is inserted into the medullary cavity of the proximal fracture segment of the femur, and the handle of the intramedullary repositioning rod is raised moderately forward to depress the proximal fratura do fêmur para trás usando a alavanca da haste de reposicionamento, restaurando assim o alinhamento com a fratura distal deslocada posteriormente,

• Depois que a fratura está alinhada, um pino de guia longo é inserido na cavidade da fratura distal para completar a redefinição fechada. A haste de reposicionamento intramedular é particularmente eficaz para corrigir as deformidades de flexão, abdução e rotação externa comuns em fraturas proximais do fêmur proximal (Figura 5).

• Para deslocamento lateral residual, a abertura da extremidade curva da haste intramedular pode ser ajustada para guiar o pino de guia longo na cavidade de fratura distal para completar a redução fechada.

• Outro método de redução fechada é parafusar uma unha Schanz no córtex ósseo na lateral da extremidade de fratura deslocada e ajustar a extremidade da fratura por meio da unha Schanz para redução fechada (Figura 6). Depois que a fratura é alinhada satisfatoriamente, a unha intramedular é inserida na cavidade medular proximal e distal da fratura para completar a fixação interna (Figura 7).

  
  

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Figura 5 Manipulação do segmento de fratura proximal para reposicionamento fechado usando a haste de reposicionamento intramedular

Figura 6 Redução fechada usando uma unha Schanz colocada no córtex ósseo unilateral na extremidade da fratura

Figura 7 Redução fechada Fixação intramedular de unhas de uma fratura multissegmentada do tronco femoral usando a unha Schanz

Fratura do tornozelo

(A) Preparação pré -operatória

• Diagnóstico radiográfico: A avaliação padrão do tornozelo deve incluir 3 fases: anteroposterior (Figura 8), ponto do tornozelo (15 ° de rotação interna) (Figura 9) e lateral (Figura 10).

• Quando a articulação do tornozelo é gravemente ferida, o tornozelo e o tálus internos e externos serão deslocados para 11 graus diferentes (Figura 11). As radiografias estáticas não refletem com precisão a estabilidade da articulação do tornozelo. Radiografias de estresse e ressonância magnética podem melhorar a avaliação da estabilidade da articulação e danos ao ligamento do tornozelo (Figura 12).

• Nesse caso, o tipo de lesão no tornozelo deve ser determinado com precisão pelo mecanismo de lesão e dados radiológicos do membro afetado, a fim de orientar corretamente o reposicionamento e a fixação.

• Às vezes, uma simples fratura medial do tornozelo pode fazer parte de uma 'fratura de maisonneuve mais complexa', que também inclui uma fratura de fíbula proximal e uma lesão combinada do ligamento, de modo que toda a tibiofibula deve ser examinada radiograficamente.

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Figura 8 Posição frontal e traseira

Figura 9 Pontos do tornozelo (15 ° de rotação interna)

Figura 10 Posição lateral

Figura 11 Deslocamento de fraturas aparentemente combinado com deslocamento

Figura 12 Radiografia de estresse (ruptura do ligamento triangular)

(Ii) anestesia

A anestesia do nervo femoral e ciática é geralmente tomada.

(C) Técnica de redefinição

O tipo de rotação posterior-external de reposicionamento fechado é realizado na ordem de união tibiofibular do tornozelo-posterior do tornozelo externo do tornozelo. O tipo de rotação internal de rotação posterior é realizado na ordem do tornozelo interno do tornozelo.

• No caso do tipo de rotação posterior-external, o paciente é colocado em decúbito dorsal e o joelho é flexionado a 90 ° para relaxar o tríceps da panturrilha.

• Dois assistentes mantêm a parte poplítea da coxa e do pé, respectivamente, e a tração é aplicada na direção da deformidade da fratura (a força de tração não deve ser excessiva para evitar agravar a lesão).

• O assistente puxando o pé gira o pé para dentro para corrigir a deformidade da rotação externa (Figura 13). Enquanto empurra a extremidade distal em direção ao lado tibial e puxando a tíbia distal em direção ao lado fibular, o assistente se transforma interiormente e estende dorsalmente a articulação do tornozelo para corrigir o deslocamento do tornozelo e tálus externos (Figura 14).

• Mantenha a posição de extensão duradourante da rotação interna da rotação. Em seguida, o bloco de fratura do tornozelo posterior é mantido pelos dois polegares, os quatro dedos circundam a tíbia distal, e ambos os polegares empurram e espremeram distalmente, enquanto puxam a tíbia distal para redefinir o tornozelo posterior (Figura 15).

• Finalmente, o operador empurra o tornozelo medial para trás e para baixo com os polegares para redefini -lo (Figura 16). Dois assistentes mantêm o pé e o tornozelo na posição de extensão-dorsal da rotação rotativa rotacionada internamente, em preparação para a fixação.

Figura 13 Correção de tração da deformidade de rotação externa

Figura 14 Correção do deslocamento lateral do tornozelo e tálus externos

Figura 15 Correção da mudança de tornozelo posterior

Figura 16 Correção do deslocamento interno do tornozelo

O processo de reposicionamento pós-rotação interna é o oposto do processo de reposicionamento pós-rotação e é realizado na ordem do tornozelo interno do tornozelo.

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