下肢骨折に対する非観血的整復手術。

非観血的整復は、四肢の安定した骨折に対して血流の損失がなく、感染のリスクがなく、迅速な機能回復が得られ、医療費を大幅に削減できる低侵襲技術であり、大腿骨頚部骨折、大腿骨幹骨折、脛腓腓骨骨折、上腕骨幹骨折などのさまざまな不安定骨折の非観血的整復中空釘および髄内ピン固定治療に使用でき、血流の破壊を排除します。切開縮小。

大腿骨頸部の骨折

(I) トラクション

患者をベッドに寝かせ、軽度の内旋を伴う中立位置で患肢を動かし、脛骨結節の牽引を行います。牽引の重量は人によって異なりますが、一般的には 6 ～ 9 kg で、牽引時間は 12 時間を超えてはなりません。患者の 90% は牽引によって体位変換を達成できます。

(B) 閉じた手技による位置変更

牽引によって位置変更の要件が満たされない場合は、硬膜外麻酔下で手動による位置変更を追加できます。

1. MCエルベニー法

目的は、骨盤を固定し、患肢を外旋させて牽引力を高め、その後、患肢を内旋および内縮させて整復の目的を達成することです。

2. リードベター法

患者は地面に平らに横になり、患部の股関節と膝を 90 度曲げ、患肢の大腿軸に沿って 2 ～ 3 分間牽引し、次に患肢を内旋させて軽く屈曲させます。リセットした後、患肢をゆっくりと下げます。患足が外旋しているように見えない場合は、ほとんどの場合、リセットが成功したことを示します。内固定を行う前にCアームマシンを使用して確認しました。

(C) 経皮針こじ法

上記の方法で再配置が達成されない場合は、通常、大腿骨頭が破損しているか、頭と頸部の間に回転方向の分離があるか (図 1A)、あるいは頭と頸部の間のどこかに挿入があることを示しています。 (これは、ガーデン II、III、または IV タイプのいずれでも発生する可能性があります)。この場合、頭頸部の骨折にぴったり合うように患肢を回転させることはもはや効果的ではありません。切開と位置変更を避けるために、経皮針こじ開け技術を使用して骨折の位置を変更することができます。

• 直径 3.0 ～ 3.5 mm の骨環状針を、鼠径靱帯と大腿動脈の接合部の 1 ～ 2 cm 下の皮膚から大腿骨頭の前方まで垂直に挿入し、C アーム マシンの監視下で針を大腿骨頭の中心までさらに深く回転させます (図 1B)。

• こじ開ける力を強めるために、2 本目の骨環状針をこの針と平行に 4 ～ 5 mm 挿入し、針の端を皮膚の外に残します。

• 大転子を通して、直径 3.5 mm の 2 本の骨円形針を、頸椎の角度と前傾の角度に応じて経皮的に穿孔し、大腿骨頸部骨折の遠位端に到達し (骨折を通過しない)、針の端を皮膚の外に残します。

• 術者は 2 組の針尾を両手で持ち、助手の協力を得ながら頭頸部の骨折部が揃うように調整します (図 1C ～ E)。

• アライメントが満足のいくものになった後、大転子に挿入された骨丸ピンを大腿骨頭にねじ込んで一時的に固定し、次に数本の中空ねじを大腿骨頭に挿入します（図 1F）。

上述の非観血的整復法は、大腿骨頸部骨折の約 98% で必要な整復を達成できます。骨折が閉じているか切開されているかにかかわらず、骨折の位置が良好であればあるほど、予後は良好になります。通常、X線写真で示される骨折転位の程度は、実際の骨折転位の程度よりも小さいです。骨折のアライメントは骨折の治癒や大腿骨頭壊死の可能性に直接影響するため、骨折アライメント後のX線フィルムを正しく判断する必要があります。 S 字型の曲線が滑らかでないか途切れている場合は、大腿骨頸部骨折が解剖学的に再配置に達していないことを示します (図 2)。

図 1 経皮針こじ開けによる大腿骨頸部骨折の再配置

図 2 解剖学的アライメントでは連続的な外部曲線、非解剖学的アライメントでは途切れた外部曲線を伴う大腿骨頸部骨折 X 線写真

大腿骨幹骨折

非観血的整復技術は、軟組織や骨折端への血液供給を損傷することなく、大腿骨幹骨折の整列を補助することができ、髄内釘による内固定に使用できます。

• 硬膜外麻酔下で、患者はベッドに平らに横たわり（この時点では患肢の皮膚は消毒されていません）、1人の助手が患肢のふくらはぎを持ち、もう1人の助手が布製ベルトで患者の大腿の付け根を引っ張って牽引力を打ち消します。患肢は中立位置にあり、膝の膝蓋骨は上を向いています（大腿骨幹骨折は通常、筋肉の引っ張りによって回転したり変位したりすることはなく、矯正することができます）牽引により自動的に調整されるため、オペレーターはステムの破損した端の前後および横方向の変位を修正するだけで済みます。

• 術者は両腕で患肢を包み込み両手を握り(図3、図4)、両前腕の斜めのクランプ力を利用して骨折部の前後左右の変位を一気に矯正します。

• たとえば、大腿骨骨折の近位部分が外側および前方に変位している場合、一方の前腕を使用して骨折の近位部分を内側および下向きに圧迫します。もう一方の前腕は、遠位骨折部分を外方および上方に絞って締め付け力を借ります（リセットする医師は、リセットする前に骨折の変位方向と変位距離を適切に判断する必要があります）。これにより、骨折を一度で正常にリセットできます。位置変更プロセス中、助手は牽引力を増加させ、大腿骨が回転しないようにする必要があります。

• 骨折端が基本的にラップされると、軽度の骨がこすれる音が聞こえるはずです。このとき、助手は依然として牽引力を維持する必要がありますが、牽引力を減らします。

• Cアームマシンで骨折部が基本的に揃ったら（多少のズレがある場合は骨折端が合うように微調整します）、牽引を維持し、患肢を消毒してタオルを広げた後、髄内釘固定を行います。

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図 3 両腕を患肢に巻き付け、両前腕の締め付け力を利用して手を握り締めることにより、骨折の前後方向と横方向の変位を同時に矯正します。

図 4 大腿骨幹骨折の再配置機構の概略図

• 骨折変位が大きい患者、非観血的操作が失敗した患者、または骨折が粉砕された患者の場合、外科用牽引ベッドを使用してある程度の器具力を用いて観血的整復を行うことができ、これにより大腿骨幹骨折の観血的整復を効果的に完了することもできます。

• 患肢を牽引用の牽引フレームに置き、C アームの検査で重なり合った骨折の変位が修正されたことが示された後、患肢の遠位端を内側に調整して、大腿骨ステムの起立性画像におけるアライメントとアライメントをさらに回復することができます。

• 牽引下の大腿筋の緊張は、大腿骨幹骨折に対して軟組織の副子としての役割を果たすことができるため、大腿骨幹骨折のほとんどは、直交 X 線画像でより満足のいく位置合わせを得ることができます。

• しかし、この時点では、重力の影響下で骨折セグメントの遠位端で効果的な支持が不足しているため、大腿骨ステムの遠位骨折セグメントはほとんど後方に変位しており、このとき、滅菌および皮膚の準備と滅菌シートの敷設後に、滅菌タオルで覆われた装具を遠位骨折端の後側に配置することができ、骨折遠位端の後方変位は、ブレースの高さを調整することによって修正できます。ブレース。

• 遠位骨折部の後方変位がまだ矯正されていない場合は、大転子または梨状窩の頂点に近位釘を経皮的に設置し、次に髄内再位置決めロッドを大腿骨の近位骨折部の髄腔に挿入し、髄内再位置決めロッドのハンドルを前方に適度に上げて大腿骨の近位骨折部を押し下げます。再位置決めロッドのレバーを使用して大腿骨を後方に移動し、後方にずれた遠位骨折との位置合わせを回復します。

• 骨折部の位置が調整された後、長いガイド ピンが遠位骨折腔に挿入され、クローズド リセットが完了します。髄内再配置ロッドは、大腿骨近位部骨折によく見られる屈曲、外転、および外旋の変形を矯正するのに特に効果的です (図 5)。

• 残留側方変位の場合、髄内ロッドの湾曲した端の開口部を調整して、長いガイド ピンを遠位骨折腔に誘導し、非観血的整復を完了することができます。

• 非観血的整復の別の方法は、ずれた骨折端の側の骨皮質にシャンツ釘をねじ込み、シャンツ釘を用いて観血的整復のために骨折端を調整することです（図6）。骨折部の位置が十分に整ったら、骨折部の近位および遠位髄腔に髄内釘を挿入して内固定を完了します（図 7）。

  
  

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図 5 髄内再配置ロッドを使用した閉鎖的再配置のための近位骨折セグメントの操作

図 6 骨折端の片側骨皮質に配置されたシャンツ釘を使用した非観血的整復

図 7 シャンツ釘を使用した大腿骨幹の多分節粉砕骨折の観血的整復髄内釘固定

足首の骨折

(A) 術前の準備

• X 線診断: 標準的な足首画像評価には、前後方向 (図 8)、足首点 (内旋 15°) (図 9)、および側面 (図 10) の 3 段階が含まれる必要があります。

• 足関節が重度の損傷を受けると、内足首、外足首、距骨が 11 度ずれます (図 11)。静的 X 線写真は足首関節の安定性を正確に反映しません。応力 X 線写真と MRI は、足首関節の安定性と靱帯損傷の評価を向上させることができます (図 12)。

• この場合、位置変更と固定を正しく行うためには、損傷のメカニズムと患肢の放射線データによって足首の損傷の種類を正確に判断する必要があります。

• 単純な足首内側骨折が、より複雑な「メゾヌーブ骨折」の一部である場合もあります。この骨折には、腓骨近位骨折や靱帯の複合損傷も含まれるため、脛腓骨全体を X 線検査する必要があります。

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図 8 前後の位置

図 9 足首のポイント (内旋 15°)

図 10 横位置

図 11 明らかに転位と結合した破壊変位

図12 応力X線写真（三角靱帯断裂）

(Ⅱ) 麻酔

通常、大腿神経麻酔と坐骨神経麻酔が行われます。

(C)リセットテクニック

後外旋型の非閉鎖性整復は、外足関節→内足関節→後足関節→下脛腓結合の順に行われます。後方回旋－内旋型は内足関節－外足関節の順に行います。

• 後外旋タイプ IV の場合は、患者を仰向けにし、膝を 90 度曲げてふくらはぎの上腕三頭筋をリラックスさせます。

• 2 人の助手がそれぞれ大腿の膝窩部と足を保持し、骨折変形の方向に牽引を加えます (損傷の悪化を避けるため、牽引力は過大ではありません)。

• 足を引っ張る介助者は足を内旋させて外旋変形を矯正します（図13）。補助者は遠位端を脛骨側に押し、脛骨遠位を腓骨側に引っ張りながら、足関節を内旋・背側に伸展させ、外足関節と距骨のズレを矯正します（図14）。

• 内旋-内旋-背伸展位を維持します。次に、足関節後部骨折ブロックを両手の親指で持ち、4 本の指で脛骨遠位部を囲み、両方の親指で遠位方向に押して絞りながら、脛骨遠位部を引き下げて足首後部をリセットします（図 15）。

• 最後に、術者は親指で内側足首を後方下方に押してリセットします (図 16)。 2 人の助手が、固定の準備として足と足首を内旋 - 内旋 - 背伸展位に維持します。

図13 外旋変形の牽引矯正

図 14 外足首と距骨の外側変位の矯正

図 15 足首の後方偏位の修正

図 16 足首の内方変位の矯正

回転後-内側整復プロセスは、回転後-外側整復プロセスの逆であり、内足首-外足首の順序で実行されます。

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