Закрытая рэпазіцыйная аперацыя пры пераломах ніжніх канечнасцяў.

Закрытая рэпазіцыя - гэта малаінвазіўная методыка, якая можа быць выкарыстана для стабільных пераломаў канечнасцяў без страты крывацёку, рызыкі інфекцыі, хуткага функцыянальнага аднаўлення, значна зніжаных медыцынскіх выдаткаў і можа быць выкарыстана для лячэння закрытай рэпазіцыі полым цвіком і інтрамедулярнай фіксацыяй пры розных нестабільных пераломах, такіх як пераломы шыйкі сцегнавой косткі, пераломы ствала сцегнавой косткі, пераломы большеберцовой косткі, ствала плечавы косткі пераломаў і інш., выключаючы разбурэнне крывацёку разрэзнай рэпазіцыяй.

Пералом шыйкі сцегнавой косткі

(I) Цяга

Хворага кладуць у ложак, і праводзяць тракцию грудкаватай косткі здзіўленай канечнасці ў нейтральным становішчы з мяккай ўнутранай ратацыяй. Вага выцяжэння вар'іруецца ад чалавека да чалавека, звычайна складае 6-9 кг, а працягласць выцяжэння не павінна перавышаць 12 гадзін. У 90% пацыентаў атрымоўваецца дасягнуць рэпазіцыі тракцией.

(B) закрытая маніпулятыўная рэпазіцыі

Калі выцяжэнне не дазваляе дасягнуць патрабаванняў да рэпазіцыі, можна дадаць ручную рэпазіцыю пад эпидуральной анестэзіяй:

1. Метад MC Elvenny

Мэта складаецца ў тым, каб зафіксаваць таз, звонку павярнуць здзіўленую канечнасць і павялічыць сілу цягі, а затым павярнуць знутры і ўцягнуць здзіўленую канечнасць для дасягнення мэты рэпазіцыі.

2. Метад Лідбеттэра

Пацыент кладзецца на зямлю, сагніце пашкоджанае сцягно і калена на 90°, цягнеце ўздоўж восі сцегнавой косткі здзіўленай канечнасці на працягу 2-3 хвілін, затым павярніце здзіўленую канечнасць унутр і злёгку сагніце яе, пасля скіду асцярожна апусціце здзіўленую канечнасць, і калі здзіўленая ступня не выглядае вонкавай паваротам, гэта ў асноўным сведчыць аб паспяховым скідзе. Перад выкананнем унутранай фіксацыі для праверкі быў выкарыстаны апарат C-arm.

(C) Тэхніка чрескожного ўвядзення іголкай

Калі рэпазіцыя не атрымоўваецца з дапамогай вышэйзгаданых метадаў, гэта звычайна паказвае на тое, што галоўка сцегнавой косткі была зламаная, або што паміж галоўкай і шыйкай адбылося ратацыйнае аддзяленне (малюнак 1А), або што паміж галоўкай і шыйкай ёсць устаўка. (Гэта можа адбыцца ў любым садзе II, III або IV тыпаў). У гэтым выпадку паварот здзіўленай канечнасці для супадзення пералому галавы і шыі больш не эфектыўны. Каб пазбегнуць разрэзу і рэпазіцыі, для рэпазіцыі пералому можна выкарыстоўваць чрескожную тэхніку выцягвання іголкай.

• Касцяную цыркулярную іголку дыяметрам ад 3,0 да 3,5 мм уводзяць вертыкальна праз скуру на 1-2 см ніжэй месца злучэння пахвіннай звязкі і сцегнавой артэрыі ў пярэднюю частку галоўкі сцегнавой косткі, і іголку паварочваюць глыбей у цэнтр галоўкі сцегнавой косткі пад наглядам машыны з C-дугай (малюнак 1B).

• Каб узмацніць выціскаючую сілу, другую касцяную цыркулярную іголку можна ўвесці на 4-5 мм паралельна гэтай іголцы, пры гэтым канец іголкі павінен заставацца па-за скурай.

• Праз вялікі вертлюг чрескожно прасвідроўваюць дзве касцяныя цыркулярныя іголкі дыяметрам 3,5 мм у адпаведнасці з вуглом шыйнага сцябла і вуглом нахілу кпереді, дасягаючы дыстальнага канца пералому шыйкі сцегнавой косткі (не прапускаючы праз пералом) і пакідаючы канец іголкі за межамі скуры.

• Аператар трымае абедзвюма рукамі два наборы хвастоў іголак і ў супрацоўніцтве з памочнікам рэгулюе секцыі пералому галоўкі і шыі так, каб яны выраўнаваліся адзін з адным (малюнак 1C-E).

• Пасля таго як выраўноўванне будзе здавальняючым, касцяны круглы штыфт, устаўлены ў вялікі верцел, укручваецца ў галоўку сцегнавой косткі для часовай фіксацыі, а затым у галоўку сцегнавой косткі ўстаўляецца некалькі полых шруб (малюнак 1F).

Закрыты метад рэпазіцыі, апісаны вышэй, дазваляе дасягнуць неабходнай рэпазіцыі прыкладна ў 98% пераломаў шыйкі сцегнавой косткі. Чым лепш супастаўленне пералому, незалежна ад таго, закрыты ён ці рэзаны, тым лепшы прагноз. Звычайна ступень вывіху пералому, паказаная на рэнтгенаўскім здымку, меншая за фактычную ступень вывіху пералому. Паколькі выраўноўванне пералому непасрэдна ўплывае на гаенне пералому і магчымасць некрозу галоўкі сцегнавой косткі, неабходна мець правільную ацэнку рэнтгенаўскага здымка пасля выраўноўвання пералому. Калі S-вобразная крывая не плыўная або перарывістая, гэта сведчыць аб тым, што пералом шыйкі сцегнавой косткі не дасягнуў анатамічнай рэпазіцыі (малюнак 2).

Малюнак 1. Пералом шыйкі сцегнавой косткі рэпазіцыйны чрескожной іголкай

Малюнак 2. Рэнтгенаграфія пералому шыйкі сцегнавой косткі з бесперапыннай вонкавай крывой у анатамічным выраўноўванні і перарывістым вонкавым выгібам у неанатамічным выраўноўванні

Пералом ножкі сцегнавой косткі

Тэхніка закрытай рэпазіцыі можа дапамагчы ў выраўноўванні пералому ножкі сцегнавой косткі без пашкоджання мяккіх тканін або кровазабеспячэння канца пералому і можа выкарыстоўвацца для ўнутранай фіксацыі з дапамогай інтрамедулярнага цвіка.

• Пад эпідуральнай анестэзіяй пацыент ляжыць на ложку (скура здзіўленай канечнасці ў гэты час не стэрылізавана), адзін асістэнт трымае галёнку здзіўленай канечнасці, а другі асістэнт цягне за корань сцягна пацыента тканкавым поясам, каб супрацьстаяць цязе, з здзіўленай канечнасцю ў нейтральным становішчы і надколенником каленнага сустава ўверх (пералом сцябла сцегнавой косткі звычайна не паварочваецца і не ссоўваецца пры нацягванні цягліц і можа быць выпраўлена аўтаматычна цягай, таму аператару трэба толькі выправіць пярэдняе-задняе і бакавое зрушэнне зламанага канца сцябла).

• Аператар выкарыстоўвае абедзве рукі, каб абхапіць здзіўленую канечнасць і трымае рукі разам (малюнак 3 і малюнак 4), і адначасова выпраўляе пярэдняе-задняе і бакавое зрушэнне пералому, выкарыстоўваючы сілу касога заціску абодвух перадплеччаў.

• Напрыклад, калі праксімальны сегмент пералому сцегнавой косткі зрушаны кнаружы і кпереді, адным перадплеччам здушваюць праксімальны сегмент пералому ўнутр і ўніз. Другое перадплечча сціскае дыстальны сегмент пералому вонкі і ўверх, каб скарыстаць заціскальную сілу (лекар, які займаецца аднаўленнем, павінен мець належнае меркаванне аб кірунку зрушэння пералому і адлегласці зрушэння перад аднаўленнем), каб пералом можна было паспяхова аднавіць за адзін раз. У працэсе рэпазіцыі асістэнт павінен павялічыць сілу цягі і не дапусціць кручэння сцегнавой косткі.

• Калі канец пералому ў асноўным прыціраецца, павінен быць пачуты лёгкі гук трэння косткі, у гэты час асістэнт павінен працягваць падтрымліваць цягу, але паменшыць сілу цягі.

• Калі пералом практычна выраўнаваны пры дапамозе C-дугі (калі ўсё яшчэ ёсць невялікае зрушэнне, зрабіце некаторыя карэкціроўкі, каб пераканацца, што канцы пералому супадаюць адзін з адным), падтрымлівайце тракцыю, прадэзінфікуйце здзіўленую канечнасць і развядзіце ручнік, а затым выканайце інтрамедулярную фіксацыю цвіком.

• 
  

Мал. 3. Пярэдне-задняе і бакавое зрушэнне пералому карэктуюць адначасова, абхапіўшы абедзвюма рукамі здзіўленую канечнасць і сашчапіўшы пэндзля разам, выкарыстоўваючы сілу заціску абодвух перадплеччаў.

Малюнак 4 Схема механізму рэпазіцыі пералому ножкі сцегнавой косткі

• Для пацыентаў з вялікім зрушэннем пералому, няўдалай закрытай маніпуляцыяй або аскольчатымі пераломамі для закрытай рэпазіцыі з некаторай інструментальнай сілай можна выкарыстоўваць хірургічную тракцыйную ложак, якая таксама можа эфектыўна завяршыць закрытую рэпазіцыю пералому ствала сцегнавой косткі.

• Пасля размяшчэння здзіўленай канечнасці на тракцыйнай раме для выцяжэння і абследавання С-дугі паказана, што зрушэнне пералому, якое перакрываецца, было выпраўлена, дыстальны канец здзіўленай канечнасці можна адрэгуляваць унутр для далейшага аднаўлення выраўноўвання і выраўноўвання на артастатычным малюнку сцябла сцегнавой косткі.

• Паколькі напружанне цягліц сцягна пры расцяжэнні можа адыграць ролю шынавання мяккіх тканін пры пераломе ствала сцегнавой косткі, большасць пераломаў ствала сцегнавой косткі можа атрымаць больш здавальняючае выраўноўванне на артаганальным рэнтгенаўскім здымку.

• Аднак у гэты час з-за адсутнасці эфектыўнай падтрымкі на дыстальным канцы сегмента пералому пад дзеяннем сілы цяжару дыстальны сегмент ствала сцегнавой косткі пры пераломе ў асноўным ссоўваецца кзаді, і ў гэты час стэрыльны шлейку, накрытую ручніком, можна размясціць на заднім баку дыстальнага канца пералому пасля стэрылізацыі і падрыхтоўкі скуры і кладкі стэрыльнай прасціны, а таксама задняга зрушэння дыстальнага канца пералому можна скарэктаваць шляхам рэгулявання вышыні бандажа.

• Калі задняе зрушэнне дыстальнага сегмента пералому ўсё яшчэ не выпраўлена, праксімальны цвік можна ўсталяваць чрескожно на верхавіне вялікага вертэла або грушападобнай ямкі, а затым интрамедуллярный стрыжань для рэпазіцыі ўстаўляюць у медуллярную паражніну праксімальнага сегмента пералому сцегнавой косткі, а ручку интрамедуллярного стрыжня для рэпазіцыі ўмерана падымаюць наперад адціснуць праксімальны пералом сцегнавой косткі назад, выкарыстоўваючы рычаг рэпазіцыйнага стрыжня, такім чынам аднаўляючы супастаўленне са зрушаным кзаді дыстальным пераломам,

• Пасля выраўноўвання пералому ў дыстальную паражніну пералому ўстаўляюць доўгі накіроўвалы штыфт для завяршэння закрытага скіду. Интрамедуллярный рэпазіцыйны стрыжань асабліва эфектыўны пры карэкцыі дэфармацый згінання, адвядзення і вонкавай ратацыі, якія часта сустракаюцца пры праксімальных пераломах праксімальных аддзелаў сцегнавой косткі (малюнак 5).

• Для рэшткавага бакавога зрушэння адтуліну выгнутага канца інтрамедулярнага стрыжня можна адрэгуляваць, каб накіроўваць доўгі накіроўвалы штыфт у дыстальную паражніну пералому для завяршэння закрытай рэпазіцыі.

• Іншы метад закрытай рэпазіцыі заключаецца ў ўкручванні цвіка Шанца ў кортекс косткі з боку зрушанага канца пералому і карэкціроўцы канца пералому з дапамогай цвіка Шанца для закрытай рэпазіцыі (малюнак 6). Пасля здавальняючага супастаўлення пералому интрамедуллярный цвік устаўляюць у праксімальную і дыстальную медуллярную паражніны пералому для завяршэння ўнутранай фіксацыі (малюнак 7).

  
  

• 
  

  
  

• 
  

Малюнак 5 Маніпуляцыі з праксімальным сегментам пералому для закрытай рэпазіцыі з выкарыстаннем інтрамедулярнага стрыжня для рэпазіцыі

Малюнак 6. Закрытая рэпазіцыя з выкарыстаннем цвіка Шанца, усталяванага ў аднабаковы кары касцявога рэчыва на канцы пералому

Малюнак 7. Закрытая рэдукцыйная інтрамедулярная фіксацыя шматсегментарнага аскольчатага пералому ножкі сцегнавой косткі з выкарыстаннем цвіка Шанца

Пералом шчыкалаткі

(А) Перадаперацыйнай падрыхтоўка

• Рэнтгеналагічная дыягностыка: стандартная ацэнка візуалізацыі лодыжкі павінна ўключаць 3 фазы: пярэднезадняя (малюнак 8), кропка лодыжкі (15° унутранай ратацыі) (малюнак 9) і бакавая (малюнак 10).

• Пры цяжкім пашкоджанні галёнкаступнёвага сустава ўнутраная і вонкавая лодыжкі і таранная костка будуць зрушаны ў 11 розных ступенях (малюнак 11). Статычныя рэнтгенаграмы не дакладна адлюстроўваюць стабільнасць галёнкаступнёвага сустава. Стрэс-рэнтгенаграмы і МРТ могуць палепшыць ацэнку стабільнасці галёнкаступнёвага сустава і пашкоджанні звязкаў (малюнак 12).

• У гэтым выпадку па механізме пашкоджанні і рэнтгеналагічным дадзеных здзіўленай канечнасці неабходна дакладна вызначыць тып пашкоджанні галенастопа, каб правільна правесці рэпазіцыі і фіксацыю.

• Часам просты медыяльны пералом лодыжкі можа быць часткай больш складанага «пералома Мезонева», які таксама ўключае пералом праксімальнага аддзела малоберцовой косткі і камбінаванае пашкоджанне звязкаў, таму ўсю малоберцовую костку неабходна абследаваць рэнтгеналагічна.

• 
  

Малюнак 8 Спераду і ззаду

Малюнак 9. Кропкі шчыкалаткі (15° унутранага павароту)

Малюнак 10 Бакавое становішча

Малюнак 11. Зрушэнне пералому, відаць, спалучаецца з вывіхам

Малюнак 12 Стрэс-рэнтгенаграме (разрыў трохкутнай звязкі)

(II) Анестэзія

Звычайна праводзіцца анестэзія сцегнавога і сядалішчнага нерва.

(C) тэхніка скіду

Тып задняй-вонкавай ратацыі закрытай рэпазіцыі выконваецца ў парадку вонкавай лодыжкі-ўнутранай лодыжкі-задняй лодыжкі-ніжнебольшеберцовой зрашчэнні. Задняя ратацыя-ўнутраная ратацыя выконваецца ў парадку ўнутраная лодыжка-вонкавая лодыжка.

• У выпадку задняй вонкавай ратацыі тыпу IV пацыента кладуць на спіну, а калена згінаюць пад вуглом 90 °, каб паслабіць трохгаловай мышцы галёнкі.

• Два асістэнта ўтрымліваюць адпаведна падкаленную частку сцягна і ступню, а выцяжэнне ажыццяўляецца ў напрамку дэфармацыі пералому (сіла выцяжэння не павінна быць празмернай, каб не пагоршыць траўму).

• Асістэнт, які цягне ступню, паварочвае ступню ўнутр, каб выправіць дэфармацыю знешняй ратацыі (малюнак 13). Падштурхоўваючы дыстальны канец да боку большеберцовой косткі і адцягваючы дыстальны канец галёнкі да боку малоберцовой косткі, асістэнт паварочвае ўнутр і дарсальна разгінае галёнкаступнёвы сустаў, каб выправіць зрушэнне вонкавай лодыжкі і тараннай косткі (малюнак 14).

• Захоўвайце пазіцыю ўнутранага кручэння - ўнутранага кручэння - спіннога разгінання. Затым задняя частка пералому шчыкалаткі ўтрымліваецца абодвума вялікімі пальцамі, чатырма пальцамі абхопліваюць дыстальны аддзел галёнкі, абодва вялікія пальцы штурхаюць і сціскаюць дыстальна, адначасова адцягваючы дыстальны аддзел галёнкі ўніз, каб аднавіць заднюю шчыкалатку (малюнак 15).

• Нарэшце, аператар штурхае медыяльную шчыкалатку назад і ўніз вялікімі пальцамі, каб аднавіць яе (малюнак 16). Два асістэнты падтрымліваюць ступню і лодыжку ў становішчы ўнутранага павароту-унутранага павароту-спіннага разгінання для падрыхтоўкі да фіксацыі.

Малюнак 13 Тракцыйная карэкцыя дэфармацыі знешняй ратацыі

Малюнак 14. Карэкцыя бакавога зрушэння вонкавай шчыкалаткі і тараннай косткі

Малюнак 15. Карэкцыя задняга зрушэння шчыкалаткі

Малюнак 16. Карэкцыя ўнутранага зрушэння шчыкалаткі

Працэс пост-ратацыі-ўнутранай рэпазіцыі супрацьлеглы працэсу пост-ратацыі-вонкавай рэпазіцыі і выконваецца ў парадку ўнутраная шчыкалатка-вонкавая лодыжка.

Як купіць артапедычныя імплантаты і артапедычныя інструменты？

Для CZMEDITECH , у нас ёсць вельмі поўная лінейка імплантатаў для артапедычнай хірургіі і адпаведных інструментаў, уключаючы прадукты імпланты пазваночніка, интрамедуллярные цвікі, траўматычная пласціна, стопорная пласціна, чэрапна-сківічна-тварнай, пратэз, электраінструменты, знешнія фіксатары, артроскопия, ветэрынарная дапамога і дапаможныя да яе камплекты інструментаў.

Акрамя таго, мы імкнемся пастаянна распрацоўваць новыя прадукты і пашыраць лінейкі прадуктаў, каб задаволіць хірургічныя патрэбы большай колькасці лекараў і пацыентаў, а таксама зрабіць нашу кампанію больш канкурэнтаздольнай ва ўсёй сусветнай індустрыі артапедычных імплантатаў і інструментаў.

Мы экспартуем па ўсім свеце, так што вы можаце звяжыцеся з намі па адрасе электроннай пошты song@orthopedic-china.com, каб атрымаць бясплатную прапанову, або адпраўце паведамленне ў WhatsApp для хуткага адказу + 18112515727 .

Калі хочаце даведацца больш інфармацыі, націсніце CZMEDITECH, каб знайсці больш падрабязную інфармацыю.