폐쇄 정복술은 혈류 손실이 없고, 감염 위험이 없으며, 기능 회복이 빠르고, 기능 회복이 빠르며, 의료비를 획기적으로 절감할 수 있는 사지의 안정적인 골절에 사용할 수 있는 최소 침습적 기법으로, 대퇴 경부 골절, 대퇴 줄기 골절, 경골 비골 골절, 상완골 줄기 골절 등 다양한 불안정 골절의 폐쇄 정복 중공 손톱 및 골수내 핀 고정 치료에 사용할 수 있어 절개 정복에 의한 혈류 파괴를 제거할 수 있다.
대퇴골 경부 골절
(I) 견인력
환자를 침대에 눕히고 경골 결절 견인을 가벼운 내부 회전과 함께 중립 자세로 손상된 사지를 수행합니다. 견인 무게는 사람마다 다르며 일반적으로 6~9kg이며 견인 시간은 12시간을 초과해서는 안 됩니다. 환자의 90%는 견인을 통해 위치를 바꿀 수 있습니다.
(B) 폐쇄형 조작 재배치
견인으로 위치 조정 요구 사항을 충족하지 못하는 경우 경막외 마취 하에 수동 위치 조정을 추가할 수 있습니다.
MC 엘베니 방식
목적은 골반을 고정하고, 영향을 받은 사지를 외부로 회전시키고 견인력을 증가시킨 다음, 영향을 받은 사지를 내부로 회전시키고 내부로 끌어당겨 위치를 변경하는 목적을 달성하는 것입니다.
2. 리드베터 방식
환자는 바닥에 편평하게 누워 환측 고관절과 무릎을 90° 구부린 후 환측 대퇴축을 따라 2~3분간 견인한 후 환측을 내회전시키고 가볍게 구부린 후 재설정한 후 환측을 부드럽게 낮추고 환측 발이 외부로 회전되지 않는 것으로 보이면 대부분 성공적인 재설정을 나타냅니다. 내부고정을 시행하기 전 C-arm 장비를 이용하여 확인하였다.
(C) 경피적 바늘 비집기 기술
위의 방법으로 위치를 변경할 수 없는 경우 일반적으로 대퇴골두가 부러졌거나 머리와 목 사이에 회전 분리가 있거나(그림 1A) 머리와 목 사이 어딘가에 삽입이 있음을 나타냅니다. (이는 Garden II, III 또는 IV 유형에서 발생할 수 있습니다.) 이 경우, 머리와 목 골절을 맞추기 위해 영향을 받은 사지를 회전시키는 것은 더 이상 효과적이지 않습니다. 절개와 재배치를 피하기 위해 경피 바늘을 들어 올리는 기술을 사용하여 골절 위치를 변경할 수 있습니다.
직경 3.0~3.5mm의 뼈 원형 바늘을 대퇴골두 전면까지 서혜인대와 대퇴동맥 접합부 1~2cm 아래 피부를 통해 수직으로 삽입하고 C-arm 기계의 감독 하에 바늘을 대퇴골두 중심까지 더 깊게 회전시킵니다(그림 1B).
비집는 힘을 강화하기 위해 두 번째 뼈 원형 바늘을 이 바늘과 평행하게 4~5mm 삽입하고 바늘 끝이 피부 바깥에 남도록 할 수 있습니다.
대전자를 통해 직경 3.5mm의 뼈 원형 바늘 2개를 경추의 각도와 전방 경사 각도에 따라 경피적으로 천공하여 대퇴골 경부 골절의 원위 말단에 도달하고(골절을 통과하지 않음) 바늘 끝은 피부 외부에 남습니다.
작업자는 두 세트의 바늘 꼬리를 양손으로 잡고 보조자의 협력을 통해 머리와 목 골절 부분을 조정하여 서로 정렬합니다(그림1C-E).
정렬이 만족스러우면 대전자에 삽입된 뼈 둥근 핀을 대퇴골두에 나사로 고정하여 임시 고정한 다음 여러 개의 중공 나사를 대퇴골두에 삽입합니다(그림 1F).
위에서 설명한 폐쇄 정복 방법은 대퇴골 경부 골절의 약 98%에서 필요한 정복을 달성할 수 있습니다. 폐쇄형이든 절개형이든 골절의 정렬이 좋을수록 예후는 더 좋습니다. 일반적으로 X-ray에 나타나는 골절탈구 정도는 실제 골절탈구 정도보다 낮습니다. 골절 정렬은 골절의 치유와 대퇴골두 괴사 가능성에 직접적인 영향을 미치기 때문에 골절 정렬 후 엑스레이 촬영을 통해 정확한 판단이 필요하다. S자 모양의 곡선이 매끄럽지 않거나 단절된 경우는 대퇴골 경부 골절이 해부학적 위치 조정에 도달하지 않았음을 나타냅니다(그림 2).
그림 1 경피 바늘을 들어 올려 위치를 바꾼 대퇴골 경부 골절
그림 2 해부학적 정렬에서는 연속 외부 만곡이 있고 비해부적 정렬에서는 단속적 외부 만곡이 있는 대퇴골 경부 골절 X선 사진
대퇴골 줄기 골절
폐쇄정복술은 연조직 손상이나 골절 말단까지의 혈액 공급 없이 대퇴골 줄기 골절의 정렬을 도울 수 있으며, 골수강내정을 이용한 내부 고정에도 사용할 수 있습니다.
경막외마취 하에 환자는 침대 위에 편평하게 누워 있고(환측 사지의 피부는 아직 살균되지 않음) 보조자 한 명은 환측 종아리를 잡고, 다른 보조자는 견인에 대응하기 위해 천 벨트로 환자의 허벅지 뿌리를 잡아당겨 환측 사지를 중립 위치로 두고 무릎 슬개골을 위쪽으로 향하게 합니다(대퇴골 줄기 골절은 일반적으로 근육 당김에 의해 회전 및 변위되지 않으며 자동으로 교정될 수 있음). 견인력이 있으므로 작업자는 줄기 부러진 끝 부분의 전후 및 측면 변위만 교정하면 됩니다.
시술자는 양 팔을 사용하여 환부를 감싸고 두 손을 모은 후(그림 3, 그림 4), 양 팔뚝의 비스듬한 조임력을 이용하여 골절의 전후 및 측면 변위를 동시에 교정합니다.
예를 들어, 대퇴골 골절의 근위 부분이 바깥쪽과 앞쪽으로 변위된 경우 한쪽 팔뚝을 사용하여 골절의 근위 부분을 안쪽과 아래쪽으로 압착합니다. 반대쪽 팔뚝은 원위 골절 분절을 바깥쪽과 위쪽으로 압착하여 걸쇠의 힘을 빌려줍니다(재설정 의사는 재설정하기 전에 골절 변위 방향과 변위 거리를 적절하게 판단해야 함). 그러면 골절이 한 번에 성공적으로 재설정될 수 있습니다. 위치를 바꾸는 과정에서 보조자는 견인력을 높이고 대퇴골이 회전하지 않도록 해야 합니다.
골절 끝부분이 기본적으로 겹쳐졌을 때 가벼운 뼈가 마찰하는 소리가 들려야 하며 이때 보조자는 여전히 견인력을 유지하되 견인력을 줄여야 합니다.
기본적으로 C-arm 기계로 골절 부위를 정렬한 후(여전히 약간의 어긋남이 있는 경우 골절 끝이 서로 일치하도록 약간 조정) 견인력을 유지하고 환부를 소독한 후 수건을 펴고 골수강내 손톱 고정을 수행합니다.
그림 3. 양쪽 팔뚝의 조임력을 이용하여 양팔을 환부에 감싸고 두 손을 모아 골절의 전후방 및 측면 변위를 동시에 교정합니다.
그림 4 대퇴골 대퇴골 골절 재배치 역학 개략도
골절 변위가 크거나 닫힌 조작이 실패했거나 분쇄 골절이 있는 환자의 경우 수술용 견인 침대를 사용하여 약간의 도구 힘을 사용하여 폐쇄 정복을 수행할 수 있으며 이는 대퇴골 줄기 골절의 폐쇄 정복을 효과적으로 완료할 수도 있습니다.
견인을 위해 손상된 사지를 견인 프레임에 배치하고 C-arm 검사에서 중첩된 골절 변위가 교정되었음을 확인한 후, 손상된 사지의 원위 끝을 안쪽으로 조정하여 대퇴골 줄기의 기립 영상에서 정렬과 정렬을 추가로 복원할 수 있습니다.
견인된 대퇴부 근육의 장력은 대퇴골 스템 골절 시 연조직 부목 역할을 할 수 있기 때문에 대부분의 대퇴 스템 골절은 직각 X선 영상에서 보다 만족스러운 정렬을 얻을 수 있다.
그러나 이때 중력의 영향으로 골절부 원위단의 효과적인 지지력이 부족하여 대퇴 스템의 원위부 골절부가 대부분 후방으로 변위되는데, 이때 멸균 및 피부 준비 및 멸균 시트를 얹은 후 원위부 골절단부의 후방에 멸균 타월로 덮은 보조기를 장착할 수 있으며, 원위부 골절단부의 후방 변위는 보조기의 높이를 조정하여 교정할 수 있다.
여전히 원위 골절 부분의 후방 변위가 교정되지 않는 경우, 대퇴골 근위부 골절 부분 또는 이상와 정점에 경피적으로 근위부 고정을 정립한 후, 골수내 재배치 막대를 대퇴골 근위 골절 부분의 수질강에 삽입하고, 골수내 재배치 막대의 손잡이를 레버를 이용하여 적당히 앞으로 들어올려 대퇴골 근위부 골절을 후방으로 누른다. 재배치 막대를 사용하여 후방으로 변위된 원위 골절과의 정렬을 복원하고,
골절이 정렬된 후 긴 가이드 핀을 원위 골절 구멍에 삽입하여 폐쇄 재설정을 완료합니다. 골수내 재배치 막대는 근위 대퇴골의 근위 골절에서 흔히 발생하는 굴곡, 외전 및 외부 회전 기형을 교정하는 데 특히 효과적입니다(그림 5).
잔류 측면 변위의 경우, 골수강내 막대의 곡선 끝 부분의 개구부를 조정하여 긴 가이드 핀을 원위 골절 구멍으로 유도하여 폐쇄 정복을 완료할 수 있습니다.
폐쇄 정복의 또 다른 방법은 변위된 골절 끝 부분의 뼈 피질에 Schanz 못을 나사로 고정하고 폐쇄 정복을 위해 Schanz 못을 사용하여 골절 끝을 조정하는 것입니다(그림 6). 골절이 만족스럽게 정렬된 후 골수강 내 손톱을 골절의 근위 및 원위 수질강에 삽입하여 내부 고정을 완료합니다(그림 7).
그림 5 골수내 위치 조정 막대를 사용하여 폐쇄 위치 조정을 위한 근위 골절 부분의 조작
그림 6 골절 끝 부분의 일측 뼈 피질에 위치한 Schanz 못을 사용한 폐쇄 정복
그림 7 Schanz 고정 장치를 이용한 대퇴 줄기 다분절 분쇄 골절의 폐쇄 정복 골수강내 고정술
발목 골절
(A) 수술 전 준비
방사선학적 진단: 표준 발목 영상 평가에는 전후면(그림 8), 발목점(15° 내부 회전)(그림 9) 및 측면(그림 10)의 3단계가 포함되어야 합니다.
발목 관절이 심하게 손상되면 내부 및 외부 발목과 거골이 11도 각도로 변위됩니다(그림 11). 정적 방사선 사진은 발목 관절의 안정성을 정확하게 반영하지 않습니다. 스트레스 방사선 사진과 MRI는 발목 관절의 안정성과 인대 손상에 대한 평가를 향상시킬 수 있습니다(그림 12).
이 경우, 재배치 및 고정을 올바르게 안내하기 위해서는 부상의 메커니즘과 영향을 받은 사지의 방사선학적 데이터를 통해 발목 부상의 유형을 정확하게 판단해야 합니다.
때때로 단순한 내측 발목 골절은 근위 비골 골절과 결합된 인대 손상도 포함하는 더 복잡한 '메조뇌브 골절'의 일부일 수 있으므로 전체 경골 비골을 방사선 사진으로 검사해야 합니다.
그림 8 전면 및 후면 위치
그림 9 발목점(15° 내부 회전)
그림 10 측면 위치
그림 11 탈구와 분명히 결합된 골절 변위
그림 12 스트레스 방사선 사진(삼각인대 파열)
(II) 마취
일반적으로 대퇴 및 좌골 신경 마취를 실시합니다.
(C) 재설정 기술
후방-외회전형 폐쇄재배치술은 외측발목-내측발목-후측발목-하경비골 유합의 순서로 시행됩니다. 후방회전-내회전형은 내측발목-외측발목 순으로 시행됩니다.
후방-외회전 유형 IV의 경우, 환자를 바로 누운 자세로 무릎을 90° 굴곡시켜 종아리 삼두근을 이완시킵니다.
보조자 2명이 대퇴부와 발의 슬와부를 각각 잡고 골절 변형 방향으로 견인력을 가한다(부상이 악화되지 않도록 견인력이 과도하지 않아야 한다).
발을 당기는 보조자는 발을 안쪽으로 회전시켜 외부 회전 변형을 교정합니다(그림 13). 원위 말단을 경골 측으로 밀고 원위 경골을 비골 측으로 당기는 동안 보조자는 발목 관절을 안쪽으로 돌리고 등쪽으로 확장하여 외부 발목과 거골의 변위를 교정합니다(그림 14).
내부 회전-내부 회전-등 확장 위치를 유지합니다. 그런 다음 후방 발목 골절 블록을 양 엄지손가락으로 잡고 네 손가락으로 원위 경골을 감싸고 양 엄지손가락으로 원위 경골을 아래로 당기면서 원위 발목을 밀고 쥐어짜며 후방 발목을 재설정합니다(그림 15).
마지막으로 시술자는 엄지 손가락으로 내측 발목을 앞뒤로 밀어 재설정합니다(그림 16). 두 명의 보조자가 고정을 준비하기 위해 발과 발목을 내회전-내회전-배쪽 확장 위치로 유지합니다.
그림 13 외회전 변형의 견인력 보정
그림 14 외부 발목 및 거골의 측면 변위 교정
그림 15 후방 발목 이동의 교정
그림 16 발목 내부 변위 교정
회전 후 내부 위치 조정 과정은 회전 후 외부 위치 조정 과정과 반대로 내부 발목 - 외부 발목 순서로 수행됩니다.
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