Schlüsselbeinfraktur

Die Inzidenz von Schlüsselbeinfrakturen beträgt 30–60 pro 100.000 Menschen, wobei das Verhältnis von Männern zu Frauen etwa 2:1 beträgt, was 5 bis 10 % aller Frakturen und 44 % der Schultergelenksverletzungen ausmacht. Das Schlüsselbein ist der früheste Knochen, der im menschlichen Körper verknöchert, und seine Verknöcherung beginnt in der fünften Woche des Embryonallebens, und es ist der einzige lange Röhrenknochen, der mittels intramembranöser Osteogenese verknöchert. Das primitive Ossifikationszentrum liegt in der Mitte des Schlüsselbeins und ist für das Wachstum des Schlüsselbeins bis zum 5. Lebensjahr verantwortlich. Am inneren und äußeren Ende des Schlüsselbeins befindet sich jeweils eine wachsende Epiphysenfuge, auf dem Röntgenbild ist jedoch oft nur das mediale Ossifikationszentrum sichtbar. Die mediale Epiphysenfuge ist für 80 % des Längenwachstums der Klavikula verantwortlich, und ihr Ossifikationszentrum beginnt normalerweise erst im Alter von 13 bis 19 Jahren sichtbar zu werden, und sie verschmilzt erst im Alter von 22 bis 25 Jahren mit der Klavikula. Daher ist es bei der Diagnose einer Sternoklavikularluxation bei jungen Patienten wichtig, diese von einer Verletzung der medialen Schlüsselbeinepiphyse zu unterscheiden.

Funktionelle Anatomie

Das Schlüsselbein ist von vorne gesehen ungefähr gerade, von oben gesehen jedoch S-förmig und krümmt sich nach dorsal und medial zur ventralen Seite. Sein Querschnitt ändert sich entlang der Längsachse, wobei das äußere Drittel abgeflacht ist, um Muskel- und Bänderzug zu ermöglichen; das mittlere Drittel wird röhrenförmig, mit einem verringerten Durchmesser und einer dickeren Kortikalis und dichterem Knochen als der Rest, um axialen Druck und Spannung aufzunehmen und die darunter liegenden Gefäßnerven zu schützen; Das innere Drittel ist rhombisch und durch starkes Bandgewebe mit dem Brustbein und der ersten Rippe verbunden (Abbildung 1). Anatomische Untersuchungen haben gezeigt, dass das Schlüsselbein hier aufgrund der morphologischen Variationen im mittleren und äußeren Drittel am schwächsten ist. Darüber hinaus befindet es sich lateral des Subclavia-Muskelstopps und verfügt nicht über den Schutz der Muskelbänder, was es zur anfälligsten Stelle für Frakturen macht, wie klinische Beobachtungen belegen.

Verletzungsmechanismus

Bei Schlüsselbeinfrakturen bei Erwachsenen ging man bisher davon aus, dass der häufigste Verletzungsmechanismus bei Schlüsselbeinfrakturen das Ergebnis eines Sturzes mit der Hand in überstreckter Position ist, doch Stanley et al. fanden heraus, dass dieser Verletzungsmechanismus nur 6,3 % der Frakturen des mittleren Schlüsselbeins und 5,9 % der Frakturen des distalen Schlüsselbeins ausmachte und dass bei allen Patienten der häufigste Verletzungsmechanismus durch direkte Kräfte auf das Schultergelenk verursacht wurde.

Bei Stürzen mit überstreckter Handfläche wird der Bruch häufig durch die Einwirkung einer äußeren Kraft infolge des Sturzes verursacht. Eine andere Art von Fraktur aufgrund indirekter Gewalt entsteht, wenn eine äußere Kraft auf die Schulter einwirkt und das Schlüsselbein auf die erste Rippe prallt, was zur Bildung einer Spiralfraktur im mittleren Drittel des Schlüsselbeins führt. Darüber hinaus bildet der Sicherheitsgurt bei den in den letzten Jahren häufig auftretenden Verkehrsunfällen aufgrund des starken Aufpralls beim Autounfall einen Kraftschwerpunkt in der Schulter, was häufig zu einem Quer- oder Schrägbruch in der Mitte des Schlüsselbeins führt, den man als Gurtbruch bezeichnet. Wahrscheinlich weil die Heftigkeit des Traumas normalerweise größer ist, ist diese Art von Fraktur anfälliger für eine Pseudarthrose als die übliche Schlüsselbeinfraktur.

Behandlung

Fraktur des mittleren Schlüsselbeins:

Schienenfixierung: Die Schienenfixierung von Schlüsselbeinfrakturen ist nach wie vor der „Goldstandard“. Zu den Platten gehören die 3,5-mm-LC-DCP, 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten, LCP-Verriegelungsplatten und einige spezielle Plattenformen. Zu den Vorteilen von Schienen gehören: Kompression von Querfrakturen; Fixierung von Schräg- oder Butterfly-Frakturen mit Zugschrauben in Kombination mit neutralisierenden Schienen; effektive Rotationskontrolle; sichere Fixierung der Fraktur für die täglichen Aktivitäten des Patienten; und die Tatsache, dass Schienen in der Regel nicht entfernt werden müssen (wenn sie erst 12 bis 18 Monate nach der Operation entfernt werden müssen).

Distale Schlüsselbeinfraktur:

Die Klavikula-Hakenschiene ist eine indirekte Fixierungsmethode, zu deren Vorteilen die einfache Platzierung der internen Fixierung, eine genauere Aufrechterhaltung der Neupositionierung, keine Störung des Akromioklavikulargelenks und eine relative Stabilität der internen Fixierung gehören, ohne dass sie wie beim herkömmlichen Kyphotikstift in das umliegende Gewebe rutscht.

Proximale Schlüsselbeinfraktur:

Aus der Fachliteratur geht hervor, dass für diese Art von Fraktur eine nichtoperative Behandlung mit Hemmung der Halswirbelsäule und des Handgelenks bevorzugt wird. Eine inzisionelle interne Fixierung kann in Betracht gezogen werden, wenn eine Verletzung des Gefäßnervs vorliegt oder wenn die Fraktur nach hinten verschoben ist, was zu Atem- oder Schluckbeschwerden des Patienten führt, oder wenn keine derartigen Symptome vorliegen, die Bildgebung jedoch zeigt, dass die verschobene Fraktur eine lebenswichtige hintere Struktur beeinträchtigt und eine Neupositionierung wirkungslos ist. Wenn eine Fixierung nicht möglich ist, kann bei Bedarf die proximale Klavikula entfernt werden.

Komplikationen

• Keine Heilung: Frühere Literatur berichtete über eine Nichtheilungsrate von 0,9 % bis 4 % bei Schlüsselbeinfrakturen, und eine kürzlich durchgeführte Sammelfallumfrage ergab, dass die tatsächliche Nichtheilungsrate viel höher ist, als man erwarten könnte.

• Deformitätsheilung: Die traditionelle Ansicht ist, dass die Deformitätsheilung des Schlüsselbeins nur ein ästhetisches Problem darstellt und dass das Ergebnis besser ist, wenn nach der Operation keine Heilung eintritt, als die Deformität bestehen zu lassen. Neuere Beobachtungen haben jedoch gezeigt, dass eine Verkürzung des Schlüsselbeins um mehr als 15 cm im Spätstadium häufig zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führt. Darüber hinaus haben einige Wissenschaftler eine einfache „Schlüsselbeinformung“ zur Behandlung der Deformitätsheilung vorgeschlagen, diese Methode ist jedoch nicht ratsam. Das Entfernen nur des hervorstehenden Schorfs kann das Schlüsselbein dünner machen und das Frakturrisiko erheblich erhöhen. Da sich die Deformität des Schlüsselbeins in drei Dimensionen manifestiert, kann eine „Glättung“ des Schlüsselbeins in der horizontalen Ebene allein die Deformität nicht vollständig korrigieren. Ein zuverlässigerer Ansatz ähnelt daher der Behandlung einer Pseudarthrose: Entfernung des überschüssigen Knochenschorfs so weit wie möglich nach der Inzision, Stabilisierung der internen Fixierung und einstufiger Knochenaufbau. Selbstverständlich muss der Patient vor der Operation über das Risiko einer Pseudarthrose aufgeklärt werden.

• Verletzung des Gefäßnervs: Die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung des Gefäßnervs nach einer Schlüsselbeinfraktur ist in den frühen Stadien gering, und sekundäre Verletzungen treten in der Regel aufgrund der Verschiebung der Fraktur aufgrund des vergrößerten Gefäßnervenraums nach der Fraktur nicht auf, während in den späten Stadien das Wachstum von Knochenschorf Symptome einer Einklemmung hervorrufen kann. Sobald dies geschieht, ist häufig eine chirurgische Dekompression erforderlich.

• Traumatische Arthritis: Traumatische Arthritis nach einer Schlüsselbeinfraktur tritt tendenziell im Akromioklavikulargelenk nach einer Fraktur des äußeren Drittels der Schlüsselbeine auf, hauptsächlich aufgrund der Zerstörung dieses Gelenks durch Gewalt im Moment des Traumas und teilweise aufgrund der Fraktur der Gelenkoberfläche. Wenn der Verschluss wirkungslos bleibt, sollte der distale 1 cm der Klavikula reseziert werden und intraoperativ darauf geachtet werden, das rostral-klavikuläre Band zu schützen.

  
  

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