Fratura de clavícula

A incidência de fraturas da clavícula é de 30-60 por 100.000 pessoas, com uma proporção entre homens e mulheres de aproximadamente 2:1, sendo responsável por 5% a 10% de todas as fraturas e 44% das lesões na articulação do ombro. A clavícula é o primeiro osso a sofrer ossificação no corpo humano, e sua ossificação começa na quinta semana de vida embrionária, sendo o único osso tubular longo que ossifica por meio da osteogênese intramembranosa. O centro de ossificação primitivo está localizado no meio da clavícula e é responsável pelo crescimento da clavícula até os 5 anos de idade. Há uma placa epifisária crescente em cada uma das extremidades interna e externa da clavícula, mas muitas vezes apenas o centro de ossificação medial pode ser visualizado por radiografia. A placa epifisária medial é responsável por 80% do crescimento em comprimento da clavícula, e seu centro de ossificação geralmente não começa a aparecer antes dos 13 a 19 anos de idade, e não se funde com a clavícula até os 22 a 25 anos de idade. Portanto, no diagnóstico da luxação esternoclavicular em pacientes jovens, é importante diferenciá-la da lesão epifisária clavicular medial.

Anatomia Funcional

A clavícula é aproximadamente reta quando vista anteriormente, mas tem formato de S quando vista superiormente, curvando-se dorsal e medialmente ao lado ventral. Sua seção transversal muda ao longo do eixo longo, com o 1/3 externo achatado para acomodar a tração muscular e ligamentar; o 1/3 médio torna-se tubular, com diâmetro reduzido e córtex mais espesso e osso mais denso que o restante, para acomodar a pressão e a tensão axial e para proteger os nervos vasculares abaixo dele; o 1/3 interno é rômbico e está associado ao esterno e à primeira costela por forte tecido ligamentar (Figura 1). Estudos anatômicos mostraram que a clavícula é mais fraca aqui devido às variações morfológicas no 1/3 médio e externo. Além disso, está localizado lateralmente ao batente do músculo subclávio e carece da proteção dos ligamentos musculares, tornando-o o local mais vulnerável para fratura, conforme evidenciado por observações clínicas.

Mecanismo de lesão

Para fraturas de clavícula em adultos, pensava-se anteriormente que o mecanismo de lesão mais comum para fraturas de clavícula era o resultado de uma queda com a mão em posição hiperestendida, mas Stanley et al. descobriram que esse mecanismo de lesão foi responsável por apenas 6,3% das fraturas da região média da clavícula e 5,9% das fraturas da clavícula distal, e em todos os pacientes, o mecanismo de lesão mais comum veio de forças diretas que atuam na articulação do ombro. O mecanismo de lesão mais comum em todos os pacientes é a força direta na articulação do ombro, geralmente sem deslocamento significativo ou com apenas deslocamento leve.

No caso de quedas com a palma da mão em posição hiperestendida, a fratura muitas vezes é causada pelo impacto de uma força externa secundária à queda. Outro tipo de fratura por violência indireta é quando uma força externa atua sobre o ombro, causando impacto da clavícula com a primeira costela, resultando na formação de uma fratura espiral no 1/3 médio da clavícula. Além disso, com a frequente ocorrência de acidentes de trânsito nos últimos anos, devido ao forte impacto no acidente automobilístico, o cinto de segurança forma um fulcro de força no ombro, o que muitas vezes leva a uma fratura transversal ou oblíqua no meio da clavícula, que as pessoas chamam de fratura do cinto de segurança. Provavelmente porque a violência do trauma costuma ser maior, esse tipo de fratura é mais propenso à não consolidação do que a fratura usual da clavícula.

Tratamento

Fratura da clavícula média:

Fixação com tala: A fixação com tala nas fraturas da clavícula ainda é o “padrão ouro”. As placas incluem LC-DCP de 3,5 mm, placas de reconstrução de 3,5 mm, placas de travamento LCP e alguns formatos especiais de placas. As vantagens das talas incluem: compressão de fraturas transversais; fixação de fraturas oblíquas ou em borboleta com parafusos tensores combinados com talas neutralizantes; controle eficaz de rotação; fixação segura da fratura para as atividades diárias do paciente; e o fato de que as talas geralmente não precisam ser removidas (caso devam ser removidas até 12 a 18 meses de pós-operatório).

Fratura distal da clavícula:

A tala de gancho de clavícula é um método de fixação indireta, cujas vantagens incluem fácil colocação da fixação interna, manutenção mais precisa do reposicionamento, sem ruptura da articulação acromioclavicular e relativa estabilidade da fixação interna sem escorregar para os tecidos circundantes como acontece com o pino cifótico tradicional.

Fratura proximal da clavícula:

A literatura relata que o tratamento conservador é preferido para esse tipo de fratura, com frenagem cervical-punho. A fixação interna incisional pode ser considerada se houver lesão do nervo vascular, ou se a fratura for deslocada posteriormente, causando dificuldade para respirar ou engolir, ou se não houver tais sintomas, mas a imagem revelar que a fratura deslocada está colidindo com uma estrutura posterior vital e que o reposicionamento é ineficaz. Se a fixação não for possível, a clavícula proximal poderá ser removida, se necessário.

Complicações

• Sem cura: A literatura anterior relatou uma taxa de não cura de 0,9% a 4% para fraturas de clavícula, e uma recente pesquisa de casos em massa descobriu que a taxa real de não cura é muito maior do que se poderia esperar.

• Cura da deformidade: A visão tradicional é que a cura da deformidade da clavícula é apenas um problema estético e que se não houver cura após a cirurgia, o resultado é melhor do que permitir a existência da deformidade. No entanto, observações recentes mostraram que o encurtamento da clavícula em mais de 15 cm muitas vezes leva à dor e à limitação dos movimentos na fase tardia. Além disso, alguns estudiosos propuseram a simples 'modelagem da clavícula' no tratamento da cicatrização de deformidades, mas esse método não é aconselhável. A remoção apenas da crosta saliente pode tornar a clavícula mais fina e aumentar muito o risco de fratura, e como a deformidade da clavícula se manifesta em três dimensões, “suavizar” a clavícula no plano horizontal por si só não corrigirá completamente a deformidade. Portanto, uma abordagem mais confiável é semelhante ao tratamento da pseudoartrose: remoção do excesso de crosta óssea tanto quanto possível após a incisão, estabilização da fixação interna e enxerto ósseo em um estágio. Naturalmente, o paciente deve ser informado do risco de não união antes da cirurgia.

• Lesão do nervo vascular: A probabilidade de lesão do nervo vascular após uma fratura da clavícula é baixa nos estágios iniciais, e a lesão secundária geralmente não ocorre devido ao deslocamento da fratura devido ao aumento do espaço do nervo vascular após a fratura, enquanto nos estágios finais, o crescimento de crostas ósseas pode causar sintomas de aprisionamento. Quando isso ocorre, muitas vezes é necessária descompressão cirúrgica.

• Artrite traumática:A artrite traumática após fratura da clavícula tende a ocorrer na articulação acromioclavicular após fratura do 1/3 externo da clavícula, principalmente pela destruição dessa articulação pela violência no momento do trauma, e em parte pela fratura envolvendo a superfície articular. Se o fechamento for ineficaz, o 1 cm distal da clavícula deve ser ressecado e cuidados intraoperatórios devem ser tomados para proteger o ligamento rostro-clavicular.

  
  

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