鎖骨骨折

鎖骨骨折の発生率は10万人あたり30～60人で、男性と女性の比率は約2：1で、全骨折の5～10％、肩関節損傷の44％を占めます。鎖骨は人体で骨化が最も早く起こる骨であり、その骨化は胎生生後 5 週目に始まり、膜内骨形成によって骨化する唯一の長い管状骨です。原始骨化中心は鎖骨の中央に位置し、5 歳までの鎖骨の成長に関与します。鎖骨の内側と外側の端にはそれぞれ成長する骨端板がありますが、多くの場合、X 線では内側骨化中心のみが可視化されます。内側骨端板は鎖骨の長さの成長の 80% を担っており、その骨化中心は通常 13 ～ 19 歳になるまで現れ始めず、鎖骨と融合するのは 22 ～ 25 歳になるまでです。したがって、若年患者の胸鎖脱臼を診断する場合は、内側鎖骨骨端損傷と区別することが重要です。

機能解剖学

鎖骨は、前方から見るとほぼ真っ直ぐですが、上方から見るとS字型で、背側と内側から腹側に向かって湾曲しています。その断面は長軸に沿って変化し、筋肉や靭帯の引っ張りに対応するために外側 1/3 は平らになっています。中央の1/3は管状になり、軸方向の圧力と張力に適応し、その下の血管神経を保護するために、直径が小さくなり、残りの部分よりも皮質が厚く、骨が密になっています。内側の 1/3 は菱形で、強い靱帯組織によって胸骨および第 1 肋骨と結合しています (図 1)。解剖学的研究によると、鎖骨は中央と外側 1/3 の形態学的変化により、ここが最も弱いことが示されています。さらに、臨床観察によって証明されているように、鎖骨下筋停止部の外側に位置し、筋靱帯の保護が欠けているため、最も骨折しやすい部位となっています。

傷害のメカニズム

成人の鎖骨骨折の場合、最も一般的な鎖骨骨折の損傷機序は、手を過伸展した状態での転倒の結果であると以前は考えられていましたが、Stanley et al.は、この損傷メカニズムが鎖骨中間骨折の 6.3%、鎖骨遠位骨折の 5.9% のみを占めることを発見しました。また、すべての患者において、最も一般的な損傷メカニズムは、肩関節に作用する直接力によるものでした。すべての患者において最も一般的な損傷メカニズムは、肩関節に加わる直接力であり、通常は重大な変位がないか、軽度の変位のみです。

手のひらを過伸展させた状態で転倒した場合、転倒に伴う二次的な外力の衝撃により骨折が生じることが多い。間接的な暴力による骨折のもう 1 つのタイプは、肩に外力が作用し、鎖骨が第一肋骨と衝突し、鎖骨の中央 1/3 に螺旋骨折が形成される場合です。また、近年多発している交通事故に伴い、自動車事故時の強い衝撃により、シートベルトが肩に力の支点を形成し、鎖骨中央部の横骨折や斜骨折を引き起こすことが多く、これをシートベルト骨折と呼んでいます。おそらく外傷の激しさが通常より大きいため、このタイプの骨折は通常の鎖骨骨折よりも癒合不全になりやすいです。

処理

鎖骨中央部骨折：

副木固定: 鎖骨骨折の副木固定は依然として「ゴールドスタンダード」です。プレートには、3.5 mm LC-DCP、3.5 mm 再構成プレート、LCP ロッキング プレート、およびいくつかの特殊な形式のプレートが含まれます。スプリントの利点は次のとおりです。 横方向の骨折を圧縮します。中和副木と組み合わせたテンションスクリューによる斜骨折または蝶形骨折の固定。回転を効果的に制御。患者の日常生活のために骨折を確実に固定する。そして、副木は通常は取り外す必要がないという事実（もし取り外さなければならない場合でも術後 12 ～ 18 か月まで）。

鎖骨遠位端骨折：

鎖骨フックスプリントは間接的な固定方法であり、その利点には、内部固定の配置が容易であること、位置変更のより正確な維持、肩鎖関節の破壊がないこと、および従来の後弯ピンのように周囲の組織に滑り込むことなく内部固定が比較的安定していることが含まれます。

鎖骨近位骨折：

文献によると、このタイプの骨折には、頚部とリストのスリングによるブレーキによる非手術治療が好ましいと報告されています。血管神経損傷がある場合、または骨折が後方にずれて患者の呼吸や嚥下困難を引き起こしている場合、またはそのような症状はないが、ずれた骨折が重要な後方構造に衝突しており、再配置が効果がないことが画像検査で判明した場合には、切開内固定が考慮されることがあります。固定が不可能な場合は、必要に応じて鎖骨近位部を切除することがあります。

合併症

• 治癒しない：以前の文献では、鎖骨骨折の非治癒率は0.9%から4%であると報告されており、最近の一括症例調査では、実際の非治癒率は予想よりもはるかに高いことが判明しました。

• 変形の治癒: 従来の見解では、鎖骨の変形の治癒は審美的な問題にすぎず、手術後に治癒しない場合でも、変形を放置するよりも結果は良いと考えられています。しかし、最近の観察では、鎖骨が15cmを超えて短縮すると、後期には痛みや動きの制限が生じることが多いことがわかっています。さらに、一部の学者は変形治癒の治療において単純な「鎖骨の整形」を提案していますが、この方法はお勧めできません。はみ出したかさぶただけを除去すると鎖骨が薄くなり、骨折の危険性が大幅に高まります。また、鎖骨の変形は三次元的に現れるため、水平面内で鎖骨を「滑らかにする」だけでは変形を完全に矯正することはできません。したがって、より確実なアプローチは癒合不全の治療と同様、切開後に余分な骨のかさぶたを可能な限り除去し、内固定を安定させ、一段階で骨移植することです。もちろん、手術前に癒合不全のリスクについて患者に説明する必要があります。

• 血管神経損傷：鎖骨骨折の初期段階では血管神経損傷の可能性は低く、骨折後の血管神経空間が増加するため骨折の変位による二次損傷は通常起こりませんが、後期では骨のかさぶたの成長により閉じ込め症状が発生することがあります。これが発生すると、多くの場合、外科的な減圧が必要になります。

• 外傷性関節炎：鎖骨骨折後の外傷性関節炎は、鎖骨の外側 1/3 が骨折した後の肩鎖関節で発生する傾向があります。これは主に外傷時の暴力によるこの関節の破壊が原因であり、部分的には関節面に関わる骨折が原因です。閉鎖が効果がない場合は、鎖骨の遠位 1 cm を切除し、吻側鎖骨靱帯を保護するために術中に注意を払う必要があります。

  
  

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