Frattura della clavicola

L’incidenza delle fratture della clavicola è di 30-60 ogni 100.000 persone, con un rapporto maschi/femmine di circa 2:1, che rappresenta dal 5% al ​​10% di tutte le fratture e il 44% delle lesioni dell’articolazione della spalla. La clavicola è il primo osso a subire ossificazione nel corpo umano, e la sua ossificazione inizia nella quinta settimana di vita embrionale, ed è l'unico osso tubolare lungo che si ossifica mediante osteogenesi intramembranosa. Il centro di ossificazione primitivo si trova al centro della clavicola ed è responsabile della crescita della clavicola fino a 5 anni di età. C'è una placca epifisaria in crescita su ciascuna delle estremità interna ed esterna della clavicola, ma spesso solo il centro di ossificazione mediale può essere visualizzato mediante raggi X. La placca epifisaria mediale è responsabile dell'80% della crescita in lunghezza della clavicola e il suo centro di ossificazione di solito non inizia ad apparire fino ai 13-19 anni di età e non si fonde con la clavicola fino ai 22-25 anni di età. Pertanto, quando si diagnostica la lussazione sternoclavicolare nei pazienti giovani, è importante differenziarla dalla lesione epifisaria clavicolare mediale.

Anatomia funzionale

La clavicola è approssimativamente diritta se vista anteriormente, ma è a forma di S se vista superiormente, curvandosi dorsalmente e medialmente verso il lato ventrale. La sua sezione trasversale cambia lungo l'asse lungo, con 1/3 esterno appiattito per accogliere la trazione di muscoli e legamenti; il 1/3 medio diventa tubolare, con un diametro ridotto e una corteccia più spessa e un osso più denso rispetto al resto, per accogliere la pressione e la tensione assiale e per proteggere i nervi vascolari sottostanti; il 1/3 interno è rombico ed è associato allo sterno e alla prima costola da un forte tessuto legamentoso (Figura 1). Studi anatomici hanno dimostrato che qui la clavicola è più debole a causa delle variazioni morfologiche nel 1/3 medio ed esterno. Inoltre, si trova lateralmente allo stop del muscolo succlavio e manca della protezione dei legamenti muscolari, rendendolo il sito più vulnerabile alla frattura, come evidenziato dalle osservazioni cliniche.

Meccanismo di lesione

Per le fratture della clavicola negli adulti, in precedenza si pensava che il meccanismo di lesione più comune fosse il risultato di una caduta con la mano in posizione iperestesa, ma Stanley et al. hanno scoperto che questo meccanismo di lesione rappresentava solo il 6,3% delle fratture della clavicola media e il 5,9% delle fratture della clavicola distale e, in tutti i pazienti, il meccanismo di lesione più comune proveniva da forze dirette che agiscono sull'articolazione della spalla. Il meccanismo di lesione più comune in tutti i pazienti è la forza diretta sull'articolazione della spalla, solitamente senza spostamento significativo o con solo uno spostamento lieve.

Nel caso di cadute con palmo in posizione iperestesa, la frattura è spesso causata dall'impatto di una forza esterna secondaria alla caduta. Un altro tipo di frattura dovuta a violenza indiretta si ha quando una forza esterna agisce sulla spalla, provocando l'impatto della clavicola con la prima costola, provocando la formazione di una frattura a spirale nel 1/3 medio della clavicola. Inoltre, con il frequente verificarsi di incidenti stradali negli ultimi anni, a causa del forte impatto nell'incidente automobilistico, la cintura di sicurezza forma un fulcro di forza nella spalla, che spesso porta ad una frattura trasversale o obliqua al centro della clavicola, che la gente chiama frattura della cintura di sicurezza. Probabilmente perché la violenza del trauma è solitamente maggiore, questo tipo di frattura è più incline alla pseudoartrosi rispetto alla normale frattura della clavicola.

Trattamento

Frattura della clavicola media:

Fissazione con stecche:La fissazione con stecche delle fratture della clavicola è ancora il 'gold standard'. Le placche includono LC-DCP da 3,5 mm, placche di ricostruzione da 3,5 mm, placche di bloccaggio LCP e alcune forme speciali di placche. I vantaggi delle stecche includono: compressione delle fratture trasversali; fissazione di fratture oblique o a farfalla con viti di tensione combinate con stecche neutralizzanti; controllo efficace della rotazione; fissazione sicura della frattura per le attività quotidiane del paziente; e il fatto che di solito non è necessario rimuovere le stecche (se devono essere rimosse fino a 12-18 mesi dopo l'intervento).

Frattura della clavicola distale:

La stecca a gancio per clavicola è un metodo di fissazione indiretta, i cui vantaggi includono un facile posizionamento della fissazione interna, un mantenimento più accurato del riposizionamento, nessuna interruzione dell'articolazione acromionclavicolare e relativa stabilità della fissazione interna senza scivolare nei tessuti circostanti come con il tradizionale perno cifotico.

Frattura prossimale della clavicola:

La letteratura riporta che per questo tipo di frattura è preferibile il trattamento incruento, con frenatura con sling cervicale-polso. La fissazione interna incisionale può essere presa in considerazione se è presente una lesione del nervo vascolare, o se la frattura è spostata posteriormente causando al paziente difficoltà a respirare o deglutire, o se non sono presenti tali sintomi ma l'imaging rivela che la frattura scomposta sta interferendo con una struttura posteriore vitale e che il riposizionamento è inefficace. Se la fissazione non è possibile, la clavicola prossimale può essere rimossa, se necessario.

Complicazioni

• Nessuna guarigione: la letteratura precedente riportava un tasso di non guarigione compreso tra lo 0,9% e il 4% per le fratture della clavicola e un recente sondaggio su casi complessivi ha rilevato che il tasso effettivo di non guarigione è molto più alto di quanto ci si potrebbe aspettare.

• Guarigione della deformità: la visione tradizionale è che la guarigione della deformità della clavicola è solo un problema estetico e che se non si verifica guarigione dopo l'intervento chirurgico, il risultato è migliore che permettere alla deformità di esistere. Tuttavia, recenti osservazioni hanno dimostrato che un accorciamento della clavicola superiore a 15 cm porta spesso a dolore e limitazione dei movimenti nella fase tardiva. Inoltre, alcuni studiosi hanno proposto il semplice 'modellamento della clavicola' nel trattamento della guarigione delle deformità, ma questo metodo non è consigliabile. Rimuovere solo la crosta sporgente può rendere la clavicola più sottile e aumentare notevolmente il rischio di frattura, e poiché la deformità della clavicola si manifesta in tre dimensioni, 'levigare' la clavicola sul piano orizzontale da solo non correggerà completamente la deformità. Pertanto, un approccio più affidabile è simile al trattamento della pseudoartrosi: rimozione quanto più possibile della crosta ossea in eccesso dopo l’incisione, stabilizzazione della fissazione interna e innesto osseo in una sola fase. Naturalmente il paziente deve essere informato del rischio di pseudoartrosi prima dell’intervento.

• Lesione del nervo vascolare: la probabilità di lesione del nervo vascolare dopo una frattura della clavicola è bassa nelle fasi iniziali e la lesione secondaria di solito non si verifica a causa dello spostamento della frattura a causa dell'aumento dello spazio nervoso vascolare dopo la frattura, mentre nelle fasi avanzate, la crescita di croste ossee può causare sintomi di intrappolamento. Una volta che ciò si verifica, è spesso necessaria la decompressione chirurgica.

• Artrite traumatica: l'artrite traumatica dopo la frattura della clavicola tende a verificarsi nell'articolazione acromioclavicolare dopo la frattura del 1/3 esterno della clavicola, principalmente a causa della distruzione violenta di questa articolazione al momento del trauma e in parte a causa della frattura che coinvolge la superficie articolare. Se la chiusura è inefficace, è necessario resecare 1 cm distale della clavicola e prestare attenzione intraoperatoria per proteggere il legamento rostro-clavicolare.

  
  

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