大腿骨頸部骨折に対する中空スクリュー固定治療の長所と短所に関する包括的な知識

大腿骨頸部骨折は、臨床現場で最もよく遭遇する整形外科傷害の 1 つであり、大腿骨頸部骨折の 50% 以上を高齢患者が占めています。統計によると、大腿骨頸部骨折の発生率は近年徐々に増加しており、男性よりも女性の発生率が高くなっています。高齢者のめまい、認知症、悪性腫瘍、心肺疾患、および若者の高エネルギー損傷は、大腿骨頸部骨折の高危険因子です。

近年では、中空スクリュー、パワーヒップスクリュー（DHS）、スライディングヒップスクリュー（HSH）、大腿骨近位部切開プレート、再建釘、ガンマ釘など多くの内固定材が登場しています。これらの内部固定材の中で、中空ネジが最もよく使用されます。研究によると、大多数の外科医が非転位骨折の治療には中空スクリューを好み、かなりの割合の外科医が転位大腿骨頸部骨折に対して中空スクリューの使用を選択しています。 3 つの平行な部分ネジ付き中空ネジ固定は、内部固定のより一般的な形式です。

大腿骨頸部骨折の解剖学的特徴

現在では、大腿骨頭の血管構造が骨折治癒と大腿骨頭壊死に影響を与える最も重要な要素であることが一般的に受け入れられています。大腿骨頭の血液供給構造への損傷は、大腿骨頭の虚血性壊死の主な病理学的要因です。大腿骨頸部の血管解剖学的構造の体系的な研究により、骨端血管網と下部支持ゾーンの動脈系が、大腿骨頸部骨折後の大腿骨頭への血液供給を維持するための重要な構造である可能性があり、そのため、術中のドリリングと移植を大腿骨頭の中央領域にできるだけ近づけることで、骨内血管系への医学的損傷の可能性を効果的に低減できることがわかりました。

図 1 大腿骨頭への血液供給、前外側 (a) および後側 (b) の図。大腿骨頭への血液供給にはばらつきがありますが、外側脊髄大腿動脈と内側脊髄大腿動脈は患者の 60% で深大腿動脈から始まります。

(1) 大腿骨頭への血液供給のほとんどは外側ローター大腿動脈から供給されます。

(2) ストラップ動脈を支える3～4本の枝を出します。これらの枝は、大腿骨の滑膜頸部の後屈部分に沿って、大腿骨頭の軟骨端まで後方および上方に移動します。円靭帯内の血管。

(3) 潜骨孔動脈に由来する。内側ローター大腿動脈の上行枝。

(4) 大腿骨の大転子に血液を供給し、外側回転大腿動脈と動脈輪を形成します。

大腿骨頸部骨折用中空ネジ

臨床的には、6.5 mm、7.0 mm、または 7.3 mm の 3 本の中空海綿骨ネジを、若い患者や骨の質が良好な中年以上の患者の固定に使用できます。スライド骨折圧縮を可能にするために、3 本の中空釘を平行に保つためにガイドを適用する必要があります。大腿骨頸部内では、端間圧縮を得る唯一の方法であるため、ねじが骨折線を越えずに大腿骨頭にねじ込まれるように注意しながら、ねじを端に沿ってねじ込む必要があります。ネジを締めて、術中に繰り返し確認する必要があります。牽引ベッドを使用する場合は、牽引力を緩める必要があります。中空ネジは経皮的に配置することもできます。ネジが股関節を貫通していないことを確認するために、正面、側方、および 45 ° 斜めの透視検査を実行する必要があります。

1、具体的な外科手術手技。

臨床現場でよく使用される「逆三角形」の爪の配置を例に挙げます。

ａ．まず、透視下で X 線を 2 面の透視面で使用し、下側と中側のガイドピンの配置を決定します。

b.近位側に2〜3cm伸びる皮膚切開を行います。

c.筋膜層は切開に沿って分離され、コブセパレーターを使用して外側大腿筋に沿って縦線維が分離されます。

d.両方の面が完璧になる位置にガイドニードルを置きます。

e.前傾角度を決定するために、アシスタントを使用して 1 つのガイド ピンを大腿骨頸部の前面に沿って配置しました。

f.最初のガイド ピンの固定後、平行ガイドを使用して後上ガイド ピンと前上ガイド ピンを特定し、大腿骨頸部内で後部と前部の皮質支持を取得します。

g.これは、大腿骨脊椎を介して遠位大腿骨頸部皮質に沿って小転子の上にガイド ピンを挿入することによって行われます。次の 2 本のガイド ピンを、前皮質と後皮質から 5 mm 離れたできるだけ上に、平行に近位に挿入します。次に、ガイドピンの挿入深さが軟骨の下 5 mm に達するように調整されます。最後に、穴をリーマ加工して測定し、加圧された中空ネジをねじ込みます。

h.針が小転子の下に入らないように注意し、大腿骨脊椎に沿って近位方向に移動させます。

私。ネジ付きガイド ピンがジョイントの下に配置されていることを確認します。

j.ガイドピンが関節面を貫通しないようにしてください。

k.ガイドピンの長さを測定し、5 mm 除去して、適切なネジの長さを決定します。

l.通常はセルフタッピング、セルフドリリングネジが使用されますが、骨が厚い忠実な患者では外側皮質の事前穴あけが必要な場合があります。

メートル。スペースが許せば、スペーサーを使用することもできます。

n.手の後面に重度の粉砕骨折がある支持者には、4 番目のネジ (ダイヤモンド配置) が必要になる場合があります。

大腿骨頸部骨折用の中空ネジは現在非常に一般的ですが、外科的に配置される中空ネジの数と構成に関しては依然として意見の相違があり、通常は術者の好みによって異なります。患者の骨密度、ネジの強度、治療の成功などの要因も影響します。

1、中空ネジの本数。

• 大腿骨頸部骨折は通常、2～4 本の中空ネジで固定されます。

• ほとんどの場合、3 本のネジが使用されます。これは、ネジが強い前方応力に耐え、安定性を高め、骨折端の変位を軽減できるためです。

• パウウェル角が 50°を超える大腿骨頸部骨折の場合は、2 本のスクリューがより合理的です。

• 大腿骨後部頸部の重度の粉砕骨折を患う患者には、4 本の中空スクリューが推奨されています。

• しかし、依然として 3 本の中空ネジを使用して固定するのが一般的です。

2、中空ネジの構成。

• 大腿骨頸部骨折の内固定に3本の中空ネジを使用する場合、「スライド圧縮」の理論に従う必要があり、植え込まれた3本のネジは、直角図では互いに平行で、側面図では三角形の形状になるようにする必要があると一般に考えられています。

• このようにして、3 本の平行な中空ネジが良好な機械的サポートを提供し、滑りトラックを形成できるため、股関節の筋肉の収縮下で骨折ブロックが大腿骨頸部の軸に沿って滑り、骨折端に圧力が生じ、骨折の治癒が促進されます。

• ただし、3 本の中空ネジを直角三角形に配置するか逆三角形に配置するかについては議論の余地があります。

  
  

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大腿骨頸部骨折に対する中空スクリュー固定技術の進歩

ユエンヨンヴィワットら。内固定による大腿骨頸部骨折の治療において、中空ネジを配置するための新しい調節可能な平行ドリリングガイドを設計し、この新しいガイドが従来の方法と比較して手術時間と術中の透視回数を削減し、満足のいく手術結果を達成できることを発見しました。

フィリポフら。 BDSF は、3 本の中空ネジの入口点が近位大腿骨ステムの厚い皮質領域に位置し、3 本のネジが大腿骨頭の周囲に均等にオフセットされて、2 つの平面を形成する複平面二重支持ネジ固定 (BDSF) を設計しました。このアプローチにより、二重の皮質サポートが可能になり、動作中に適切な固定強度が得られます。



死体標本を使用した生体力学的実験では、BDSF 固定法が従来の逆三角形固定法よりも優れた固定を提供することが示されました。死体標本を用いた生体力学的実験の結果、リン酸カルシウムセメントで強化された中空ネジ固定は、大腿骨頸部骨折の中空ネジ固定の安定性を大幅に改善し、大腿骨頸部の圧縮抵抗を強化し、ねじり剛性を改善することが示され、これは臨床的価値が非常に高い。



大腿骨頸部骨折に対する中空釘固定後の大腿骨頭壊死の可能性が高いため、大腿骨頭壊死などの合併症を軽減するために中空釘内固定を補助する他の方法が継続的に使用されてきました。大腿骨頸部骨折後の大腿骨頭壊死の根本原因は大腿骨頭への血流の喪失であるため、治療の焦点は血流を改善する方法にあります。血液を供給された骨膜移植片を大腿骨頭の壊死領域に導入し、残存空洞を発芽層で外側に充填すると、移植された骨膜の骨芽細胞への分化と、骨形成効果と血管再生効果の両方を有する血管新芽の再生が促進されます。

まとめ

大腿骨頸部骨折に対する中空ネジ固定は非常に効果的な固定方法であり、手術が簡単で手術時間が短く、外傷が少なく、確実に固定でき、術後の回復が早いという利点があります。しかし、大腿骨頸部骨折の解剖学的特徴により、大腿骨頭骨折の虚血性壊死や骨折部の癒合不全といった合併症は、大腿骨頸部骨折に対する内固定では依然として完全に回避することはできません。したがって、この固定法の使用については事前に適応を明確にする必要があり、大腿骨頸部骨折の転位が重度で全身状態が悪く早期の活動が必要な高齢患者では、大腿骨頸部骨折内固定術の使用は極力避けるべきである。長期的な術後合併症を軽減し、大腿骨頸部骨折の治療成績を改善するには、骨折の種類、骨密度、患者の機能状態など、患者の予後に影響を与える危険因子も考慮する必要があります。

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