Die Schenkelhalsfraktur ist eine der am häufigsten auftretenden orthopädischen Verletzungen in der klinischen Praxis, wobei die Mehrheit der älteren Patienten für mehr als 50 % der Hüftfrakturen verantwortlich ist. Laut Statistik hat die Inzidenz von Schenkelhalsfrakturen in den letzten Jahren sukzessive zugenommen, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Schwindel, Demenz, bösartige Erkrankungen und Herz-Lungen-Erkrankungen bei älteren Menschen sowie hochenergetische Verletzungen bei jungen Menschen sind Hochrisikofaktoren für Schenkelhalsfrakturen.
In den letzten Jahren sind viele interne Fixierungsmaterialien wie Hohlschrauben, Power-Hip-Schrauben (DHS), Gleit-Hüftschrauben (HSH), proximale Femurdissektionsplatten, Rekonstruktionsnägel und Gamma-Nägel auf den Markt gekommen. Unter diesen internen Fixationsmaterialien werden Hohlschrauben am häufigsten verwendet. Studien haben gezeigt, dass die überwiegende Mehrheit der Chirurgen Hohlschrauben zur Behandlung nicht verschobener Frakturen bevorzugt, und ein erheblicher Anteil der Chirurgen entscheidet sich für die Verwendung von Hohlschrauben bei verschobenen Schenkelhalsfrakturen. Die 3-parallele Hohlschraubenfixierung mit Teilgewinde ist die am weitesten verbreitete Form der internen Fixierung.
Anatomische Merkmale von Schenkelhalsfrakturen
Es ist mittlerweile allgemein anerkannt, dass die Gefäßstruktur des Femurkopfes der wichtigste Faktor ist, der die Frakturheilung und Femurkopfnekrose beeinflusst. Schäden an den Blutversorgungsstrukturen des Femurkopfes sind der wichtigste pathologische Faktor der ischämischen Nekrose des Femurkopfes. Eine systematische Untersuchung der Gefäßanatomie des Femurhalses ergab, dass das epiphysäre Gefäßnetz und das Arteriensystem der unteren Stützzone wichtige Strukturen für die Aufrechterhaltung der Blutversorgung des Femurkopfes nach einer Schenkelhalsfraktur sein können, sodass intraoperative Bohrungen und Implantationen möglichst nahe am zentralen Bereich des Femurkopfes die Möglichkeit einer medizinisch bedingten Verletzung des intraossären Gefäßsystems wirksam reduzieren können.
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Abbildung 1 Blutversorgung des Femurkopfes, anterolaterale (a) und hintere (b) Ansicht. Es gibt Unterschiede in der Blutversorgung des Femurkopfes, aber bei 60 % der Patienten entspringen die lateralen und medialen Spinofemoralarterien der tiefen Oberschenkelarterie.
(1) Der größte Teil der Blutversorgung des Femurkopfes erfolgt über die laterale Rotor-Femoralarterie.
(2) Es gibt 3 oder 4 Zweige ab, die die Bandarterie stützen. Diese Äste verlaufen nach hinten und nach oben entlang des retroflektierten Teils des Synovialhalses des Femurs bis zum knorpeligen Rand des Femurkopfes. Die Gefäße innerhalb des Rundbandes.
(3) Abgeleitet von der Arterie Foramen occulta. Aufsteigender Ast der Arteria femoralis medialis Rotor.
(4) Versorgt den Trochanter major des Femurs und bildet mit der lateralen Rotor-Femoralarterie einen Arterienring.
Hohlschrauben für Schenkelhalsfrakturen
Klinisch können drei hohle Spongiosaschrauben von 6,5 mm oder 7,0 mm oder 7,3 mm zur Fixierung bei jüngeren Patienten oder bei Patienten mittleren Alters oder älteren Patienten mit guter Knochenqualität verwendet werden. Es sollte eine Führung angebracht werden, um die drei Hohlnägel parallel zu halten und eine gleitende Frakturkompression zu ermöglichen. Innerhalb des Femurhalses sollten die Schrauben entlang der Ränder eingeschraubt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Schrauben in den Femurkopf eingeschraubt werden und nicht quer zur Frakturlinie, da nur so eine Kompression zwischen den Enden erreicht werden kann. Die Schrauben sollten intraoperativ festgezogen und wiederholt bestätigt werden. Bei Verwendung eines Traktionsbettes muss die Traktion gelockert werden. Hohlschrauben können auch perkutan platziert werden. Es muss eine frontale, laterale und 45°-Schrägdurchleuchtung durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die Schrauben nicht in das Hüftgelenk eindringen.
1、Spezifische chirurgische Operationstechniken.
Nehmen Sie als Beispiel die Nagelplatzierung „umgekehrtes Dreieck“, die in der klinischen Praxis häufig verwendet wird.
A. Unter Durchleuchtung verwenden Sie zunächst Röntgenstrahlen in zwei Durchleuchtungsebenen, um die Anordnung der unteren und mittleren Führungsstifte zu bestimmen.
B. Es wird ein Hautschnitt vorgenommen, der 2-3 cm nach proximal reicht.
C. Die Faszienschicht wird entlang der Inzision getrennt und ein Cobb-Separator wird verwendet, um die Längsfasern entlang des lateralen Oberschenkelmuskels zu trennen.
D. Platzieren Sie die Führungsnadel in einer Position, in der beide Ebenen perfekt sind.
e. Ein Führungsstift wurde mit einem Assistenten entlang der vorderen Seite des Schenkelhalses platziert, um den vorderen Neigungswinkel zu bestimmen.
F. Nach der Fixierung des ersten Führungsstifts werden die posterosuperioren und anterosuperioren Führungsstifte mithilfe paralleler Führungen identifiziert, um eine hintere und vordere kortikale Unterstützung im Femurhals zu erreichen.
G. Dies geschieht durch das Einführen eines Führungsstifts oberhalb des Trochanter minus entlang der distalen Femurhalskortikalis über die Femurwirbelsäule; Die nächsten beiden Führungsstifte werden proximal und parallel so weit oben wie möglich und 5 mm von der vorderen und hinteren Kortikalis entfernt eingeführt. Die Eindringtiefe des Führungsstifts wird dann so eingestellt, dass sie 5 mm unter den Knorpel reicht. Abschließend wird das Loch aufgebohrt, vermessen und eine unter Druck stehende Hohlschraube eingedreht.
H. Achten Sie darauf, die Nadel nicht unterhalb des Trochanter minus einzustechen und proximal entlang der Femurwirbelsäule zu wandern.
ich. Stellen Sie sicher, dass der Gewindeführungsstift unter dem Gelenk positioniert ist.
J. Achten Sie darauf, dass der Führungsstift nicht in die Gelenkfläche eindringt.
k. Bestimmen Sie die geeignete Schraubenlänge, indem Sie die Länge des Führungsstifts messen und dann 5 mm entfernen.
l. Normalerweise werden selbstschneidende, selbstbohrende Schrauben verwendet, aber manchmal ist bei treuen Patienten mit dickem Knochen ein Vorbohren der lateralen Kortikalis erforderlich.
M. Wenn es der Platz zulässt, kann ein Abstandshalter verwendet werden.
N. Bei Patienten mit schweren Trümmerfrakturen im hinteren Teil der Hand kann eine vierte Schraube (Diamantanordnung) erforderlich sein.
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Obwohl Hohlschrauben bei Schenkelhalsfrakturen mittlerweile weit verbreitet sind, gibt es immer noch Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Anzahl und Konfiguration der chirurgisch platzierten Hohlschrauben, die in der Regel von den Vorlieben des Operateurs abhängen. Auch Faktoren wie die Knochendichte des Patienten, die Schraubenstärke und der Behandlungserfolg haben einen Einfluss.
1、Anzahl der Hohlschrauben.
Schenkelhalsfrakturen werden in der Regel mit 2-4 Hohlschrauben fixiert.
In den meisten Fällen werden 3 Schrauben verwendet, da diese starken vorderen Belastungen standhalten, die Stabilität erhöhen und die Verschiebung des Frakturendes verringern.
Bei Schenkelhalsfrakturen mit einem Pauwells-Winkel >50° sind 2 Schrauben sinnvoller.
Bei Patienten mit schweren Trümmerfrakturen des hinteren Schenkelhalses werden 4 Hohlschrauben empfohlen.
Die vorherrschende Praxis ist jedoch immer noch die Verwendung von 3 Hohlschrauben zur Fixierung.
2、Konfiguration der Hohlschraube.
Wenn 3 Hohlschrauben zur internen Fixierung einer Schenkelhalsfraktur verwendet werden, wird allgemein davon ausgegangen, dass die Theorie der „Gleitkompression“ befolgt werden sollte, sodass die 3 implantierten Schrauben in der orthogonalen Ansicht parallel zueinander sind und in der Seitenansicht eine dreieckige Konfiguration aufweisen.
Auf diese Weise können die drei parallelen Hohlschrauben eine gute mechanische Unterstützung bieten und eine Gleitbahn bilden, so dass der Frakturblock unter der Kontraktion der Hüftmuskulatur entlang der Schenkelhalsachse gleiten kann, wodurch ein Druck am Frakturende entsteht und die Frakturheilung gefördert wird.
Es ist jedoch umstritten, ob die drei Hohlschrauben in einer orthodreieckigen oder umgekehrt dreieckigen Konfiguration angeordnet sind.
Fortschritte in der Hohlschrauben-Fixationstechnik bei Schenkelhalsfrakturen
Yuenyongviwat et al. entwarf eine neue einstellbare parallele Bohrführung für die Platzierung von Hohlschrauben bei der Behandlung von Schenkelhalsfrakturen durch interne Fixierung und stellte fest, dass diese neue Führung die Operationszeit und die Anzahl der intraoperativen Durchleuchtungsansichten im Vergleich zur herkömmlichen Methode reduzieren und so zufriedenstellende chirurgische Ergebnisse erzielen konnte.
Filipov et al. entwarf eine biplane doppelt unterstützte Schraubenfixierung (BDSF), bei der sich der Eintrittspunkt von drei Hohlschrauben im dicken kortikalen Bereich des proximalen Femurschafts befindet und die drei Schrauben gleichmäßig zur Peripherie des Femurkopfes versetzt sind und so zwei Ebenen bilden. Dieser Ansatz ermöglicht eine doppelte kortikale Unterstützung und sorgt so für eine ausreichende Fixierungsstärke während der Bewegung.
Biomechanische Experimente mit Leichenproben zeigten, dass die BDSF-Fixierungsmethode eine bessere Fixierung bietet als die herkömmliche Fixierungsmethode mit umgekehrtem Dreieck. Die Ergebnisse biomechanischer Experimente mit Leichenproben zeigten, dass die mit Kalziumphosphatzement verstärkte Hohlschraubenfixierung die Stabilität der Hohlschraubenfixierung von Schenkelhalsfrakturen deutlich verbesserte, die Kompressionsfestigkeit des Schenkelhalses erhöhte und die Torsionssteifigkeit verbesserte, was von großem klinischen Wert ist.
Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Femurkopfnekrose nach der Hohlnagelfixierung bei Schenkelhalsfrakturen wurden kontinuierlich andere Methoden zur Unterstützung der Hohlnagel-Innenfixierung eingesetzt, um Komplikationen wie Femurkopfnekrose zu reduzieren. Die Hauptursache einer Hüftkopfnekrose nach einer Schenkelhalsfraktur ist der Verlust der Durchblutung des Hüftkopfes. Daher liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf der Verbesserung der Durchblutung. Das Einbringen eines mit Blut versorgten Periosttransplantats in den nekrotischen Bereich des Femurkopfes und das Auffüllen des verbleibenden Hohlraums nach außen durch die Keimschicht erleichtert die Differenzierung des transplantierten Periosts in Osteoblasten sowie die Regeneration von Gefäßsprossen, was sowohl osteogene als auch revaskularisierende Wirkungen hat.
Zusammenfassung
Die Hohlschraubenfixierung bei Schenkelhalsfrakturen ist eine sehr effektive Fixierungsmethode, die die Vorteile einer einfachen Operation, einer kurzen Operationszeit, eines geringen Traumas, einer zuverlässigen Fixierung und einer schnellen postoperativen Genesung bietet. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten von Schenkelhalsfrakturen können die Komplikationen einer ischämischen Nekrose des Hüftkopfes und einer Pseudarthrose der Fraktur jedoch durch die interne Fixation bei Schenkelhalsfrakturen immer noch nicht vollständig vermieden werden. Daher müssen die Indikationen für den Einsatz dieser Fixierungsmethode vor der Anwendung geklärt werden, und ältere Patienten mit stark verschobenen Schenkelhalsfrakturen und schlechtem Allgemeinzustand, die eine frühzeitige Aktivität erfordern, sollten die interne Fixierung bei Schenkelhalsfrakturen so weit wie möglich vermeiden. Auch die Risikofaktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen, wie die Art der Fraktur, die Knochendichte und der Funktionsstatus des Patienten, sollten berücksichtigt werden, um die langfristigen postoperativen Komplikationen zu reduzieren und so das Behandlungsergebnis von Schenkelhalsfrakturen zu verbessern.
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